張 蓮 周年華 楊 浩 張少軍 石 麗 黃 鋼1,,4

肛瘺，指連接肛管、直腸與肛周皮膚之間的慢性病理性管道［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生與濕熱之邪關(guān)系密切，以濕熱下注型最為多見(jiàn)，中醫(yī)治療濕熱下注型肛瘺主要采用以手術(shù)為主，中醫(yī)藥為輔的內(nèi)外兼治法，雖然取得了良好的效果，但有文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率仍相對(duì)較高［2］。復(fù)發(fā)的主要原因在于術(shù)中未能正確處理內(nèi)口或遺漏了支管、膿腔。MRI對(duì)瘺管進(jìn)行評(píng)估，已被證明比以往其他任何檢查都更準(zhǔn)確，被公認(rèn)為肛瘺術(shù)前診斷的最佳選擇［3］。目前，應(yīng)用MRI 多序列掃描評(píng)估濕熱下注型肛瘺的相關(guān)研究鮮有報(bào)道，所以本研究旨在通過(guò)回顧性分析本院311 例臨床診斷為濕熱下注肛瘺的MRI 表現(xiàn)，以手術(shù)結(jié)果為對(duì)照，探討其對(duì)濕熱下注型肛瘺的評(píng)估價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

搜集2021 年1—12 月我院收治的334 例肛瘺患者中，診斷為濕熱下注型肛瘺者311 例，其中男性267例，平均年齡（40.00±12.14）歲，女性44 例，平均年齡（39.75±10.83）歲，男、女患者平均年齡之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.606）。體重指數(shù)（BMI）為（25.14±3.83）kg/m2。病程長(zhǎng)短不一，從3 個(gè)月至20 余年不等。311 例患者均無(wú)克羅恩病史，其中296例（95.18%）首次診斷為肛瘺，15 例（4.82%）患者既往有過(guò)肛瘺手術(shù)史（復(fù)發(fā)時(shí)間間隔為4 個(gè)月～23年），113 例有膿腫切開(kāi)引流史。所有患者行MRI 掃描后均于1 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為肛瘺。

中醫(yī)臨床診斷濕熱下注型肛瘺的標(biāo)準(zhǔn)如下。①符合2016 年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS）出版的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②符合《中醫(yī)肛腸科學(xué)》第2版［5］中的濕熱下注型肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛周有潰口，常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃；局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索條狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.MRI檢查方法

使用1.5 T 磁共振掃描儀（uMR 560，上海聯(lián)影醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）與體部相控陣線圈。檢查前排空直腸，肛管直腸內(nèi)插入一次性塑料肛管，深度約5～6 cm，仰臥位，頭先進(jìn)。先行矢狀位T2WI FS 成像，再行軸位T1WI、PDWI FS、DWI 序列，斜軸位和斜冠狀位掃描分別垂直和平行于肛管的長(zhǎng)軸，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用3個(gè)方位T1WI FS以及軸位T1-quick3D-FS序列，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，用量為0.1～0.2 mmol/kg，注射速率為2 mL/s。掃描參數(shù)：層厚4 mm，層間距0.8 mm。

3.圖像分析

所有圖像均由2 位高年資醫(yī)生采用雙盲法閱讀分析，主要包括主瘺管及分支的數(shù)目及走行、內(nèi)口的數(shù)目及位置、膿腫的有無(wú)。具體分析如下。①主瘺管：肛周皮膚至肛管、直腸的直徑＜0.5 cm 的管狀異常信號(hào)；②分支［6］：分為馬蹄形和非馬蹄形，其中馬蹄形被定義為主瘺管延伸至內(nèi)口兩側(cè)的水平分支；③內(nèi)口：參照截石位時(shí)鐘定位，MRI內(nèi)口顯示位置與術(shù)中所示在同一象限內(nèi)則認(rèn)為診斷正確；④膿腫［7］：T2/PDWI 抑脂圖像上表現(xiàn)為局部直徑≥0.5 cm 的高信號(hào)區(qū)伴不規(guī)則壁，靜脈注射造影劑后壁環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化膿液或氣體影，周?chē)砂闈B出；⑤參考Parks法分型［8］：根據(jù)主瘺管的走行與肛門(mén)周?chē)s肌復(fù)合體之間的關(guān)系，將其分為竇、黏膜下瘺、括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型（圖1）、括約肌外型6種。需要強(qiáng)調(diào)的是，在本研究中，我們將黏膜下瘺與括約肌間型合并為一型。

