郭廣生，馬武華，劉益朋，趙一凡

1.廣州和睦家醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510220；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510405

這幾年視頻技術(shù)的快速發(fā)展得到臨床的認(rèn)可，目前比較有代表性的是Glidescope視頻喉鏡（加拿大Saturn生物醫(yī)療技術(shù)有限公司）和結(jié)合國(guó)人生理解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的Hc視頻喉鏡（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司）以及帶有氣管導(dǎo)管槽的Airtraq視頻喉鏡（Prodol Meditec SA，Vizcaya， Spain）。本課題選用未使用過視頻喉鏡的志愿者應(yīng)用此3種不同視頻喉鏡于模擬的困難氣道模型時(shí)的研究，評(píng)價(jià)其對(duì)處理模擬困難氣道的效果，以及遇到急診急救時(shí)初次使用者能否有效地使用視頻喉鏡，以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究試驗(yàn)人員

自愿的原則下，選擇在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科實(shí)習(xí)1～3個(gè)月的實(shí)習(xí)學(xué)生32名，均使用Macintosh喉鏡插管30次以上，均未使用過GlideScope視頻喉鏡、Hc視頻喉鏡、Airtraq視頻喉鏡。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的觀察和記錄均有同一人完成。

1.2 建立模擬困難氣道模型

使用標(biāo)準(zhǔn)AirSim氣道模型（Trucorp公司），來(lái)建立頸椎活動(dòng)受限困難氣道模型。研究時(shí)均由同一個(gè)人按同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)其頸椎活動(dòng)角度，并使用Macintosh喉鏡觀察聲門暴露分級(jí)為3級(jí)（Mallampati分級(jí)），固定好頸椎，使其在實(shí)驗(yàn)時(shí)頸椎不可動(dòng)。

1.3 喉鏡氣管插管

所有的自愿試驗(yàn)者，均在調(diào)整好的氣道模型上試驗(yàn)，均不可活動(dòng)其頸椎。首先使用Macintosh喉鏡（M組）將帶管芯氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，然后通過抽取信封，信封內(nèi)有3種視頻喉鏡（圖1）的名稱，隨機(jī)產(chǎn)生GlideScope視頻喉鏡（G組）、Hc視頻喉鏡（H組）和Airtraq視頻喉鏡（A組）的使用順序，并在每次插管前有3 min標(biāo)準(zhǔn)同樣的講解和熟悉工具。插管成功所需時(shí)間從喉鏡越過門齒開始計(jì)時(shí)到通過呼吸球囊證實(shí)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)或者時(shí)間超過120 s終止計(jì)時(shí)（超過120 s視為插管失?。?。

圖1 喉鏡Fig.1 Laryngoscope

記錄氣管插管總時(shí)間、獲得最佳視野的時(shí)間、氣管導(dǎo)管置入的時(shí)間、反復(fù)置管次數(shù)、喉部暴露分級(jí)，同時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分評(píng)估每種喉鏡最佳暴露時(shí)使用力量的大小評(píng)價(jià)潛在創(chuàng)傷。

1.4 記錄指標(biāo)

（1）氣管插管總時(shí)間（s）；（2）獲得最佳視野的時(shí)間（s）；（3）氣管導(dǎo)管置入的時(shí)間（s）；（4）喉部暴露分級(jí)（Cormack?Lehane標(biāo)準(zhǔn)）；（5）反復(fù)置管次數(shù)；（6）最佳暴露時(shí)使用力量的大小。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 插管成功所需要的時(shí)間

氣管插管總時(shí)間（從喉鏡越過門齒到通過呼吸球囊證實(shí)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)），時(shí)間最短的是M組，與M組比較，A組氣管插管總時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1，圖2。

表1 插管成功所需要的時(shí)間（±s）Tab.1 Time required for intubation （±s）

表1 插管成功所需要的時(shí)間（±s）Tab.1 Time required for intubation （±s）

注：與M組比較，1）P<0.05。

組別M組G組H組A組時(shí)間/s 38.7±18.7 51.9±19.8 43.2±19.4 55.9±30.21)

