周靜 周巍

說起貧血，人們常常認(rèn)為是營養(yǎng)不良或血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的。常常令人忽視的是，貧血也可以是“沉默殺手”慢性腎臟病的首發(fā)表現(xiàn)。有一部分患者因貧血首次就診于血液科，最終診斷為慢性腎衰竭。那么，為什么腎臟病可以導(dǎo)致貧血？哪些腎臟疾病可以導(dǎo)致貧血呢？

除排泄水分及代謝產(chǎn)物外，腎臟還具有內(nèi)分泌功能，可通過分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）作用于骨髓紅系祖細(xì)胞刺激骨髓造血，從而促進(jìn)紅細(xì)胞增生。人體內(nèi)EPO主要由腎臟間質(zhì)細(xì)胞生成。低氧誘導(dǎo)因子在EPO的生成和釋放過程中發(fā)揮重要作用，該研究獲得了2019年諾貝爾獎。在正常氧濃度條件下，低氧誘導(dǎo)因子迅速被蛋白酶體降解；在低氧條件下，低氧誘導(dǎo)因子產(chǎn)生增多并促進(jìn)EPO的生成和釋放。因此，長期生活在高海拔地區(qū)（如青海、西藏等）低氧環(huán)境下，EPO分泌增加誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成增多。

為什么腎臟病會導(dǎo)致貧血呢？我們可以從以下三個方面一一講解。

1．紅細(xì)胞生成減少腎臟損傷后EPO生成減少，是導(dǎo)致腎性貧血的主要原因；其次，腎臟疾病及其合并癥（如糖尿病腎病胃輕癱、尿毒癥患者消化系統(tǒng)癥狀）、藥物不良反應(yīng)等導(dǎo)致造血原料，如鐵、葉酸或維生素B12攝人不足或吸收障礙。此外，腎功能不全可導(dǎo)致代謝毒物排泄障礙，蓄積的尿毒癥毒素及其誘導(dǎo)的機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)，不但可直接抑制骨髓造血功能，而且可通過降低EPO活性間接抑制紅細(xì)胞生成。此外，慢性腎功能不全尚可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增多的甲狀旁腺激素可抑制EPO的釋放并降低骨髓對EPO的敏感性，從而干擾紅細(xì)胞生成。

2．紅細(xì)胞破壞增加尿毒癥毒素的蓄積及機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)，可直接導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，壽命縮短。正常紅細(xì)胞壽命在120天左右，慢性腎衰竭患者的紅細(xì)胞壽命減少至60～90天。此外，增多的甲狀旁腺激素可導(dǎo)致紅細(xì)胞鈣泵功能障礙和細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多，從而使紅細(xì)胞脆性增加及破壞增加。

3．紅細(xì)胞丟失增加尿毒癥毒素蓄積導(dǎo)致患者血小板功能降低、凝血因子活性降低及凝血功能異常，使患者出血風(fēng)險增加（如便血、黑便、牙齦出血或月經(jīng)過多等）。另外，血液透析中失血及頻繁化驗(yàn)抽血也可導(dǎo)致貧血的發(fā)生。

1．慢性腎臟病、血液透析或腹膜透析各種原因引起的慢性腎臟病都可導(dǎo)致貧血，比如慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、慢性間質(zhì)性腎炎等。慢性腎炎導(dǎo)致的貧血程度通常與腎小球損傷程度一致。60%～90%的慢性間質(zhì)性腎炎患者可伴有不同程度的貧血。由于人體內(nèi)EPO主要由腎臟間質(zhì)細(xì)胞生成，與慢性腎小球腎炎不同，慢性間質(zhì)性腎炎的貧血程度與腎小球損傷程度不平行。

2．急性腎損傷早期貧血程度通常比較輕，腎功能恢復(fù)正常后貧血可糾正。如果腎功能進(jìn)行性惡化，貧血程度亦逐漸加重。

3．腎移植慢性腎功能衰竭患者經(jīng)腎移植后，隨著腎功能的恢復(fù)，貧血也逐漸改善。但移植后的排斥反應(yīng)可導(dǎo)致或加重貧血，這主要與EPO的生成下降或活性降低有關(guān)。此外，腎移植患者長期服用的免疫抑制劑如霉酚酸酯、硫唑嘌呤等具有骨髓抑制作用，也可導(dǎo)致貧血的發(fā)生。

目前臨床上對于腎性貧血的治療主要包括靜脈或皮下注射外源性EPO或口服新型藥物羅沙司他，聯(lián)合補(bǔ)充造血原料如鐵劑、葉酸及維生素B12等。對于貧血不能糾正的患者，需警惕是否存在促紅細(xì)胞生成素抵抗或合并其他疾病，如血液系統(tǒng)疾病或腫瘤的可能。由于輸血治療除輸血相關(guān)風(fēng)險外，尚可增加腎移植排異反應(yīng)的發(fā)生和移植腎失去功能的風(fēng)險。因此，除特殊情況外（如需急診手術(shù)或合并大出血、心功能不全等），慢性腎功能衰竭導(dǎo)致的貧血一般不予以輸血治療。