李 珍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350001

煙霧病屬于比較罕見的腦血管疾病，發(fā)病原因目前尚未完全明確。而受到多因素的影響，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈虹吸部、大腦前部及中部動脈起始部位出現(xiàn)狹窄或者閉塞情況，腦底部生成異常小血管網(wǎng)［1］。煙霧病包括缺血性及出血性兩種類型，其中以缺血性發(fā)病頻率最高。缺血型煙霧病發(fā)作后，患者會突然出現(xiàn)言語不清、頭痛及癲癇、肢體無力等癥狀。目前，缺血型煙霧病采用保守藥物治療并不能控制疾病進(jìn)展，因此，臨床研究認(rèn)為，手術(shù)仍然是治療該疾病的首選治療方式［2］。外科手術(shù)干預(yù)的目的，是盡快促進(jìn)顱內(nèi)代償血管生成，重建血運(yùn)，恢復(fù)缺血組織血供，降低腦神經(jīng)組織進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)患者生活自理能力。而在手術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施有效的護(hù)理輔助，被認(rèn)為能夠進(jìn)一步提升手術(shù)效果，保證患者圍手術(shù)期安全［3］。本文就缺血型煙霧病患者手術(shù)期間護(hù)理方法及效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月—2021年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科收治的50例缺血型煙霧病患者納入研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各25例。觀察組男女比18∶7，年齡28～55歲，平均（43.0±8.0）歲；對照組男女比15∶10，年齡27～57歲，平均（43.9±6.8）歲。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均表現(xiàn)為頭痛、偏癱、癲癇等一種或幾種癥狀；入院結(jié)合臨床癥狀及數(shù)字減影血管造影檢查確診煙霧??；符合缺血型發(fā)病標(biāo)準(zhǔn)，即見煙霧狀血管影；符合手術(shù)指征；患者家屬閱讀本研究知情同意書后簽字同意入組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器官、系統(tǒng)惡性病變者；存在手術(shù)禁忌證者；不能配合研究的其他情況。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行術(shù)前評估、手術(shù)準(zhǔn)備及嚴(yán)密的病情監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)護(hù)理，做好術(shù)后生命體征監(jiān)護(hù)及飲食、注意事項(xiàng)等指導(dǎo)。