圖2 各組插管成功所需要的時(shí)間分布圖Fig.2 Time distribution of intubation in each group

2.2 獲得最佳視野的時(shí)間

獲得最佳視野的時(shí)間（喉鏡置入到獲得最佳視野的時(shí)間），時(shí)間最短的是M組，與M組、G組、H組3組分別比較，A組獲得最佳視野均明顯的延長(zhǎng)（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但M組、G組、H組3組時(shí)間快慢比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 獲得最佳視野的時(shí)間Tab.2 Time to get the best field of view

2.3 氣管導(dǎo)管置入的時(shí)間

氣管導(dǎo)管置入時(shí)間（開始置管到氣管導(dǎo)管到達(dá)合適深度的時(shí)間）時(shí)間最短的是M組，與G組比較，M組、A組氣管導(dǎo)管置入時(shí)間均明顯縮短（P<0.05），其余組間快慢比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 氣管導(dǎo)管置入的時(shí)間Tab.3 Time of tracheal tube placement

2.4 喉部暴露分級(jí)

與M組相比，G組、H組、A組3組均明顯改善喉部暴露分級(jí)（P<0.05）。喉部暴露分級(jí)評(píng)級(jí)采取Cormack?Lehane標(biāo)準(zhǔn)（C/L）見表4?5，圖3。

表4 喉部暴露分級(jí)均數(shù)Tab.4 Mean exposure grade of larynx

表5 喉部暴露分級(jí)Tab.5 Classification of laryngeal exposure

圖3 Mallampati分級(jí)Fig.3 Mallampati classification

2.5 反復(fù)置管次數(shù)

反復(fù)置管次數(shù)（氣管導(dǎo)管調(diào)整的次數(shù)）最少的是H組，但各組間反復(fù)置管次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 反復(fù)置管次數(shù)Tab.6 Times of repeated tube placement

2.6 最佳暴露時(shí)使用力量的大小

最佳暴露時(shí)暴露力量大小，采取VAS視覺模擬評(píng)分，評(píng)估喉鏡壓力引起的創(chuàng)傷，0（無(wú)壓力）～10分（壓力極大），A組聲門最佳暴露時(shí)使用力量最小，但各組間力量大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

表7 最佳暴露時(shí)使用力量的大小Tab.7 Force for optimal exposure

3 討 論

21世紀(jì)已經(jīng)進(jìn)入了一種可視化技術(shù)時(shí)代，大大促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，給患者帶來(lái)了安全和舒適［1］。視頻喉鏡是所有嘗試插管的臨床醫(yī)師都必須熟悉成功插管所需的設(shè)備和技術(shù)之一（2）。在首次插管失敗或面對(duì)可預(yù)見困難氣道時(shí)其應(yīng)用在臨床麻醉中具有重大的作用和意義。

目前國(guó)內(nèi)還沒有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察初次使用者使用3種視頻喉鏡在模擬頸椎制動(dòng)的困難氣道模型中與Macintosh喉鏡對(duì)比效果。對(duì)創(chuàng)傷患者急救通氣管理有非常重要的作用，氣管插管仍是對(duì)創(chuàng)傷患者通氣管理的金標(biāo)準(zhǔn)。院外氣管插管比院內(nèi)氣管插管困難，失敗率更高。遇到急救時(shí)更多的是年輕醫(yī)師需要面臨的問題。

研究［3］顯示經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師使用C?MAC視頻喉鏡在擇期頸椎手術(shù)氣管插管時(shí)通過改善改良的 Cormack?Lehane（CL）評(píng)分和聲門開口評(píng)分（POGO）的百分比獲得更好的聲門暴露視野，C?MAC視頻喉鏡首次插管成功率100%，Macintosh喉鏡首次插管成功率90%。

Kaur等［4］的研究顯示盡管與Truview視頻喉鏡和 Macintosh喉鏡相比，McGrath的喉鏡檢查時(shí)間明顯更短，但3組的插管時(shí)間相當(dāng)。兩款視頻喉鏡在喉鏡視野Cormack?Lehane分級(jí)、優(yōu)化操作要求和2次插管需要方面的性能明顯優(yōu)于Macintosh喉鏡。

國(guó)內(nèi)學(xué)者研究了Airtraq視頻喉鏡與GlideScope視頻喉鏡在頸椎制動(dòng)患者全麻氣管插管中的效果，結(jié)果顯示Airtraq視頻喉鏡與GlideScope視頻喉鏡氣管插管更加簡(jiǎn)單、迅速、成功率高，患者不良反應(yīng)少，在頸椎疾患全麻手術(shù)中應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢(shì)［5］，但每位困難氣道患者不可重復(fù)，且只能使用一個(gè)設(shè)備。

