1.感染Hp有哪些癥狀呢？

其實，多數(shù)Hp感染者無癥狀，部分患者可出現(xiàn)口臭、消化不良等癥狀，口臭主要表現(xiàn)為呼吸時帶有明顯的氣味，刷牙漱口均難以消除，使用清潔劑也難以掩蓋。這種口臭的主要物質(zhì)是揮發(fā)性的硫化物，Hp感染患者的胃腸道內(nèi)容易蓄積大量氣體，隨胃部蠕動上行，進入到口腔中導(dǎo)致較為明顯的口臭。消化不良癥狀主要表現(xiàn)為飯后上腹飽脹感、反酸、噯氣，Hp相關(guān)的消化不良癥狀在根除Hp后可明顯緩解；少數(shù)患者還可能出現(xiàn)消瘦、腹痛、消化道出血、黑便等。

2.如何判斷Hp感染與否？

Hp的檢查方法有呼氣試驗、糞便抗原檢測、快速尿素酶試驗、血清抗體檢測4種。

（1）呼氣試驗（UBT）是臨床最受推薦的非侵入性Hp感染診斷方法，包括13C-UBT和14C-UBT，二者均具有較高的準確性。其中，13C-UBT無放射性，適用范圍廣；14C-UBT具有少量放射性，不推薦妊娠期、哺乳期婦女及兒童使用。

（2）糞便抗原檢測的準確性與UBT相似，適用于所有年齡和所有類型的患者，尤其適用于依從性較差的兒童，且無任何毒性反應(yīng)。

（3）快速尿素酶試驗適用于行胃鏡檢查需要活檢的患者，但由于根除Hp治療后Hp濃度降低，在胃內(nèi)分布發(fā)生改變，易出現(xiàn)假陰性，因此不建議用于根除Hp治療后的復(fù)查。

（4）血清抗體檢測就是常說的抽血化驗，但由于它檢測的是Hp抗體，即使陽性僅能確定曾經(jīng)感染，不能確定是否現(xiàn)在感染。

需要注意的是，檢測Hp前一般停用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）至少2周，鉍劑、抗生素至少4周。

3.感染Hp是否都需要治療？

對于不同人群而言，根除Hp的好處和風險存在個體化差異，因此是否根除Hp需要醫(yī)生進行個體化評估。對于成人而言，以下情況建議必須根除Hp：（1）消化性潰瘍患者；（2）有胃癌家族史的患者；（3）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃增生性息肉患者；（4）出現(xiàn)Hp相關(guān)性消化不良癥狀者；（5）Hp引起的胃炎患者；（6）計劃長期服用非甾體類抗炎藥（包括低劑量阿司匹林）患者；（7）確診胃黏膜相關(guān)淋巴組織瘤者；（8）不明原因的缺鐵性貧血者；（9）檢查發(fā)現(xiàn)維生素B12缺乏者。

對于兒童及14歲以下的人群不建議進行Hp檢測和治療，主要因為：（1）兒童感染后有一定的自身清除率，而且根除后再感染率高；（2）與成人相比，兒童Hp感染者發(fā)生嚴重疾病包括消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌等疾病的風險較低；（3）兒童腸道菌群不穩(wěn)定，抗生素的使用可能會改變腸道微生物組成，對孩子的身體產(chǎn)生不利影響。此外，兒童服藥的依從性相對較差，不按時規(guī)律服藥還會降低Hp根除效果，并增加Hp耐藥發(fā)生率。因此，對于沒有特殊疾病的兒童，不推薦根除Hp治療。

那么，在什么情況下，醫(yī)生會對Hp感染的兒童進行根除治療呢？根據(jù)2015 年我國制定的《兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識》推薦必須根治的情況有：（1）消化性潰瘍；（2）胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤?？煽紤]根治的情況有：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的難治性缺鐵性貧血；（4）計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）；（5）監(jiān)護人、年長兒童強烈要求治療。

老年人群合并慢性疾病、腎損傷的比例高于中青年人，且老年人合并用藥較中青年人多，藥物不良反應(yīng)的風險增加，應(yīng)充分評估Hp根除治療的風險和獲益，個體化掌握根除指征 （幽門螺桿菌感染有哪些根除療法，詳見本期86頁）。

