李淼 彭子怡 舒琪 劉婉虹 席建元

〔摘要〕 白癜風(fēng)是常見的色素脫失性皮膚病，臨床易診難治，其發(fā)病病機(jī)與氣血密切相關(guān)。結(jié)合中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐，從“氣血沖和”理論構(gòu)建白癜風(fēng)中醫(yī)治療思路，認(rèn)為白癜風(fēng)的病機(jī)核心在氣血失和，施治以調(diào)氣和血為基礎(chǔ)，辨氣血之盛衰虛實(shí)，從而祛風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)以使氣血沖和，肌膚得養(yǎng)。因此，基于“氣血沖和”理論，從氣血失和探討白癜風(fēng)的發(fā)病，總結(jié)其治療原則，以期為白癜風(fēng)的中醫(yī)治療提供相關(guān)參考。

〔關(guān)鍵詞〕 白癜風(fēng)；氣血沖和；調(diào)氣和血；祛風(fēng)；補(bǔ)益肝腎；溫陽(yáng)

〔中圖分類號(hào)〕R275.9 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.03.029

Treatment of vitiligo based on the "harmony of qi and blood"

LI Miao1， PENG Ziyi1， SHU Qi1， LIU Wanhong1， XI Jianyuan2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Vitiligo is a common depigmented skin disease characterized by being ?easy to diagnose but difficult to cure， and the mechanism is closely related to qi and blood. Combined with the theory and clinical practice of Chinese medicine， the ?treatment of vitiligo is based on the theory of "harmony of qi and blood". The disharmony of qi and blood is the pathogenesis of vitiligo and the essential treatment is to dispel wind， nourish liver and kidney and warm yang on the basis of harmonizing qi and blood to nourish the skin. According to the theory of "harmony of qi and blood"， the pathogenesis of vitiligo were discussed from the disharmony of qi and blood， and the treatment principles were summarized， expecting to provide relevant references for treating vitiligo.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 vitiligo; harmony of qi and blood; harmonizing qi and blood; dispeling wind; nourishing liver and kidney; warming yang

白癜風(fēng)是一種后天性皮膚黏膜色素脫失的疾病，以損害處皮膚顏色減退、變白而無(wú)明顯自覺(jué)癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1]。其病因尚未明確，現(xiàn)多認(rèn)為白癜風(fēng)可能是遺傳、自身免疫、神經(jīng)化學(xué)因子、黑素細(xì)胞自毀等因素導(dǎo)致黑素細(xì)胞的減少或缺失。本病全世界的發(fā)病率達(dá)0.5%～2%[2]，我國(guó)人群中患病率為0.56%[3]。目前，白癜風(fēng)的西醫(yī)治療多以糖皮質(zhì)激素、光化學(xué)療法、光療法等為主，但其可能的不良反應(yīng)、長(zhǎng)療程、依從性差、患者心理壓力大等多重因素導(dǎo)致其臨床療效并不滿意，屬于易診難治性皮膚病。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其白斑、無(wú)痛癢、延及遍體等臨床特征認(rèn)為白癜風(fēng)多屬“白駁風(fēng)”“白癜”范疇[4]。病因病機(jī)多責(zé)之于氣血不和，肌膚腠理失于濡養(yǎng)而成。本文以“氣血沖和”理論為切入點(diǎn)，探討其在白癜風(fēng)治療中的臨床運(yùn)用。

1 “氣血沖和”理論與白癜風(fēng)的形成

1.1 ?“氣血沖和”理論概述

氣血是構(gòu)成人體的重要組成部分，正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所言：“人之所有者，血與氣耳”，即氣與血是人體的兩大基本物質(zhì)[5]。在肺、脾、腎等臟腑的協(xié)調(diào)作用下，一身之氣應(yīng)蘊(yùn)而生，從而貫三焦，聚肺中，行脈中，護(hù)脈外，分于臟腑經(jīng)絡(luò)，各行其道，又相互平衡?！兜は姆āち簟吩唬骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生”，即人體氣血處于有序平衡狀態(tài)時(shí)，能使正氣存內(nèi)，病無(wú)所發(fā)?！皻庋獩_和”要求氣血維持其正常的生理功能，相互作用，相互協(xié)調(diào)。《難經(jīng)·二十二難》曰：“氣主呴之，血主濡之。”氣與血而言，氣屬陽(yáng)，血屬陰，氣推動(dòng)血濡養(yǎng)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩唬骸皻夥茄缓?，血非氣不運(yùn)。”氣和則能生血、行血、攝血，血運(yùn)則能養(yǎng)氣、載氣，氣血之間可概括為血為氣母，氣為血帥。如萬(wàn)物適其性而榮，人身之血?dú)庀嘟徽{(diào)和，則臟腑相合，百骸得調(diào)，肌膚腠理得養(yǎng)。

