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        晚期乳腺癌:急病也需慢郎中

        2023-05-30 10:48:04章必成
        家庭醫(yī)學(xué) 2023年1期
        關(guān)鍵詞:血常規(guī)積液口服

        章必成

        44歲中年女性盧某,事業(yè)有成,家庭幸福。但乳腺上出現(xiàn)腫塊半年,不痛也不癢,她一直不以為然,直到整個乳腺變得堅如磐石、乳頭內(nèi)陷,才想起就醫(yī)。2022年10月,患者人住武漢市某婦幼醫(yī)院,活檢證實為惡性程度極高的Her-2陽性乳腺癌,血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血液三系(白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板)全部降低,其中血小板僅為正常值下限的8/100,骨髓穿刺提示腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移,同時還伴有肝功能異常、凝血功能嚴(yán)重障礙、多漿膜腔積液(胸腔、腹腔和心包)等。

        這就是傳說中的“病人膏肓”!該院直接勸其出院,回家吃好喝好即可……然而,在家沒呆一天,患者就出現(xiàn)多處出血。無奈之下,叫了120,直接送到武漢大學(xué)人民醫(yī)院光谷院區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室。經(jīng)給予輸注血小板后,出血暫停。

        “腫瘤治療,既要治標(biāo),更要治本;標(biāo)本兼治,才能有效?!痹撛耗[瘤科張教授接到會診通知后,如此對患者及其家屬說道。

        在經(jīng)過充分溝通后,張教授將患者轉(zhuǎn)到自己的病區(qū),開始了“標(biāo)本兼治”之旅。

        在治標(biāo)方面,張教授通過間斷輸注血小板和血漿、注射促血小板生成素等措施,糾正患者的凝血功能,以期避免再次出現(xiàn)大出血。針對患者肝功異常、多漿膜腔積液,張教授給予護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白和利尿等對癥處理。

        在治本方面,由于患者血液三系減少和肝功能異常,化療顯然不能實施;雖然患者為Her-2陽性,但單獨使用一線靶向藥物赫賽汀不僅療效欠佳,而且有導(dǎo)致血小板進(jìn)一步減少的可能。為此,張教授打破常規(guī),選擇胃腸反應(yīng)可能較重但對造血系統(tǒng)影響較小的二線靶向藥物吡咯替尼減量口服。

        然而,一周過去了,血小板仍然維持在原水平,必須靠間斷輸注血小板補(bǔ)充。期間,患者還出現(xiàn)過皮下大面積瘀斑,痰中也出現(xiàn)血絲。患者出現(xiàn)煩躁,家屬也開始質(zhì)疑。但是在例行查體的過程中,張教授發(fā)現(xiàn)患者乳腺的腫塊開始變軟。

        這是一個好信號!張教授果斷建議患者將口服靶向藥物加量(但仍低于標(biāo)準(zhǔn)劑量),同時加用口服血小板受體激動劑口服,同樣是從小劑量開始。

        又過了一周,血常規(guī)檢查提示患者血細(xì)胞已經(jīng)從既往的極低值以下提升到正常值的一半,但是白細(xì)胞卻降到了正常值下限的一半,然而乳腺包塊已經(jīng)全部變軟。此時,張教授建議將靶向藥物按標(biāo)準(zhǔn)劑量口服,同時加大血小板受體激動劑的用量。

        在給予升白細(xì)胞治療和繼續(xù)上述靶向治療后,又過了一周,不僅患者白細(xì)胞已經(jīng)恢復(fù)正常,而且血小板完全恢復(fù)正常。張教授意識到,化療的機(jī)會終于來臨了!

        單藥還是雙藥化療?足量還是減量?考慮到患者的身體狀況及造血功能剛剛恢復(fù),張教授選擇了“單藥減量序貫化療”。首先,只輸注第一種化療藥物,且減量20%;在確認(rèn)安全的情況下,三天之后,張教授又給患者實施了第二種化療藥物的治療,同樣適當(dāng)給予減量。

        僅僅一個療程,不僅患者的乳腺腫塊全部消失,而且血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)完全恢復(fù)正常,多漿膜腔積液積液完全消失。患者高高興興地辦理了出院手續(xù)回家調(diào)養(yǎng),張教授也給患者詳細(xì)制定了下一療程的治療方案。

        在談及本例患者治療的成功經(jīng)驗時,張教授總結(jié)道:第一,是堅持了標(biāo)本兼治的理念;第二,是在治療初期巧妙地將二線藥物放在一線使用,在療效和副作用中間尋找平衡;第三,在治療后期創(chuàng)造性地實行了“單藥減量序貫化療”。

        “急病也需慢郎中!”在復(fù)雜難治的晚期腫瘤面前,醫(yī)生的創(chuàng)造性思維和療法、患者及家屬的耐心配合,有時缺一不可。

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