圖1 括約肌上瘺影像

4.手術(shù)結(jié)果

肛瘺診療是本院的特色專(zhuān)科，采用中西醫(yī)結(jié)合療法，具有明顯優(yōu)勢(shì)。手術(shù)記錄均逐項(xiàng)填寫(xiě)，包括肛瘺的位置、走行、長(zhǎng)度、粗細(xì)、周?chē)装Y等情況以及與肛門(mén)括約肌復(fù)合體的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)膿腫則記錄膿液的量值。手術(shù)后標(biāo)本均有病理證實(shí)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，男女平均年齡比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，若P＜0.05，說(shuō)明兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同手術(shù)所見(jiàn)比較，評(píng)價(jià)MRI 診斷濕熱下注型肛瘺主瘺管、內(nèi)口、分支及膿腫的靈敏度。參考Parks 分型，采用加權(quán)Kappa 檢驗(yàn)（95%CI），評(píng)價(jià)MRI 診斷濕熱下注型肛瘺分型與手術(shù)結(jié)果的一致性（κ≥0.75提示一致性好；κ≤0.4提示一致性差）。

結(jié) 果

311 例濕熱下注型肛瘺，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為單純性肛瘺 195 例 （62.70%）， 復(fù) 雜 性 肛 瘺［9］116 例（37.30%）。主瘺管371 個(gè)，內(nèi)口374 個(gè)，分支82 個(gè)（其中馬蹄形分支14 個(gè)，非馬蹄形分支68 個(gè)），膿腫53 個(gè)（括約肌間24 個(gè)，坐骨肛門(mén)窩19 個(gè)，肛提肌上2 個(gè)，肛周8 個(gè)），外口370 個(gè)。MRI 對(duì)311 例肛瘺主瘺管、內(nèi)口、分支及相關(guān)膿腫顯示的靈敏度分別為94.61%、 90.37%、 93.90% 和100%。 結(jié) 果 比 較見(jiàn)表1。

表1 311例濕熱下注型肛瘺MRI診斷與手術(shù)結(jié)果比較

表2 311例濕熱下注型肛瘺主瘺管MRI分型與手術(shù)結(jié)果比較

311 例濕熱下注型肛瘺患者，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為竇4個(gè)，黏膜下瘺/括約肌間205 個(gè)，經(jīng)括約肌150 個(gè)，括約肌上11 個(gè)，括約肌外1 個(gè)。Kappa 檢驗(yàn)計(jì)算κ=0.82（95%CI 0.77～0.87）＞0.75，說(shuō)明MRI 分型與手術(shù)結(jié)果具有較好的一致性。MRI 分型與手術(shù)結(jié)果比較見(jiàn)表2。

討 論

中醫(yī)對(duì)肛瘺的治法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《山海經(jīng)》就提出了“瘺”的病名和治療方法?，F(xiàn)代中醫(yī)治療濕熱下注型肛瘺主要采用中西醫(yī)結(jié)合療法，以手術(shù)為主，術(shù)后配合清熱利濕和益氣健脾的中藥方劑，效果顯著。中醫(yī)將肛瘺辯證分型為濕熱下注、陰液虧虛、正虛邪戀三型［5］，歷代中醫(yī)普遍認(rèn)為“濕邪”在病機(jī)演變中占有主要作用，臨床上以濕熱下注型為主，《河間六書(shū)》曾有記載：“蓋以風(fēng)熱不散，谷氣流溢，傳于下部，故令肛門(mén)腫滿，結(jié)如梅李核，甚者乃變而為瘺也?！北敬窝芯堪l(fā)現(xiàn)濕熱下注型肛瘺約占311/334（93.11%），這與國(guó)內(nèi)既往的中醫(yī)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論基本一致［10］，所以本研究將研究對(duì)象鎖定在濕熱下注型肛瘺，探討MRI 對(duì)其診斷的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值就顯得尤為重要。

311 例濕熱下注型肛瘺中，男女比例為6.07∶1，發(fā)病高峰年齡段以31～40 歲為主，BMI≥25 kg/m2者居多，其中有113 例（36.33%）患者有膿腫切開(kāi)引流史，與孔德偉等［11］的報(bào)道一致。分析原因：一方面可能與男性的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，男性肛腺導(dǎo)管相對(duì)彎曲，分泌物容易滯留，較易引起肛周感染；另一方面肛腺是性激素的靶器官［12］，雄激素分泌旺盛，刺激肛腺的發(fā)育，致其排泄不暢，最終發(fā)展為瘺，后者與中醫(yī)中的“濕熱”又有異曲同工之妙。