1.2 ?氣血失和是白癜風(fēng)的核心病機(jī)

《通俗傷寒論·氣血虛實(shí)》曰：“氣有盛衰，盛則實(shí)，衰則虛；血有虧瘀，虧則虛，瘀則實(shí)?！惫蕪臍庋搶?shí)而言，可表現(xiàn)為氣血皆虛、氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣實(shí)血虛。依據(jù)機(jī)體氣血虛實(shí)不同病理狀態(tài)，總結(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為白癜風(fēng)病因病機(jī)可從以下3個(gè)方面闡述：肝腎虧損，精虧血少肌表失于濡養(yǎng)；風(fēng)邪擾動(dòng)，血虛生風(fēng)，或虛體復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚；素體陽(yáng)虛，或感寒不溫，肌表不得溫煦。

先天不足或耗傷太過(guò)致肝腎虧損，精血不足，精少不化氣，則氣虛無(wú)力推動(dòng)血液之精微以資周身，血少則無(wú)法溫腠理，故氣血傷，致正氣虛，正氣虛則百病乘虛而入?！锻\遵經(jīng)·五色主病提綱》曰：“色之淺淡者為虛?！备文I虧損，氣血虛，在表之肌膚不得血之流溢充養(yǎng)，可見肌膚不現(xiàn)常色，變淺變淡，固見皮膚白斑?！动冡t(yī)大全·大麻瘋門主論》曰：“風(fēng)邪所壅之處，漸變?yōu)榘滓??！彼伢w本虛，血虛生風(fēng)，在膚即可表現(xiàn)為發(fā)無(wú)定處之白斑，在內(nèi)之風(fēng)鼓動(dòng)氣血，氣血不循常道搏于肌膚，局部氣血不和，致氣滯血瘀，且內(nèi)風(fēng)日久不愈，正氣不足，易感外風(fēng)侵襲，外風(fēng)亦可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，加重或誘發(fā)白癜風(fēng)的發(fā)生?！锻饪普凇ぷ习遵帮L(fēng)》論述白癜風(fēng)“白因氣滯，總由熱體風(fēng)濕受侵，凝滯毛孔，氣血不行所致，此皆從外來(lái)矣”，又《醫(yī)林改錯(cuò)·白癜風(fēng)》認(rèn)為白癜風(fēng)為“血瘀于皮里”，由此可見，氣機(jī)局部阻滯，肌膚局部氣滯而不行血，加之血瘀于局部，氣不條達(dá)，血不榮潤(rùn)，在肌膚可發(fā)為白癜風(fēng)?！秲?nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》曰：“陽(yáng)氣者，身中溫暖之氣也?！标?yáng)虛則不能溫煦推動(dòng)氣血的正常生理活動(dòng)，氣血不榮于肌膚，故局部皮膚失養(yǎng)而發(fā)為白癜風(fēng)。無(wú)論氣的盛衰或是血的虧瘀，都是氣血一方有余或不足而互相影響，致氣無(wú)法為血之母，血無(wú)法為氣之帥?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！毖獨(dú)庀噍o相成之功能受阻，陰陽(yáng)失衡，殊途同歸以致肌膚失于氣血濡養(yǎng)而疾病生。

2 從氣血論治白癜風(fēng)

2.1 ?調(diào)氣和血為基礎(chǔ)

