章必成

44歲中年女性盧某，事業(yè)有成，家庭幸福。但乳腺上出現(xiàn)腫塊半年，不痛也不癢，她一直不以為然，直到整個乳腺變得堅如磐石、乳頭內(nèi)陷，才想起就醫(yī)。2022年10月，患者人住武漢市某婦幼醫(yī)院，活檢證實為惡性程度極高的Her-2陽性乳腺癌，血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血液三系（白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板）全部降低，其中血小板僅為正常值下限的8/100，骨髓穿刺提示腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移，同時還伴有肝功能異常、凝血功能嚴(yán)重障礙、多漿膜腔積液（胸腔、腹腔和心包）等。

這就是傳說中的“病人膏肓”！該院直接勸其出院，回家吃好喝好即可……然而，在家沒呆一天，患者就出現(xiàn)多處出血。無奈之下，叫了120，直接送到武漢大學(xué)人民醫(yī)院光谷院區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室。經(jīng)給予輸注血小板后，出血暫停。

“腫瘤治療，既要治標(biāo)，更要治本；標(biāo)本兼治，才能有效?！痹撛耗[瘤科張教授接到會診通知后，如此對患者及其家屬說道。

在經(jīng)過充分溝通后，張教授將患者轉(zhuǎn)到自己的病區(qū)，開始了“標(biāo)本兼治”之旅。

在治標(biāo)方面，張教授通過間斷輸注血小板和血漿、注射促血小板生成素等措施，糾正患者的凝血功能，以期避免再次出現(xiàn)大出血。針對患者肝功異常、多漿膜腔積液，張教授給予護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白和利尿等對癥處理。

在治本方面，由于患者血液三系減少和肝功能異常，化療顯然不能實施；雖然患者為Her-2陽性，但單獨使用一線靶向藥物赫賽汀不僅療效欠佳，而且有導(dǎo)致血小板進(jìn)一步減少的可能。為此，張教授打破常規(guī)，選擇胃腸反應(yīng)可能較重但對造血系統(tǒng)影響較小的二線靶向藥物吡咯替尼減量口服。

然而，一周過去了，血小板仍然維持在原水平，必須靠間斷輸注血小板補(bǔ)充。期間，患者還出現(xiàn)過皮下大面積瘀斑，痰中也出現(xiàn)血絲。患者出現(xiàn)煩躁，家屬也開始質(zhì)疑。但是在例行查體的過程中，張教授發(fā)現(xiàn)患者乳腺的腫塊開始變軟。

這是一個好信號！張教授果斷建議患者將口服靶向藥物加量（但仍低于標(biāo)準(zhǔn)劑量），同時加用口服血小板受體激動劑口服，同樣是從小劑量開始。

又過了一周，血常規(guī)檢查提示患者血細(xì)胞已經(jīng)從既往的極低值以下提升到正常值的一半，但是白細(xì)胞卻降到了正常值下限的一半，然而乳腺包塊已經(jīng)全部變軟。此時，張教授建議將靶向藥物按標(biāo)準(zhǔn)劑量口服，同時加大血小板受體激動劑的用量。

在給予升白細(xì)胞治療和繼續(xù)上述靶向治療后，又過了一周，不僅患者白細(xì)胞已經(jīng)恢復(fù)正常，而且血小板完全恢復(fù)正常。張教授意識到，化療的機(jī)會終于來臨了！

單藥還是雙藥化療？足量還是減量？考慮到患者的身體狀況及造血功能剛剛恢復(fù)，張教授選擇了“單藥減量序貫化療”。首先，只輸注第一種化療藥物，且減量20%；在確認(rèn)安全的情況下，三天之后，張教授又給患者實施了第二種化療藥物的治療，同樣適當(dāng)給予減量。

僅僅一個療程，不僅患者的乳腺腫塊全部消失，而且血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)完全恢復(fù)正常，多漿膜腔積液積液完全消失。患者高高興興地辦理了出院手續(xù)回家調(diào)養(yǎng)，張教授也給患者詳細(xì)制定了下一療程的治療方案。

在談及本例患者治療的成功經(jīng)驗時，張教授總結(jié)道：第一，是堅持了標(biāo)本兼治的理念；第二，是在治療初期巧妙地將二線藥物放在一線使用，在療效和副作用中間尋找平衡；第三，在治療后期創(chuàng)造性地實行了“單藥減量序貫化療”。

“急病也需慢郎中！”在復(fù)雜難治的晚期腫瘤面前，醫(yī)生的創(chuàng)造性思維和療法、患者及家屬的耐心配合，有時缺一不可。