311 例濕熱下注型肛瘺中，MRI 顯示主瘺管、內(nèi)口、分支及相關(guān)膿腫的靈敏度分別為94.61%，90.37%，93.90%和100%。另外，本研究共發(fā)現(xiàn)14個(gè)馬蹄型瘺（圖2、3），均為肛后隱腺瘺，MRI 顯示率100%，11 個(gè)主要發(fā)生于肛后括約肌間深間隙（deep intersphincteric space，DPIS）（圖2），3 個(gè)發(fā)生于肛管后深間隙（deep postanal space，DPAS），與張恒等［13］的報(bào)道相符，DPIS 更易發(fā)生隱腺?gòu)?fù)雜瘺，與之前部分學(xué)者認(rèn)為DPAS 是馬蹄瘺發(fā)生的主要空間相悖［14］，可能是由于未基于MRI 檢查導(dǎo)致深部膿腫沒(méi)有正確定位。

圖2 肛后括約肌間深間隙（DPIS）相關(guān)馬蹄瘺

圖3 經(jīng)括約肌半馬蹄瘺

對(duì)假陰性及假陽(yáng)性病例產(chǎn)生原因分析如下：

（1）瘺管及分支方面：發(fā)現(xiàn)有20個(gè)瘺管、5個(gè)分支未顯示，其中15個(gè)瘺管、3個(gè)分支是由于括約肌間隙狹窄，管徑細(xì)小，顯示不清；其余的是因?yàn)榀浀酪淹耆]合或纖維化。而產(chǎn)生假陽(yáng)性的原因是，誤把4個(gè)血管影或靜脈痔當(dāng)成瘺管；1 個(gè)肛管內(nèi)新鮮裂口由于T2/PDWI 抑脂顯示高信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，錯(cuò)當(dāng)成瘺管；其余的是由于抑脂不充分，T2/PDWI 抑脂顯示明顯高信號(hào)，盡管增強(qiáng)未顯示，但還是錯(cuò)當(dāng)成是病變。

（2）內(nèi)口方面：36 個(gè)內(nèi)口未見(jiàn)，主要是由于內(nèi)口過(guò)于細(xì)小或閉合，不論平掃或增強(qiáng)均不能清晰顯示，尤其當(dāng)在有繼發(fā)內(nèi)口病變時(shí)，位于齒線附近的原發(fā)內(nèi)口在MRI 中常不顯示；而3 個(gè)假陽(yáng)性病例中1 個(gè)是將走行不連續(xù)的、內(nèi)括約肌處點(diǎn)狀強(qiáng)化的血管影誤認(rèn)為內(nèi)口，另外2個(gè)是肛門(mén)黏膜皺縮伴強(qiáng)化所致。

（3）膿腫方面：共發(fā)現(xiàn)53 個(gè)，不論是肛周、括約肌間、坐骨肛門(mén)窩，還是肛提肌上，MRI與手術(shù)完全一致，這與我們之前的報(bào)道符合［15］。

（4）肛瘺分型方面：錯(cuò)誤分型13例，6例低位經(jīng)括約肌型看成括約肌間型，3 例括約肌間型看成經(jīng)括約肌型，主要原因是當(dāng)瘺道穿過(guò)外括約肌皮下部最遠(yuǎn)端纖維（尤其在肛門(mén)前部截石位11點(diǎn)～1點(diǎn)）時(shí)，由于這個(gè)區(qū)域肌肉很薄，二者非常容易混淆，但對(duì)手術(shù)方式及愈后幾乎沒(méi)有任何影響［6］。2 例高位經(jīng)括約肌型被誤認(rèn)為括約肌上型，主要是因?yàn)槠湟怨靶蜗蛏系姆绞酱┻^(guò)外括約肌深部；1 例括約肌上型被誤認(rèn)為高位經(jīng)括約肌型，是恥骨直腸肌變異，非常纖細(xì)所致；1 例括約肌上型被誤認(rèn)為括約肌外型，主要原因在于術(shù)后肛周組織結(jié)構(gòu)紊亂，錯(cuò)誤地認(rèn)為開(kāi)口是在直腸而不是肛門(mén)。

本研究樣本數(shù)量大，并對(duì)所有患者均采用了MRI常規(guī)平掃、DWI、增強(qiáng)T1WI FS 及T1-quick3D-FS 多序列掃描，通過(guò)冠狀位、矢狀位、軸位3 個(gè)不同方向相結(jié)合的方式顯示瘺管、內(nèi)口與分支，得到了更令人滿意的結(jié)果，尤其在內(nèi)口及分支的判斷上準(zhǔn)確率均高于90%，顯示也更為清晰。

綜上所述，MR 對(duì)濕熱下注型肛瘺的診治具有至關(guān)重要的作用，建議有條件的醫(yī)院均在術(shù)前開(kāi)展。