《醫(yī)宗金鑒·十二經(jīng)氣血多少歌》述十二經(jīng)氣血中“血多者，則破其血；氣多者，則行其氣。氣少者……宜托補(bǔ)之；血少者……宜滋養(yǎng)之”，治療上當(dāng)根據(jù)氣血之盛衰，靈活攻補(bǔ)以調(diào)氣和血。血多則凝滯發(fā)為血瘀，宜活血化瘀，《醫(yī)林改錯(cuò)·方敘》載通竅活血湯治療本病，現(xiàn)代醫(yī)家常選用川芎、雞血藤、桃仁、紅花等以活血化瘀；若血有熱者，可加用紫草、牡丹皮、丹參、赤芍等涼血散瘀之品。氣多則易郁結(jié)停滯，宜行氣，川芎散滯氣而破瘀血，乃血中氣藥，可伍柴胡、木香、陳皮、枳殼、香附行氣之藥以條達(dá)氣機(jī)，理氣行血[6]。氣少者則當(dāng)注重補(bǔ)托，以扶助正氣，脾為生氣之源，肺為氣之主，腎為氣之根。黃芪歸脾、肺二經(jīng)，有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表之效，靈芝補(bǔ)益肺腎之氣，黃精補(bǔ)中益氣以扶正，亦可加入黨參、白術(shù)等補(bǔ)托之品。血少則宜滋養(yǎng)，當(dāng)歸溫通質(zhì)潤(rùn)，乃補(bǔ)血之圣藥?！独坠谥扑幮越狻ぎ?dāng)歸》曰：“當(dāng)歸，血藥也，心主血，肝藏血，脾裹血，故均入焉?！毖倩蚣邮斓攸S、白芍以滋補(bǔ)養(yǎng)血。

2.2 ?祛風(fēng)以調(diào)氣和血

素體情志內(nèi)傷或血虛擾動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)邪擾動(dòng)亦致氣血失和?！吨T病源候論·白癜候》曰：“白癜風(fēng)……亦是風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退?。”《圣?jì)總錄·白駁》曰：“白駁之病……皆由風(fēng)熱搏于膚腠?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“風(fēng)氣百疾。”《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)》曰：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣?！薄夺t(yī)學(xué)入門·風(fēng)類》曰：“白者，謂之白癜。乃肝風(fēng)搏于皮膚，血?dú)獠缓退！庇纱丝梢姡瑑?nèi)風(fēng)伏藏，復(fù)感外風(fēng)是致白癜風(fēng)發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。王世博等[7]認(rèn)為白癜風(fēng)乃在外之風(fēng)侵襲，在潛之伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)致局部血運(yùn)不暢，皮膚失于濡潤(rùn)故現(xiàn)白斑，可從風(fēng)氣論治白癜風(fēng)。祛邪而調(diào)氣和血中多注重祛風(fēng)，方中可適當(dāng)加入桂枝、白芷、獨(dú)活、防風(fēng)等祛風(fēng)養(yǎng)血之藥，可補(bǔ)而不滯、散而不傷正[8]。楊素清從“風(fēng)”論治白癜風(fēng)，善用辛香透散之荊芥與療風(fēng)滲濕之防風(fēng)，伍浮萍宣肺達(dá)表，共為角藥，以祛風(fēng)調(diào)氣血[9]。若兼瘙癢者，可加蒺藜祛風(fēng)止癢；若病久者，可酌情加金錢白花蛇等血肉有情之品，活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)[10]。

2.3 ?補(bǔ)益肝腎以調(diào)氣和血

《外經(jīng)微言·肝木》曰：“肝屬木，木非水不養(yǎng)，故腎為肝之母也，腎衰則木不旺矣。是肝木之虛，皆腎水之涸也。”肝與腎生理相關(guān)，病理上相互影響，故有肝腎同源之說(shuō)。肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，腎主封藏以維持人體各項(xiàng)生理機(jī)能的實(shí)現(xiàn)；肝藏血以濡養(yǎng)形體官竅，腎藏精，“精不泄，歸精于肝而化清血”（《張氏醫(yī)通·諸見血證》）；肝與腎精血同源、藏泄互用，從而陰陽(yáng)互滋互制，臟腑功能得以協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行通暢，肌膚得以濡養(yǎng)而榮潤(rùn)。若肝腎虧損，精虧血不藏，氣失疏泄，水不涵木，氣血逆亂，或引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，肌膚失充，而白斑起。所以肝腎不足亦是致機(jī)體氣血不和而生白癜風(fēng)一大原因，文氏皮外科流派醫(yī)家認(rèn)為肝腎陰虛是白癜風(fēng)的發(fā)病之本，將制首烏伍蒺藜滋補(bǔ)肝腎而不滯[11]；國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維用補(bǔ)益肝腎之二至丸加減治療白癜風(fēng)療效顯著，臨床常用女貞子、墨旱蓮、菟絲子、桑椹、黑芝麻、枸杞子等補(bǔ)益肝腎之藥[12]。

