盧美慧

首先要明確控制目標，《中國成人2型糖尿病HbA1C控制目標專家共識》建議2型糖尿病合并中重度慢性腎功能衰竭患者的HbA1C（糖化血紅蛋白）可適當放寬控制在7.0%～9.0%。其次要注意遵循3個原則：①在整個換液過程中維持血糖在目標值；②控制餐后血糖；③避免低血糖反應。再者就是要掌握科學的藥物控糖方法，主要包括口服藥物和注射胰島素兩種。腎功能下降可影響口服降糖藥的排泄，導致降糖藥在體內(nèi)蓄積。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物（如部分磺脲類、二甲雙胍），當腎功能不全時，腎小球濾過率下降，排泄途徑受阻，易造成藥物或其他代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，導致低血糖、乳酸酸中毒等不良反應。因此，腎功能不全者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的藥物；嚴重腎功能不全的患者應采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。

臨床上常用的非胰島素降糖藥物主要有3類，各有其不同的特點。

雙胍類藥物 此類藥物引發(fā)低血糖的風險較低，不影響患者的體重，可以降低患者發(fā)生腦血管疾病的風險。但雙胍類藥物容易引發(fā)胃腸道不良反應，乳酸中毒的風險較高，此外還有多重使用限制，比如：酸中毒、感染、脫水、年齡大、缺氧等。如果男性患者的血肌酐（Scr）>1.5 mg/dL，女性Scr >1.4 mg/dL時，要禁止使用雙胍類降糖藥。

磺脲類藥物 此類藥物能夠降低微血管的并發(fā)癥，但容易引發(fā)低血糖，容易造成患者的體重增加，且易導致心肌缺血，不建議用于慢性腎功能衰竭腹膜透析患者。

格列奈類藥物 安全性要優(yōu)于磺脲類降糖藥物，能夠降低餐后血糖的波動，且調(diào)節(jié)劑量比較方便，但也容易引發(fā)低血糖，容易造成患者的體重增加，需要多次用藥。此類藥物可用于透析患者，但用量應從低劑量謹慎開始。

對于糖尿病腎病3～4期的患者，可使用人胰島素或者類似物，但需要注意調(diào)整劑量。具體應用要注意：

1.在胰島素的選擇方面，甘精胰島素的長效作用是通過皮下緩釋技術實現(xiàn)的，并非其本身代謝時間延長，可以用于糖尿病腹膜透析的患者；地特胰島素主要通過與白蛋白結合，解離后緩慢釋放到靶器官，不宜用于腎病綜合征患者；預混胰島素的個體間吸收差異很大，對胰島素代謝可控性小，對于糖尿病腹膜透析患者效果不佳，不推薦使用。

2.對于腎衰竭患者而言，一方面其機體對胰島素的清除率會降低，增加低血糖風險；另一方面，機體對胰島素的敏感性降低，血糖不易控制。因此建議，腎小球濾過率（GFR）在10～50 ml/min者，胰島素的使用劑量降低25%；GFR<50ml/min者，胰島素用量需降低50%。

3.腹膜透析液的吸收會導致血糖波動，建議盡可能將換液時間緊鄰進餐時間之前，遵循胰島素注射-換液-進餐的順序。

4.胰島素注射包括皮下和經(jīng)腹腔兩種方式，后者更利于胰島素穩(wěn)定而持續(xù)地吸收，可達到更理想的血糖控制效果，但同時也會增加腹膜炎的風險。患者要依自身的情況選擇適合自己的注射方案。