陸爽爽 劉 遵 史偉浩 朱 磊 冷 冰 范偉健 崔曉晟 曹艷佩

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)腔內(nèi)斑塊形成，管腔堵塞，引起病變下肢血供不足的慢性進(jìn)展性血管疾病，臨床以間歇性跛行、下肢皮溫降低、靜息性疼痛，甚至組織潰瘍或壞死等為主要表現(xiàn)［1］。最近的研究估計(jì)，全球ASO 的患病人數(shù)超過2 億人［2］，王玲琳等［3］經(jīng)研究調(diào)查指出，上海程橋社區(qū)60 歲以上人群的發(fā)病率為8.7%。ASO 血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［4］，已被當(dāng)前指南推薦為一線治療方法［5］。然而，腔內(nèi)治療術(shù)后的并發(fā)癥，支架內(nèi)再狹窄（instent restenosis，ISR）的發(fā)生率高達(dá)48%［6］。嚴(yán)重的再狹窄使患者再次出現(xiàn)肢體缺血缺氧，行走能力下降，被迫反復(fù)進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并承受巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅能有效刺激血管擴(kuò)張，還能刺激動(dòng)脈新生，誘導(dǎo)側(cè)支循環(huán)建立［7］，增加組織血供，緩解血供障礙，降低患者再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的必要。但是，目前ASO 腔內(nèi)治療術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)鍛煉與側(cè)支血管建立的現(xiàn)況研究匱乏，有無參加運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者在側(cè)支血管的大小和數(shù)量方面的差異性尚不明確。本文旨在描述ASO 腔內(nèi)治療術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及患肢側(cè)支血管建立的現(xiàn)況，并探索參加運(yùn)動(dòng)鍛煉及無運(yùn)動(dòng)的患者在側(cè)支血管的大小和數(shù)量方面的差異性。

方 法

1.研究對(duì)象

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，采樣連續(xù)抽樣的方法，選取2020年7月至2021年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院進(jìn)行腔內(nèi)治療術(shù)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢DSA 造影確診為ASO 的患者；②首次行腔內(nèi)手術(shù)治療的患者；③能進(jìn)行書面或語言溝通者；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①腔內(nèi)手術(shù)時(shí)未進(jìn)行支架植入的患者；②合并其他嚴(yán)重軀體疾病的患者；③由于截肢、癱瘓、四肢無力等導(dǎo)致無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)者；④有精神疾病不愿配合者。研究對(duì)象根據(jù)文獻(xiàn)中的上海程橋社區(qū)60 歲及以上ASO 發(fā)病率π=8.7%［3］，取量α=0.05%，允許誤差δ=5%，根據(jù)橫斷面樣本量計(jì)算公式，最小樣本量為123 例，考慮到樣本中可能存在無效回答為10%，最終確定樣本量確定為136例，本研究最終納入樣本量140例。

2.研究工具

2.1 自制患者一般資料表

包括人口學(xué)資料（年齡、性別等）；疾病情況（合并癥、吸煙、手術(shù)方式、病變部位、支架數(shù)量、長度及類型等）；運(yùn)動(dòng)情況（鍛煉方式，頻次、時(shí)間和是否有人陪伴等）。根據(jù)文獻(xiàn)［8］所示，只有當(dāng)ASO患者每周至少進(jìn)行60 min的運(yùn)動(dòng)時(shí)，鍛煉的效果才會(huì)持續(xù)存在，因此本研究只有當(dāng)患者每周鍛煉時(shí)長大于60 min時(shí)，才認(rèn)為是有效運(yùn)動(dòng)，并納入運(yùn)動(dòng)鍛煉組。

2.2 CT血管成像（CTA）

檢查患者是否有再狹窄及側(cè)支循環(huán)。支架內(nèi)狹窄的程度達(dá)到50%及以上即視為支架內(nèi)再狹窄。CTA檢測(cè)支架是否有再狹窄已應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者［9］。側(cè)支循環(huán)分為小側(cè)支和大側(cè)支，小側(cè)支是指占據(jù)成像大腿長度25%和股淺動(dòng)脈直徑的50%的側(cè)支；大側(cè)支是指占據(jù)成像大腿長度的25%以上和股淺動(dòng)脈直徑的50%［10］。側(cè)支血管按大小分為5 級(jí)［10］：一級(jí)為≤5 個(gè)側(cè)支小血管，二級(jí)為＞5 個(gè)側(cè)支小血管，三級(jí)為≤5 個(gè)側(cè)支大血管，四級(jí)為＞5 個(gè)側(cè)支大血管。按數(shù)量分為三類［10］，第一類為0～3 個(gè)側(cè)支血管，第二類為4～7個(gè)側(cè)支血管，第三類為8個(gè)及以上側(cè)支血管。圖像由一位血管外科主治醫(yī)生和研究者本人分別進(jìn)行評(píng)級(jí)，如出現(xiàn)意見不一致，則請(qǐng)血管外科副主任醫(yī)生進(jìn)行確定側(cè)支血管的大小與數(shù)量的等級(jí)。

