盧美慧

首先要明確控制目標(biāo)，《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1C控制目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)》建議2型糖尿病合并中重度慢性腎功能衰竭患者的HbA1C（糖化血紅蛋白）可適當(dāng)放寬控制在7.0%～9.0%。其次要注意遵循3個(gè)原則：①在整個(gè)換液過(guò)程中維持血糖在目標(biāo)值；②控制餐后血糖；③避免低血糖反應(yīng)。再者就是要掌握科學(xué)的藥物控糖方法，主要包括口服藥物和注射胰島素兩種。腎功能下降可影響口服降糖藥的排泄，導(dǎo)致降糖藥在體內(nèi)蓄積。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物（如部分磺脲類(lèi)、二甲雙胍），當(dāng)腎功能不全時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，排泄途徑受阻，易造成藥物或其他代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致低血糖、乳酸酸中毒等不良反應(yīng)。因此，腎功能不全者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的藥物；嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。

臨床上常用的非胰島素降糖藥物主要有3類(lèi)，各有其不同的特點(diǎn)。

雙胍類(lèi)藥物 此類(lèi)藥物引發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低，不影響患者的體重，可以降低患者發(fā)生腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。但雙胍類(lèi)藥物容易引發(fā)胃腸道不良反應(yīng)，乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)較高，此外還有多重使用限制，比如：酸中毒、感染、脫水、年齡大、缺氧等。如果男性患者的血肌酐（Scr）>1.5 mg/dL，女性Scr >1.4 mg/dL時(shí)，要禁止使用雙胍類(lèi)降糖藥。

磺脲類(lèi)藥物 此類(lèi)藥物能夠降低微血管的并發(fā)癥，但容易引發(fā)低血糖，容易造成患者的體重增加，且易導(dǎo)致心肌缺血，不建議用于慢性腎功能衰竭腹膜透析患者。

格列奈類(lèi)藥物 安全性要優(yōu)于磺脲類(lèi)降糖藥物，能夠降低餐后血糖的波動(dòng)，且調(diào)節(jié)劑量比較方便，但也容易引發(fā)低血糖，容易造成患者的體重增加，需要多次用藥。此類(lèi)藥物可用于透析患者，但用量應(yīng)從低劑量謹(jǐn)慎開(kāi)始。

對(duì)于糖尿病腎病3～4期的患者，可使用人胰島素或者類(lèi)似物，但需要注意調(diào)整劑量。具體應(yīng)用要注意：

1.在胰島素的選擇方面，甘精胰島素的長(zhǎng)效作用是通過(guò)皮下緩釋技術(shù)實(shí)現(xiàn)的，并非其本身代謝時(shí)間延長(zhǎng)，可以用于糖尿病腹膜透析的患者；地特胰島素主要通過(guò)與白蛋白結(jié)合，解離后緩慢釋放到靶器官，不宜用于腎病綜合征患者；預(yù)混胰島素的個(gè)體間吸收差異很大，對(duì)胰島素代謝可控性小，對(duì)于糖尿病腹膜透析患者效果不佳，不推薦使用。

2.對(duì)于腎衰竭患者而言，一方面其機(jī)體對(duì)胰島素的清除率會(huì)降低，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性降低，血糖不易控制。因此建議，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在10～50 ml/min者，胰島素的使用劑量降低25%；GFR<50ml/min者，胰島素用量需降低50%。

3.腹膜透析液的吸收會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，建議盡可能將換液時(shí)間緊鄰進(jìn)餐時(shí)間之前，遵循胰島素注射-換液-進(jìn)餐的順序。

4.胰島素注射包括皮下和經(jīng)腹腔兩種方式，后者更利于胰島素穩(wěn)定而持續(xù)地吸收，可達(dá)到更理想的血糖控制效果，但同時(shí)也會(huì)增加腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咭雷陨淼那闆r選擇適合自己的注射方案。