Butchart等［6］的研究顯示，相比 Glidescope視頻喉鏡，帶氣管導(dǎo)管引導(dǎo)槽的Venner A.P.Advance（APA）視頻喉鏡在在模擬困難氣道插管時(shí)置管時(shí)間、額外置管次數(shù)和置管引起的創(chuàng)傷等都比較少，說(shuō)明帶氣管導(dǎo)管引導(dǎo)槽APA視頻喉鏡在模擬困難氣道插管時(shí)置管更容易安全。

從本實(shí)驗(yàn)可以看到對(duì)未使用過視頻喉鏡的志愿者來(lái)說(shuō)，與使用Macintosh喉鏡相比，初次應(yīng)用GlideScope視頻喉鏡、Hc視頻喉鏡和Airtraq視頻喉鏡在模擬困難氣道模型氣管插管時(shí)，3種視頻喉鏡均能明顯改善模擬困難氣道下的喉部暴露分級(jí)，但在氣管插管時(shí)間、獲得最佳視野的時(shí)間、氣管導(dǎo)管置入時(shí)間、氣管導(dǎo)管置入次數(shù)和最佳暴露時(shí)暴露力量大小并未表現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。與GlideScope視頻喉鏡、Hc視頻喉鏡相比，Airtraq視頻喉鏡獲得最佳視野的時(shí)間明顯延長(zhǎng)；與GlideScope視頻喉鏡相比，Airtraq視頻喉鏡氣管導(dǎo)管置入時(shí)間明顯縮短。

參加實(shí)驗(yàn)的人員都是初次使用3種視頻喉鏡，當(dāng)他們首次使用視頻喉鏡處理困難氣道時(shí)在插管成功時(shí)間和次數(shù)未表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。視頻喉鏡的優(yōu)點(diǎn)在喉鏡的末端有一個(gè)圖像采集系統(tǒng)，能夠通過簡(jiǎn)單的繞過上氣道的成角而獲得“拐角”視野（look around the corner），而不需要將上氣道成角變?yōu)橐粭l直線。視頻喉鏡的圖像是通過極度彎曲的或“拐角”視野的鏡片獲得，不能獲得聲門的直接圖像。視野前移優(yōu)點(diǎn)提高了聲門的暴露，可以降低Cormark?Lehane分級(jí)，但同時(shí)由于視野前移及鏡片角度較大的設(shè)計(jì)會(huì)導(dǎo)致插管時(shí)的產(chǎn)生視野誤差，特別是面對(duì)困難氣道氣管插管時(shí)。正如本實(shí)驗(yàn)證明，初次使用視頻喉鏡在困難氣道模型氣管插管時(shí)會(huì)延長(zhǎng)插管時(shí)間。有經(jīng)驗(yàn)的人員在使用視頻喉鏡在困難氣道氣管插管時(shí)插管成功率高，插管時(shí)間短與正好相反，原因正是有經(jīng)驗(yàn)人員已經(jīng)熟練掌握了視野前移情況下的插管角度的調(diào)整，而對(duì)初學(xué)者來(lái)學(xué)還存在著看得見、插不進(jìn)去的情況，特別是初學(xué)者面對(duì)困難氣道時(shí)［2?5］。所以視頻喉鏡的應(yīng)用需要加強(qiáng)培訓(xùn)，并可在模擬人上練習(xí)獲得相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，提供了臨床實(shí)驗(yàn)的可重復(fù)性。

本研究為未使用過視頻喉鏡的醫(yī)療人員遇到困難氣道時(shí)初次應(yīng)用視頻喉鏡提供經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)參考，未使用過視頻喉鏡人員初次使用視頻喉鏡處理困難氣道時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)，相反會(huì)延長(zhǎng)插管時(shí)間，增加缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。本研究局限于樣本量較少，后期將會(huì)進(jìn)一步采取大樣本量多中心的對(duì)照研究，以及針對(duì)未使用過視頻喉鏡醫(yī)療人員初次使用時(shí)面對(duì)困難氣道和正常氣道的處理效果研究和與熟練使用視頻喉鏡的人員進(jìn)行橫向和縱向的比較研究。