3.資料收集方法

選取腔內(nèi)治療術(shù)后12 個(gè)月復(fù)診的患者；在患者復(fù)查就診時(shí)，獲取患者及家屬的知情同意；填寫問卷時(shí)，研究者保持中性態(tài)度，由患者和家屬完成問卷；進(jìn)行CTA檢查。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。①采用頻數(shù)和百分率描述ASO 腔內(nèi)治療術(shù)后患者一般情況、運(yùn)動(dòng)現(xiàn)況及側(cè)支血管的現(xiàn)況；②采用卡方檢驗(yàn)比較運(yùn)動(dòng)鍛煉組和無運(yùn)動(dòng)組的側(cè)支血管大小與數(shù)量的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況描述性分析

140 位調(diào)查對(duì)象中，男性為104 人（74.3%），女性為36人（25.7%），詳見表1。

表1 ASO腔內(nèi)治療術(shù)后一般情況描述性分析

2.運(yùn)動(dòng)情況

140 例患者中，59 例（42.1%）有運(yùn)動(dòng)。其中55例（93.2%）采取步行的運(yùn)動(dòng)方式，另外還有爬樓梯、自行車、做操、打太極、跑步、游泳等方式。在這59 例患者中，35 例（59.3%）每周運(yùn)動(dòng)3～5 次，另有40.7%的人每周運(yùn)動(dòng)≥6次。每次運(yùn)動(dòng)平均時(shí)間為30.4 min。10 例（16.9%）運(yùn)動(dòng)時(shí)有人陪同，另有49例（83.1%）運(yùn)動(dòng)時(shí)無人陪同。

3.側(cè)支血管描述性分析及差異比較

140例患者中，有12例失訪（未進(jìn)行CTA復(fù)查），再狹窄的人數(shù)為23例（17.9%），出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后1～10個(gè)月，主要為3～6個(gè)月。用頻數(shù)和百分率描述側(cè)支血管在運(yùn)動(dòng)組和不運(yùn)動(dòng)組的情況，并采用秩和檢驗(yàn)比較組間差異，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表2。

表2 ASO腔內(nèi)治療術(shù)后患者側(cè)支血管情況的描述性分析及差異分析

4.典型病例

患者1，女性，75 歲，以“雙側(cè)下肢疼痛半年余”就診，術(shù)前雙下肢CTA VR 及MIP 圖像（圖1A、1B）示雙下肢分支細(xì)小，管壁鈣化明顯（側(cè)支血管大小分級(jí)為一級(jí)，血管數(shù)量為0～3），局麻下行雙下肢經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)+經(jīng)皮動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后患者并未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，12 個(gè)月后復(fù)查（圖1C、1D）側(cè)支血管的大小分級(jí)及分級(jí)與術(shù)前相同。

圖1 典型病例影像

患者2，男性，74歲，以“雙下肢行走不利2年”就診，術(shù)前雙下肢CTA VR 及MIP 圖像（圖1E、1F），術(shù)前雙側(cè)側(cè)支血管大小分級(jí)為一級(jí)，數(shù)量分級(jí)為0～3，局麻下行右下肢經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)+經(jīng)皮動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后該患者開展了每周3～4 次，每次時(shí)間30 min 的步行運(yùn)動(dòng)，術(shù)后13 個(gè)月復(fù)查時(shí)（圖1G、1H），雙側(cè)側(cè)支血管大小分級(jí)為四級(jí)，數(shù)量為＞8 個(gè)，在影像學(xué)上呈現(xiàn)了側(cè)支循環(huán)的建立。此外，患者2 左側(cè)未進(jìn)行腔內(nèi)治療術(shù)，在影像學(xué)上顯示患者的主干動(dòng)脈仍然處于閉塞狀態(tài)（圖1G、1H），但由于側(cè)支循環(huán)的建立，增加其分支血流、補(bǔ)償血液供應(yīng)，緩解組織內(nèi)的缺血和缺氧，患者現(xiàn)并沒有明顯的間歇性跛行和行走障礙。

討 論

1.ASO腔內(nèi)治療術(shù)后患者特征分析

在本研究中，研究對(duì)象的平均年齡為（72.5±8.5）歲，男性患者多于女性患者，與2016 版《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》［5］中的人口學(xué)特征基本吻合。一項(xiàng)回顧性研究指出，ISR 發(fā)生的平均時(shí)間為（22.1±20.1）個(gè)月［11］，其峰值在腔內(nèi)治療術(shù)后的9～15 個(gè)月，2 年后ISR 的發(fā)生率較低，本研究納入的患者均為腔內(nèi)治療術(shù)后12 個(gè)月左右，再次干預(yù)的時(shí)間范圍在1～10 個(gè)月，主要為3～6 個(gè)月，符合ASO 的疾病學(xué)特征。研究對(duì)象中92.9%的都有高血壓和/或糖尿病，近一半的患者有或曾有吸煙史，符合指南［5］對(duì)于ASO病因特征的闡述。

