黃曉蕾 金全芳 倪志華

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指具有剖宮產(chǎn)史的孕婦切口瘢痕處植入妊娠囊，是一種罕見但對(duì)生命具有潛在威脅的異位妊娠。有文獻(xiàn)估計(jì)CSP發(fā)病率在1∶1 800與1∶2 216之間［1］，但由于全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增加，CSP發(fā)病率實(shí)際或遠(yuǎn)高于此。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診或誤診往往容易延誤治療時(shí)機(jī)，發(fā)生胎盤早剝、子宮破裂及大出血，導(dǎo)致子宮切除，喪失生育能力，重者危及患者生命，因此CSP 的正確診斷與治療至關(guān)重要［2］。目前針對(duì)CSP的治療方式包括宮腔鏡手術(shù)，血管造影子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）后宮腔鏡手術(shù)， 全身或局部施用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）或聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)、Foley 導(dǎo)管填塞術(shù)，Shirodkar 宮頸環(huán)扎術(shù)等。雖然針對(duì)CSP的治療手段繁多，但目前對(duì)于其治療方法的選擇尚未達(dá)成共識(shí)［3］。目前臨床常用的方法主要是宮腔鏡手術(shù)和UAE 后宮腔鏡手術(shù)，但有關(guān)這2 種方法對(duì)于刮宮術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、子宮恢復(fù)情況影響的比較研究尚不多。本文擬回顧性比較這2 種治療方法在CSP治療中的價(jià)值，為臨床決策提供依據(jù)。

方 法

1.臨床資料

本研究選取2018年1月至2022年7月在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行直接宮腔鏡治療或行UAE 術(shù)后宮腔鏡治療的患者作為研究對(duì)象，共50 例。年齡23～45 歲，平均年齡（35.35±4.67）歲，平均孕周（47.36±12.95）d。既往均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次。血清人β絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平不同程度升高，范圍為732～117 531 mIU/mL。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，通過查閱電子病歷及電話隨訪獲取數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合病史（有一次或多次剖宮產(chǎn)史患者），MRI 檢查結(jié)果顯示瘢痕妊娠；②孕周＜12 周；③確診后接受宮腔鏡手術(shù)或UAE 后行宮腔鏡手術(shù)；④排除合并嚴(yán)重肝腎及心肺功能障礙者，有其他盆腔手術(shù)病史者。CSP 患者中接受UAE 術(shù)后宮腔鏡治療者歸為栓塞治療組，接受直接宮腔鏡下刮宮術(shù)者歸入宮腔鏡治療組。栓塞治療組行數(shù)字減影血管造影（DSA）介入下子宮動(dòng)脈插管后MTX化療及明膠海綿栓塞治療，術(shù)后24～72 h內(nèi)進(jìn)行刮宮手術(shù)；宮腔鏡治療組肌內(nèi)注射MTX后直接行刮宮術(shù)。

2.檢查與治療方法

采用德國(guó)Siemens Verio Dot 3.0 T MR掃描儀，使用32 通道腹部相控陣線圈。主要參數(shù)如下。①軸位VIBE T1WI 序 列：TR=4.15 ms，TE=1.99 ms，層 數(shù)25，層厚3 mm，視野40 cm×40 cm；②矢狀位抑脂T2WI 序列：TR=3 800 ms，TE=86 ms，層數(shù)25，層厚5 mm，視野40 cm×40 cm；③DWI 序列（b 值為50、800 s/mm2）：TR=3 900 ms，TE=62 ms，層數(shù)25，層厚5 mm，視野40 cm×40 cm。掃描范圍從第5 腰椎下緣水平到會(huì)陰部層面。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（DCEMRI）采用3D-VIBE 序列矢狀位掃描：TR=4.15 ms，TE=2.01 ms，層厚2 mm，對(duì)比劑為Gd-DTPA（20 mL），注射速率2 mL/s，分別在45、90、150 s獲取動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像，以及延遲期軸位圖像。

UAE 手術(shù)均在DSA 設(shè)備上進(jìn)行。在右側(cè)腹股溝處局部麻醉，采用Seldinger 技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后，置5F 或6F 鞘，分別超選雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，見雙側(cè)子宮動(dòng)脈迂曲螺旋狀顯影并確定優(yōu)勢(shì)供血?jiǎng)用}，3F 微導(dǎo)管分別對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選造影明確后，注入MTX 各15 mg 及生理鹽水20 mL，并注入700 U 或1 000 U 明膠海綿顆粒、造影劑、生理鹽水混懸液栓塞，復(fù)查造影雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯延遲顯影，造影劑滯留，中遠(yuǎn)段實(shí)質(zhì)不顯影，提示血管閉塞。對(duì)側(cè)重復(fù)該過程。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞完畢后，24～72 h內(nèi)行宮腔鏡手術(shù)。

3.圖像處理與數(shù)據(jù)分析

由2 名副主任醫(yī)師采用雙盲法單獨(dú)閱片，分析瘢痕位置，妊娠孕囊位置、大小、信號(hào)特點(diǎn)、距離子宮前壁漿膜層厚度，取得一致影像學(xué)診斷。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料分析