2.4 ?溫陽(yáng)以調(diào)氣和血

陽(yáng)與陰相對(duì)而言，具有溫煦、推動(dòng)作用，從而促進(jìn)氣血運(yùn)行。陽(yáng)化氣，陽(yáng)不足則氣化乏力，運(yùn)血之力弱，氣血不從。陽(yáng)虛則寒，寒傷形，血為陰，陰成形，故陽(yáng)虛則傷血，血?dú)怆y以沖和。寒氣生濁，濁邪阻滯，壅塞肌膚，氣血難榮。寒主凝滯，寒則氣滯血凝，則皮膚發(fā)為白斑?！额惤?jīng)·氣血以并有者為實(shí)無(wú)者為虛》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，故當(dāng)溫陽(yáng)以助氣血運(yùn)行?！端庤b·病機(jī)賦》曰：“陽(yáng)生而陰自長(zhǎng)。”若先天不足或內(nèi)傷致臟腑虧損致氣血不和，亦當(dāng)溫陽(yáng)以調(diào)氣和血。一項(xiàng)關(guān)于白癜風(fēng)中藥處方的研究發(fā)現(xiàn)，所收集內(nèi)服方與外用藥中，用藥頻次均以溫性藥最多[13]。王遠(yuǎn)紅等[14]臨床研究發(fā)現(xiàn)，用溫陽(yáng)發(fā)汗之掃白茴風(fēng)丸聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊治療白癜風(fēng)，可有效減少白斑面積，增加白斑區(qū)色素形成。在陳明嶺的經(jīng)驗(yàn)用方中，對(duì)于白癜風(fēng)有寒凝者，常合當(dāng)歸四逆湯以溫陽(yáng)散寒[15]。治療白癜風(fēng)溫陽(yáng)藥的選擇中可酌情加補(bǔ)骨脂、沙苑子、菟絲子、淫羊藿、紫河車等以助陽(yáng)行氣行血。在中醫(yī)特色治療中，亦可借助毫火針[16]、灸法[17]溫?zé)嶂宰饔糜谄p部位以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行以調(diào)暢氣血。

3 現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究

研究指出，黑素細(xì)胞破壞、黑色素生成或黑化過(guò)程障礙是白癜風(fēng)的重要發(fā)病機(jī)制[18]?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分中藥對(duì)黑色素的生成具有一定作用，川芎、夏枯草、女貞子、白芷、補(bǔ)骨脂、蒺藜、黃芪、紫河車等可促進(jìn)黑素細(xì)胞功能，蒺藜、枸杞子等可以抑制氧化應(yīng)激對(duì)黑素細(xì)胞的損傷；酪氨酸酶是黑色素生成的關(guān)鍵酶，墨旱蓮、無(wú)花果、牡丹皮、赤芍、川芎、黃芩、女貞子、菟絲子、骨碎補(bǔ)等可提高酪氨酸酶活性，從而促進(jìn)黑色素的生成[19]。此外，黃芪、當(dāng)歸、防風(fēng)等通過(guò)對(duì)人體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，從而對(duì)白癜風(fēng)有一定治療作用[20]。因此，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，白癜風(fēng)的治療可借鑒現(xiàn)代藥理學(xué)成果，適當(dāng)加減相關(guān)藥物，以增其效。