4.四聯(lián)用藥就是最佳選擇嗎？

根據(jù)《2022中國幽門螺桿菌感染治療指南》，目前依然推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要根除Hp治療方案，療程14天，Hp根除率可達85%～94%。以PPI+阿莫西林為基礎(chǔ)的高劑量二聯(lián)方案也可用于Hp感染初次和再次根除治療。與鉍劑四聯(lián)方案相比，高劑量二聯(lián)方案在Hp根除率方面無明顯額外獲益，二者療效相當。

三聯(lián)療法（PPI+兩種抗生素）容易導(dǎo)致Hp對克拉霉素或甲硝唑的耐藥率明顯增加，根除率逐步下降，許多地區(qū)根除率甚至在80%以下。因此相關(guān)指南共識不建議三聯(lián)療法或者三聯(lián)療法+胃黏膜保護劑作為一線治療方案。

5.怎么提升治療成功率？

根據(jù)少數(shù)Hp患者多次治療后仍然根除失敗的情況，學(xué)者們提出了難治性幽門螺桿菌感染的概念，即至少連續(xù)2次規(guī)范的根除治療依然未獲得成功根除的情況。對于難治性Hp感染，建議：（1）使用鉍劑四聯(lián)方案進行經(jīng)驗性根除治療，除了PPI和鉍劑，推薦使用不同種類的抗生素組合；（2）有條件的情況下進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗指導(dǎo)下的個體化治療。

根除失敗的原因有很多，除了細菌、藥物、宿主本身等不可控的因素，自身的原因也很重要。因此這里著重講解這些可控的原因，從而提高Hp的根除率。

（1）首先，作為患者應(yīng)該提高依從性，遵醫(yī)囑按時、規(guī)律服藥，如果不規(guī)范用藥，易導(dǎo)致Hp耐藥。

（2）治療期間盡量戒煙，已有研究顯示吸煙會降低Hp的根除率。

（3）注意口腔清潔，有口腔疾病的患者根除Hp前需要治療口腔疾病。隱藏在齲齒和牙石中的Hp不易被殺滅，且口腔菌斑中的微生物具有獨特的“生物膜”結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致Hp根除治療失敗或者復(fù)發(fā)。

（4）養(yǎng)成規(guī)律、良好的飲食習慣，尤其在服藥期間，要避免食用刺激胃酸分泌過多的食物，保持胃酸的正常分泌。

（5）家庭傳播及糞口傳播是Hp感染的主要方式，因此患者應(yīng)該增強公筷、公勺意識，提倡分餐制，避免食用受污染的食品及飲用受污染的水源。

6.根除Hp后的復(fù)查有哪些注意事項？

（1）療程結(jié)束后，建議進行復(fù)查，以判定治療效果，尤其是有萎縮性胃炎、消化道潰瘍，或有其他消化道癥狀的患者。

（2）需在服藥結(jié)束后間隔4周以上時間復(fù)查，否則可能會出現(xiàn)假陰性。

（3）復(fù)查不建議使用抗體檢測，因為即便根除成功，抗體可能依然陽性。

（4）如果治療失敗，需要再次治療的患者不宜立即進行治療，應(yīng)間隔3個月以上（也有專家認為間隔6個月以上，再次根除的成功率會增加），以使細菌恢復(fù)對抗菌藥物的敏感性。

（5）再次治療的選藥更加困難，必須在消化科醫(yī)生指導(dǎo)下進行。

總之，我國是Hp感染的高發(fā)地區(qū)，Hp的根除治療面臨著巨大的困難與挑戰(zhàn)，對于難治性Hp感染，更需要臨床醫(yī)生花時間和精力去解決。醫(yī)生應(yīng)該依據(jù)患者的用藥史及耐藥情況，設(shè)計個體化的治療方案。同時患者也需要了解Hp根除的必要性及可能出現(xiàn)的副作用，在日常生活中建立良好的生活方式及飲食習慣。

專家簡介

崔曼莉 副主任醫(yī)師。擅長超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、內(nèi)鏡狹窄擴張術(shù)、內(nèi)鏡異物取出術(shù)、內(nèi)鏡支架置入術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)（EVL）、內(nèi)鏡硬化劑注射治療術(shù)（EVS）等手術(shù)。