50 例患者均因停經(jīng)后入院檢查，其中35 例伴有陰道流血或下腹隱痛入院，MRI 增強(qiáng)確診CSP。2 組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)、妊娠孕囊最大徑、血清β-HCG值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 宮腔鏡治療組與栓塞治療組臨床資料對(duì)比

2.瘢痕妊娠MRI表現(xiàn)

MRI檢查矢狀位顯示全部病例的瘢痕位置均位于子宮前下壁及峽部前壁。MRI可以進(jìn)行CSP分型，共分為3 型。CSPⅠ型患者共13 例，MRI表現(xiàn)為囊樣異常信號(hào)影，孕囊全部或主體位于子宮瘢痕處，小者長(zhǎng)徑約6 mm，大者長(zhǎng)徑約58 mm，薄弱處距離子宮前壁漿膜層3～7 mm，均未突出子宮輪廓外，呈類圓形T1WI低信號(hào)，T2WI囊樣高信號(hào)。CSPⅡ型患者共36例，MRI 表現(xiàn)為團(tuán)塊樣異常信號(hào)，孕囊著床于憩室，朝向?qū)m腔生長(zhǎng)，小者長(zhǎng)徑約7 mm，大者長(zhǎng)徑約121 mm，瘢痕薄弱處距離子宮前壁漿膜層1～6 mm，局部均未突向膀胱，呈T1WI 高低混雜信號(hào)，T2WI 高信號(hào)為主混雜信號(hào)。CSPⅢ型患者共1 例，瘢痕薄弱處距離子宮前壁漿膜層＜3 mm，局部均突向膀胱，MRI 矢狀面顯示瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，抑脂T1WI盆腔內(nèi)見高信號(hào)積血。所有患者術(shù)后病理回報(bào)為“送檢物為絨毛組織、胎盤蛻膜組織”。盡管部分瘢痕妊娠在臨床上會(huì)被誤診為宮頸前壁出血，但本研究中MRI 首次診斷正確率為100%。盆腔MRI 增強(qiáng)檢查提示5例患者盆腔多發(fā)迂曲增粗血管影。

3.宮腔鏡治療組與栓塞治療組比較

50例瘢痕妊娠患者均成功摘除孕囊，并均在31 d內(nèi)血清β-HCG 恢復(fù)至正常水平。栓塞治療組患者手術(shù)時(shí)間20～26 min，平均（23.55±2.31）min，宮腔鏡治療組手術(shù)時(shí)間35～50 min，平均（43.90±4.38）min。栓塞治療組患者出血量5～25 mL，平均（8.45±6.56）mL，宮腔鏡治療組患者出血量為5～40 mL，平均（17.14±10.44）mL，2 組間比較，栓塞治療組患者出血量低于宮腔鏡治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

29 例栓塞治療組患者中1 例術(shù)后第1 天出現(xiàn)腹痛并發(fā)癥（3.44%），第2天緩解，余未見嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。21例宮腔鏡治療組患者中5例（23.81%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2 例為宮腔鏡下宮底、宮角、宮腔內(nèi)多條粘連帶，提示存在絨毛組織殘留風(fēng)險(xiǎn)，2 例清宮術(shù)后持續(xù)陰道出血30 d，1 例出現(xiàn)下腹痛。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

29 例栓塞治療組患者術(shù)后首日血清β-HCG 下降超過50%者共28例（96.55%），21例宮腔鏡治療組患者術(shù)后首日血β-HCG 下降超過50% 者共15 例（71.42%）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。栓塞治療組月經(jīng)恢復(fù)天數(shù)為（26.55±2.75）d，低于宮腔鏡治療組的（39.90±4.06）d，2 組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 宮腔鏡治療組與栓塞治療組治療后資料對(duì)比

圖1、圖2 為瘢痕妊娠典型病例影像資料。DSA檢查后提示子宮增大，子宮動(dòng)脈增粗迂曲，雙側(cè)子宮動(dòng)脈均參與供血，胚囊著床位置可見團(tuán)片狀造影劑濃聚（圖1G～1H）。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后DSA 顯示子宮動(dòng)脈閉塞、血供完全阻斷、子宮染色消失（圖1I）。

圖1 瘢痕妊娠典型病例1（36歲女性，陰道出血2周余）

圖2 瘢痕妊娠典型病例2（40歲女性，少量陰道流血）

本研究中子宮動(dòng)脈栓塞成功率達(dá)到100%，孕囊消失。圖3為瘢痕妊娠病例盆腔MRI增強(qiáng)檢查示盆腔多發(fā)迂曲增粗血管影。

圖3 瘢痕妊娠典型病例3（35歲，少量陰道流血）

討 論

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，產(chǎn)后瘢痕妊娠發(fā)病率不斷增高。而瘢痕妊娠的絨毛結(jié)構(gòu)容易侵入子宮壁，導(dǎo)致子宮破裂及大出血，因此準(zhǔn)確地診斷瘢痕妊娠，全面評(píng)估盆腔情況對(duì)治療方式的制定非常重要。雖然MRI檢查相比于經(jīng)陰道超聲價(jià)格貴，但MRI 檢查由于具有多參數(shù)多平面多方位成像特點(diǎn)和極高的軟組織分辨率，對(duì)CSP的精準(zhǔn)診斷和評(píng)估具有巨大的優(yōu)勢(shì)。