4 驗(yàn)案舉隅

郭某，女，31歲，2021年5月22日初診。主訴：左頸部皮膚白斑2年?，F(xiàn)病史：患者訴2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部皮膚局部變淡，未予重視，后皮損處皮膚顏色逐漸變白，范圍增大，為求進(jìn)一步治療，遂于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診?，F(xiàn)癥見：左頸部皮膚局部白斑，白斑近段時(shí)間逐漸增大，無(wú)瘙癢疼痛，無(wú)惡寒發(fā)熱等不適，偶有頭暈，腰酸，精神不佳，易疲倦，納可，寐欠安，二便正常，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否認(rèn)傳染病史。專科檢查：左頸部皮膚可見一大小約2 cm×1.5 cm白斑，類橢圓形，邊界清晰，未見紅斑、鱗屑、水皰，表面光滑，平于皮面。輔助診斷：伍德燈檢查可見灰白色熒光。中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)（肝腎虧損證）；西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)。治以補(bǔ)益肝腎，調(diào)氣和血。自擬處方：當(dāng)歸10 g，丹參10 g，紅花5 g，赤芍10 g，川芎5 g，白芷10 g，炒蒺藜10 g，鹽補(bǔ)骨脂10 g，鹽菟絲子10 g，黃芪15 g，靈芝10 g，墨旱蓮10 g，酒女貞子10 g，炒黑芝麻10 g，菊花10 g，甘草6 g，醋柴胡10 g。28劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。配合補(bǔ)骨脂酊外用。

二診：2021年6月25日?；颊咴V白斑無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大，顏色較前稍變深，精神較前好轉(zhuǎn)，納寐可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。前方加紫河車3 g。共14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。配合補(bǔ)骨脂酊外用。

三診：2021年7月10日?；颊咴V白斑較前明顯縮小，顏色較前深，邊緣可見向內(nèi)新生色素島，納寐可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉。前方繼服。共14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。配合補(bǔ)骨脂酊外用。3個(gè)月后隨訪訴白斑面積明顯減少，白斑復(fù)色明顯。

按：患者左頸部皮膚白斑2年，白斑逐漸擴(kuò)大，近來(lái)精神不佳，偶有頭暈，腰酸，易疲倦，寐欠安，舌淡，苔薄白，脈細(xì)?；颊咂つw局部白斑，乃氣血失和，不榮于肌膚，又見精神不佳、頭暈、腰酸、寐欠安，乃肝腎虧損，精血不足，不得濡養(yǎng)；結(jié)合舌脈，乃虛損之象，故辨證為肝腎虧損證。治療當(dāng)補(bǔ)益肝腎，以調(diào)氣和血。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，丹參、赤芍散瘀滯，紅花下血海而氣味上升，配菊花上頭面而達(dá)病所，川芎活血以行氣，女貞子、墨旱蓮、黑芝麻補(bǔ)益肝腎以調(diào)血?dú)猓总?、蒺藜芳香?rùn)澤以養(yǎng)血祛風(fēng)，補(bǔ)骨脂、菟絲子溫陽(yáng)以鼓舞氣血，黃芪、靈芝托補(bǔ)正氣以御邪，甘草調(diào)和諸藥。紫河車氣溫味甘、咸，歸肝、腎經(jīng)，二診時(shí)加紫河車?yán)^服，以引經(jīng)、增藥力。經(jīng)治療后，患者白斑復(fù)色顯著，療效確切。

5 小結(jié)

白癜風(fēng)病機(jī)核心乃氣血不和，氣與血、盛與衰的不同狀態(tài)使得“氣血沖和”狀態(tài)失衡，肌膚失于濡養(yǎng)而發(fā)病。本文在“氣血沖和”理論指導(dǎo)下，論述白癜風(fēng)的治療當(dāng)以調(diào)氣和血為基礎(chǔ)，兼從祛風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)方面促進(jìn)人體氣血正常運(yùn)行，從而“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”（《素問(wèn)·至真要大論》），使氣血沖和，以達(dá)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”（《素問(wèn)·生氣通天論》），為白癜風(fēng)的中醫(yī)治療提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與診療思路。

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〔收稿日期〕2022-10-17

〔基金項(xiàng)目〕湖南省研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地項(xiàng)目（2021077）；湖南省研究生優(yōu)質(zhì)課程項(xiàng)目（2019192）；中藥配方顆粒外治皮膚病的臨床應(yīng)用研究項(xiàng)目（202105-61）。

〔第一作者〕李 ?淼，女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)外科皮膚科。

〔通信作者〕*席建元，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：xijianyuan2010@126.com。