廖夏 彭繼暉 譚世誠

【摘要】目的 探討不典型首發(fā)癥狀急性心肌梗死的原因。方法 選取2014年5月～2018年3月本院診斷為急性心肌梗死的患者305例中不典型癥狀心肌梗死患者58例作為研究對(duì)象。結(jié)果 急性心肌梗死部分患者有非胸前區(qū)疼痛等不典型臨床表現(xiàn)。結(jié)論 急診患者特別是有基礎(chǔ)疾病年老患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，部分患者首發(fā)癥狀不典型，應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，以免延誤病情。急性心肌梗死有心電圖及心肌酶學(xué)等動(dòng)態(tài)演變過程，應(yīng)通過患者臨床癥狀、心肌酶標(biāo)志物及影像學(xué)檢查，確診急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），不能因胸痛癥狀不典型而忽視。

【關(guān)鍵詞】不典型心肌梗死；首發(fā)癥狀；分析

【中圖分類號(hào)】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.13..02

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致受血供的心肌能量儲(chǔ)備耗歇，心肌細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性的缺血和壞死[1]。典型病例常表現(xiàn)為劇烈的心前區(qū)疼痛及壓榨感、瀕死感。有部分患者并不出現(xiàn)上述典型首發(fā)癥狀，而首先表現(xiàn)為腹痛、胃腸道癥狀或其它癥狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2018年3月本院診斷為急性心肌梗死的患者305例中不典型癥狀心肌梗死患者58例作為研究對(duì)象，均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，但無典型癥狀表現(xiàn)的患者。其中，男46例，女12例，年齡32～81歲。

1.2 方法

采用麥迪克斯心電工作站及日本光電心電圖儀，觀察記錄18導(dǎo)聯(lián)（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)及右室及后壁導(dǎo)聯(lián)），均表現(xiàn)有壞死Q波及ST-T動(dòng)態(tài)演變過程以及心臟超聲的改變。抽查病例時(shí)同時(shí)進(jìn)行原始資料及數(shù)據(jù)的核查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

選取58例無典型胸前區(qū)疼痛的心梗病例，左肩放射性疼痛及背部疼痛占31.03%，無明顯主訴表現(xiàn)的占20.69%。58例病例雖無胸前區(qū)疼痛等典型心肌梗死癥狀，但均有心肌酶學(xué)增高的典型表現(xiàn)，以及心臟彩超顯示有室壁運(yùn)動(dòng)異常及左室舒張功能減弱，見表1。

3 討 論

所選病例中，表現(xiàn)疼痛癥狀的仍占多數(shù)（占56.90%），左肩放射痛及背部疼痛占31.03%，腹痛占13.79%。以腹痛為首發(fā)癥狀時(shí)，尤其以消化道反應(yīng)如惡心嘔吐、腹痛、呃逆等首發(fā)癥狀，是由于下壁心肌位于心臟膈面，當(dāng)下壁心肌壞死時(shí)，膈肌受到膈神經(jīng)刺激，導(dǎo)致反射性肌痙攣而出現(xiàn)不同程度的上腹部肌緊張、牽拉痛或呃逆等表現(xiàn)，極易誤診為消化道急腹癥。部分AMI還可能因?yàn)榇x產(chǎn)物增多或炎性因子，應(yīng)激性的引發(fā)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致腹瀉。無明顯癥狀心肌梗死共12例，均為老年患者，由于老年人對(duì)痛覺不敏感，或本身患有偏癱失語等不能主訴，通常導(dǎo)致失去最佳就診時(shí)間，建議老年門診常規(guī)心電圖檢查。病例中有12.07%的患者表現(xiàn)為心力衰竭，主要癥狀為胸悶氣促、呼吸困難、咳嗽咳痰以及肺部濕羅音，此7例病例均為老年冠心病及高血壓糖尿病患者，存在動(dòng)脈粥樣硬化，心肌長期缺血缺氧，導(dǎo)致了心臟貯備能力下降。在這些基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生AMI，心衰就成為了主要癥狀。10.34%的病例表現(xiàn)為心律失常，以心悸為首發(fā)癥狀，心電圖除顯示有心肌梗死圖形外，還有早搏、房顫、房速、室速等心電圖表現(xiàn)。牙痛為主要癥狀者3例，均因牙痛至口腔科就診時(shí)做心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心梗。心肌缺血缺氧產(chǎn)生的酸代謝產(chǎn)物刺激了心交感神經(jīng)傳入纖維，痛覺可向C2～T10對(duì)應(yīng)的部位放射，產(chǎn)生左肩、背部疼痛，放射至下頜咽部時(shí)引起類似牙痛癥狀?；颊呷绻髟V牙痛、咽痛等癥狀到口腔科就診時(shí)，除做口腔科檢查外，懷疑有冠心病的還應(yīng)行心電圖檢查排除是否心臟原因引起。有2例患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛而誤診為腦血管意外收入神經(jīng)內(nèi)科。由于發(fā)生心肌梗死時(shí)，炎性因子導(dǎo)致全身小血管痙攣，通常伴隨有腦血管的痙攣，特別是有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病的患者，植物神經(jīng)反射性引起顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙，從而表現(xiàn)為頭痛，部分心肌梗死病人可表現(xiàn)為頭暈、肢體癱瘓、煩躁抽搐等腦循環(huán)障礙癥狀，產(chǎn)生的腦缺血臨床表現(xiàn)掩蓋了心肌梗死的癥狀，容易誤診為腦血管意外。

近年來，AMI發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)并開始年輕化。在心肌梗死的誘發(fā)因素上，高齡老年人多數(shù)無明確誘因且非ST段抬高型心肌梗死的比例逐年升高[3]。少數(shù)患者開始無心前區(qū)疼痛，尤其是高齡者往往心前區(qū)疼痛不明顯，從而導(dǎo)致漏診誤診[4]。除對(duì)老年高危患者做相關(guān)追蹤檢查外，對(duì)于青中年人群的常規(guī)心電圖檢查也不應(yīng)忽視，青年人發(fā)生心梗通常是由于不良生活習(xí)慣和身心應(yīng)激事件導(dǎo)致。臨床工作中，對(duì)危重、不明原因發(fā)熱、上消化道癥狀、牙痛等患者的病情應(yīng)作全面分析，不應(yīng)局限用典型臨床癥狀來判斷心肌梗死，盡早確診心梗，及時(shí)行PCI手術(shù)或靜脈溶栓等處理，可大大提高AMI的搶救成功率，挽救患者生命[5]。心電圖檢查目前仍是診斷AMI最直接迅速的檢查方法，心肌標(biāo)記物的檢測(cè)及心心臟彩超檢查，也可做為判斷心肌梗死的常規(guī)檢查。

參考文獻(xiàn)

[1] 張新民.《臨床心電圖分析與診斷》第1版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2009，78-79.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[3] Gao，R Patel A，Dao W，et al.Prospective observational study of acute coronary syndromes in China：practice patterns and outcomes[J].Heart，2008，94（5）：554-556

[4] 馮希樂，張玉家，馮孟森.急性心肌梗死5例誤診原因分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19（5）：302.

[5] 李冬紅，姜鳳紅.急性心肌梗死46例心律失常分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2007，9：23.

本文編輯：劉欣悅