MRI可以清晰顯示瘢痕的位置及范圍，孕囊的大小、形態(tài)及位置，孕囊侵及肌層情況。MRI還可以對(duì)CSP 進(jìn)行分型，對(duì)于手術(shù)方式的選擇具有重要意義。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可清晰顯示胎盤血流情況，且不受胎盤位置影響［4］。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多平面、多方位顯像可以顯示子宮動(dòng)脈開口部位及血管管徑大小，指導(dǎo)UAE 手術(shù)選擇合適大小的明膠海綿顆粒栓塞劑。對(duì)于CSPⅠ型及Ⅱ型峽部瘢痕薄弱者，為防止清宮術(shù)中發(fā)生子宮破裂、大出血，可以選擇UAE+宮腔鏡下清宮術(shù)。對(duì)于MRI 檢查提示肌纖維斷裂，宮腔積血的CSPⅡ型患者，腹腔鏡能清晰顯示手術(shù)野，結(jié)合我們以往經(jīng)驗(yàn)，可不必選擇UAE 手術(shù)，而是選擇宮腔鏡清宮術(shù)+腹腔鏡子宮肌層修補(bǔ)術(shù)；但選擇此方案條件苛刻，存在局部子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，須結(jié)合MRI 謹(jǐn)慎評(píng)估。因此，凡是可疑CSP 患者，均推薦行MRI 增強(qiáng)檢查以明確診斷及指導(dǎo)治療。

DSA 下行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮能大幅提升手術(shù)成功率與效果。子宮動(dòng)脈栓塞可以有效阻斷血流、減少術(shù)中出血量，防止術(shù)中大出血，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)阻斷血流使胚胎缺血壞死。UAE 栓塞還可以使靶器官血流緩慢，延長(zhǎng)了化療藥MTX 作用時(shí)間，MTX 對(duì)絨毛細(xì)胞具有殺傷作用，可以有效幫助絨毛從子宮內(nèi)膜脫落［5］，后行清宮術(shù)可以有效減少及避免術(shù)后陰道出血。對(duì)植入較深的絨毛組織，常規(guī)宮腔鏡下清宮術(shù)容易增加子宮大出血或子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，而UAE 則能防止這種不良事件發(fā)生，同時(shí)避免絨毛殘留的發(fā)生［6］。本研究也證實(shí)，栓塞治療組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間及出血量明顯少于宮腔鏡治療組。

有研究［7］顯示，UAE 方案后患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間有延長(zhǎng)趨勢(shì)。但本研究結(jié)果顯示，栓塞治療組比較宮腔鏡治療組，血清β-HCG 下降較宮腔鏡治療組下降迅速，栓塞治療組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短于宮腔鏡治療組，這可能是因?yàn)閁AE 術(shù)后孕囊及絨毛細(xì)胞脫落時(shí)間快且徹底，子宮動(dòng)脈栓塞后側(cè)支循環(huán)快速開放避免子宮缺血壞死，明膠海綿顆粒栓塞后2～3 周完全吸收保證栓塞血管再通［8］。本研究中，50例隨訪2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)均恢復(fù)，29例栓塞治療組患者中2例半年內(nèi)再次妊娠。因此，介入栓塞治療可以在保留生育能力前提下，有效治療瘢痕妊娠。

目前對(duì)于CSP 的診療尚無統(tǒng)一、規(guī)范化診療方案，準(zhǔn)確診斷，盡快終止妊娠，控制出血，保留子宮生育功能是目前CSP 診療的要點(diǎn)［9-10］。本研究應(yīng)用MRI 增強(qiáng)技術(shù)診斷CSP，并對(duì)UAE 和宮腔鏡治療方法進(jìn)行比較，結(jié)果證明MRI 增強(qiáng)可以準(zhǔn)確診斷CSP，同時(shí)可以精確反映供血情況。MRI 增強(qiáng)聯(lián)合DSA 介入栓塞手術(shù)對(duì)于孕囊和絨毛組織的剝離、出血量的控制及子宮生育能力的保留均具有重要的價(jià)值。

本研究局限性在于瘢痕妊娠病例樣本量較少，尚不能就此作為診療規(guī)范，日后仍需要增大樣本量來繼續(xù)研究，完善瘢痕妊娠的診療規(guī)范。

綜上，MRI增強(qiáng)聯(lián)合UAE 能準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)子宮功能快速恢復(fù)，提示其可以作為具有生育要求的瘢痕妊娠患者的診斷與治療首選方案。