歐洲心臟病學(xué)會(huì) （European Society of Cardiology， ESC）［12］指出，對(duì)于球囊血管成形術(shù)難治的復(fù)雜病變，支架植入術(shù)是更有效的治療方式，然而，在復(fù)雜病變中使用支架會(huì)導(dǎo)致ISR 的高發(fā)生率。Boc 等［13］指出在110 例裸金屬支架植入術(shù)中，46.4%支架均有ISR，其中一半的病例有癥狀，本研究納入的研究對(duì)象金屬裸支架的植入率為82.1%，23 例（17.9%）出現(xiàn)再狹窄，低于國外學(xué)者的報(bào)道，可能與國人的生活、飲食習(xí)慣與國外不同有關(guān)。

2.ASO腔內(nèi)治療術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)水平低

只有當(dāng)患者每周鍛煉時(shí)長大于60 min 時(shí)［8］，鍛煉的效果才會(huì)持續(xù)。在本研究的140 例患者中，僅有59 例（42.1%）有運(yùn)動(dòng)，其中55 例（93.2%）采取步行的運(yùn)動(dòng)方式，另外還有爬樓梯、自行車等方式。雖然血管腔內(nèi)治療術(shù)后，肢體血液循環(huán)改善，患者的行走能力在短時(shí)間內(nèi)有所提高，但由于再狹窄等病理結(jié)局的存在，患者中遠(yuǎn)期的治療結(jié)果仍不理想。而據(jù)研究［14］顯示，腔內(nèi)治療術(shù)后進(jìn)行有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能顯著改善患者中遠(yuǎn)期的行走能力。本次研究的群體的運(yùn)動(dòng)率不足，運(yùn)動(dòng)方式雜亂、運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間均不統(tǒng)一，且運(yùn)動(dòng)時(shí)缺乏保障。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該特別重視腔內(nèi)治療術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)情況，加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)時(shí)需要監(jiān)督等的指導(dǎo)。此外，在本研究中，僅有10例（16.9%）患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)有家屬進(jìn)行陪伴。雖然專業(yè)人員監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)對(duì)于ASO 患者至關(guān)重要，但以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉可以避免患者前往醫(yī)療中心進(jìn)行監(jiān)督鍛煉，大大降低了相關(guān)的時(shí)間、精力和成本。因此，與專業(yè)監(jiān)督鍛煉計(jì)劃相比，基于家庭的步行鍛煉有可能具有更好的依從性，更易被ASO腔內(nèi)治療術(shù)后患者接受。

3.ASO 腔內(nèi)治療術(shù)后積極運(yùn)動(dòng)有助于患者側(cè)支血管的形成

ISR 會(huì)導(dǎo)致患者的血運(yùn)功能下降，引起血管再次閉塞繼而造成活動(dòng)障礙。因此，在腔內(nèi)治療術(shù)后的有限時(shí)間區(qū)間內(nèi)促進(jìn)患肢建立有效的側(cè)支循環(huán)提高患肢對(duì)缺血的耐受能力尤為重要。研究［15］證實(shí)，血管閉塞但側(cè)支循環(huán)建立后，豐富的側(cè)支循環(huán)可部分維持遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流充盈，從而有效地對(duì)遠(yuǎn)端組織進(jìn)行代償。遠(yuǎn)端血供得到代償后，可改善組織缺血和缺氧，減輕跛行或疼痛等缺血癥狀。

本研究的128例進(jìn)行CTA復(fù)查的患者中，利用秩和檢驗(yàn)分析得出有運(yùn)動(dòng)的患者，側(cè)支血管無論是大小還是數(shù)量均有顯著改善。我國2016 版的《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診治指南》［5］也指出，步行運(yùn)動(dòng)是ASO患者的基礎(chǔ)治療。運(yùn)動(dòng)時(shí)，多種神經(jīng)、體液因子的釋放不僅可以使血管擴(kuò)張刺激，還能增加血管壁的內(nèi)皮切應(yīng)力（endothelial shear stress， ESS）［16］。而血管擴(kuò)張，ESS 均是動(dòng)脈生成的驅(qū)動(dòng)力。運(yùn)動(dòng)能強(qiáng)烈地刺激動(dòng)脈生成，形成側(cè)支循環(huán)［7］，并能增加血管直徑，增加血流量［17］。有文獻(xiàn)［17］指出長期進(jìn)行訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員與未經(jīng)訓(xùn)練的普通人群相比，前者的肢體主要?jiǎng)用}直徑更大。

本研究結(jié)果顯示，本組ASO 腔內(nèi)治療術(shù)后患者，開展運(yùn)動(dòng)鍛煉的比例低，運(yùn)動(dòng)方式雜亂、頻率和時(shí)間也不統(tǒng)一，且沒有足夠的運(yùn)動(dòng)監(jiān)督與指導(dǎo)；開展運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者下肢側(cè)支循環(huán)的再生能力強(qiáng)。提示我們醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該特別重視腔內(nèi)治療術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)的宣教。目前國內(nèi)學(xué)界對(duì)ASO 患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式、時(shí)間、強(qiáng)度等尚缺少基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。建議研究人員積極開展臨床研究，構(gòu)建適宜的、有臨床意義的運(yùn)動(dòng)方案，有利于ASO 腔內(nèi)治療術(shù)后患者獲得更好的預(yù)后。