觀察組實(shí)施綜合護(hù)理，具體如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備。由1名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)接待患者，詢問病史，并與患者家屬進(jìn)行交流，明確發(fā)病時(shí)間等具體指標(biāo)。評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)年齡、性別、病情及文化程度等對其進(jìn)行健康教育。通過詳細(xì)介紹疾病知識及發(fā)病機(jī)制。檢查前的各種注意事項(xiàng)、結(jié)合檢查結(jié)果，對患者進(jìn)行護(hù)理評估。通過對高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行分析，確保患者生命體征穩(wěn)定后，符合手術(shù)條件。手術(shù)前，指導(dǎo)患者多飲水，一般來說，以每天1000～1500 mL為宜，不禁食，但不宜過飽。手術(shù)前自5點(diǎn)開始實(shí)施靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液量為40～60 mL/kg。（2）術(shù)后護(hù)理。①患者術(shù)后轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)室，責(zé)任護(hù)士與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師充分交流后，做好各項(xiàng)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備，降低各種并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率；例如，進(jìn)行高灌注綜合征的預(yù)防：該并發(fā)癥臨床通常表現(xiàn)為額顳部和眶周彌漫性或波動性疼痛、惡心嘔吐、意識模糊以及癲癇等。在臨床護(hù)理過程中要仔細(xì)觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化等情況。嚴(yán)格遵從醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)容藥物、脫水劑，維持患者血壓的穩(wěn)定是護(hù)理工作的重中之重。②體位護(hù)理。全麻手術(shù)后未清醒患者，需要將患者頭偏向一側(cè)，并盡量將口腔內(nèi)分泌物清理干凈。以吸氧輔助保證呼吸道暢通。對于麻醉復(fù)蘇后清醒患者，可將軟枕置于其頭部下方，頭部保持偏向健側(cè)的體位，將床頭抬高15°～30°，目的是保持呼吸暢通，緩解患者不適感，并減輕顏面部腫脹情況。病情穩(wěn)定患者，可變換舒適體位，并指導(dǎo)患者抬高手臂、腿，做簡單的肢體活動；③病情監(jiān)護(hù)。患者護(hù)送回病房后，對其實(shí)施嚴(yán)密的病情監(jiān)護(hù)。手術(shù)后患者極易出現(xiàn)腦出血及缺血并發(fā)癥。此時(shí)，護(hù)理人員需加強(qiáng)巡視，在術(shù)后早期對其瞳孔、意識以及生命體征、肢體活動能力、語言能力等進(jìn)行觀察。一旦發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，結(jié)合主訴眼矇、頭痛、手腳麻木等癥狀，及時(shí)評估其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)師一起進(jìn)行擴(kuò)容藥物、脫水劑，維持患者血壓的針對性處理。術(shù)后復(fù)查CT及MRI，觀察是否出現(xiàn)新的腦梗情況。進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)患者合理應(yīng)用降血壓藥物，盡量將血壓維持在標(biāo)準(zhǔn)值140/90 mmHg范圍內(nèi)。間隔1 h測量一次血壓，對于血壓波動患者，監(jiān)測頻率調(diào)整為15～30 min/次。患者術(shù)后恢復(fù)期間出現(xiàn)煩躁、惡心及血壓異常升高情況，應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血，如確定腦出血，可立即與醫(yī)師一起干預(yù)，以尼莫地平注射液適量微泵泵注，以有效止血，減少血管痙攣導(dǎo)致的腦梗死、腦灌注不足；④頭痛護(hù)理。使用疼痛評估量表對患者術(shù)后頭痛程度進(jìn)行評估，進(jìn)行頭痛程度分級。將評估結(jié)果反饋給患者，由醫(yī)師開具相應(yīng)的藥物。指導(dǎo)患者口服止痛藥物，使用1 h后評估藥效。治療時(shí)若采取肌注止痛藥物，則每隔30 min觀察療效，靜脈輸注后，每隔15 min觀察鎮(zhèn)痛療效。對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用注意力方式改善疼痛情況，指導(dǎo)患者聽音樂緩解疼痛；⑤進(jìn)行肢體及語言能力評估及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。全麻后清醒患者，對其肌力進(jìn)行評估，鼓勵患者開展床上被動肢體活動，進(jìn)行肢體按摩。保持良肢位，以針灸等對相應(yīng)的部位進(jìn)行刺激。對于偏癱患者，通過肢體功能主動訓(xùn)練，防止肌肉萎縮及下肢深靜脈血栓、壓瘡發(fā)生。患者病情穩(wěn)定后，可協(xié)助患者下床活動，并做好警示標(biāo)識，以降低跌倒及墜床發(fā)生率。對于語言障礙患者，實(shí)施早期語言康復(fù)訓(xùn)練，以卡片、寫字板等，指導(dǎo)患者通過簡單的字、詞語逐漸過渡到短句，采取循序漸進(jìn)的方式，鼓勵患者大膽發(fā)音，恢復(fù)正常的語言功能；⑥飲食護(hù)理。術(shù)后6 h內(nèi)禁食，并在6 h后開始飲水，次日清晨觀察患者無惡心嘔吐以及吞咽功能障礙后，指導(dǎo)其進(jìn)食清淡易消化飲食，避免堅(jiān)硬、粗糙以及不容易消化食物對消化道產(chǎn)生損傷。逐漸由半流質(zhì)食物過渡到普食，多進(jìn)食香蕉、獼猴桃等水果。通過補(bǔ)充水及維生素，促進(jìn)患者早期排便，預(yù)防便秘，避免腹壓升高導(dǎo)致的腦疝；⑦心理護(hù)理。與患者進(jìn)行深入交流，對其不良心理狀態(tài)進(jìn)行評估。通過分析不良心理狀態(tài)的嚴(yán)重程度，實(shí)施不同的心理疏導(dǎo)方法。與患者深入交流，保證其對術(shù)后康復(fù)知識有更深的了解，確?；颊咭苑e極的心態(tài)參與到康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)中；⑧出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者出院后仍然堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，并規(guī)律生活，保持良好的作息。避免過于激動，穩(wěn)定控制血壓，保持低鹽、低脂飲食。指導(dǎo)患者繼續(xù)按時(shí)服用抗癲癇藥物，在術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查，以觀察血運(yùn)重建情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組圍手術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行評估，以手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間為評估標(biāo)準(zhǔn)；對兩組患者預(yù)后進(jìn)行評估，分析患者不良情緒及生活質(zhì)量改善情況，不良情緒以焦慮自評量表（SAS）評價(jià)，臨界值50分，分?jǐn)?shù)與不良情緒相符；生活質(zhì)量以SF?36生活質(zhì)量量表評估，評價(jià)的內(nèi)容包括患者生理、心理及社會、軀體等幾方面的職能，總評分100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量相符；對兩組手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行評估，統(tǒng)計(jì)血管痙攣、癲癇、腦梗死及下肢靜脈血栓發(fā)生率［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)對比

從手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間上分析，觀察組兩項(xiàng)指標(biāo)耗時(shí)均短于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)對比（xˉ±s）Tab.1 Comparison of perioperative indexes （xˉ±s）

2.2 預(yù)后指標(biāo)對比

預(yù)后指標(biāo)在兩組間對比，在護(hù)理前的不良情緒及生活質(zhì)量指標(biāo)評估無顯著差異（P>0.05），護(hù)理后的SAS評分及SF?36評分相比，觀察組SAS評分更低，SF?36評分更高（P<0.05）。見表2。

表2 預(yù)后指標(biāo)對比（xˉ±s，分）Tab.2 Comparison of prognostic indexes （xˉ±s， points）

2.3 手術(shù)并發(fā)癥對比

手術(shù)并發(fā)癥在兩組間對比，觀察組總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 手術(shù)并發(fā)癥對比［n（%）］Tab.3 Comparison of surgical complications ［n（%）］

3 討論

煙霧病在臨床上發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)病原因目前還未有統(tǒng)一的定論。而研究認(rèn)為，該疾病的發(fā)作與患者基因變異或者基因缺失有關(guān)［5］。目前，煙霧病發(fā)病以缺血型發(fā)病率最高，對患者的生活質(zhì)量影響較大［6］。疾病發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的頭痛、語言功能異常、癲癇、肢體麻木等癥狀會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，因此，需要盡早干預(yù)［7］。

缺血型煙霧病的手術(shù)治療，以重建血運(yùn)為治療方式，外科干預(yù)以直接、間接及聯(lián)合血運(yùn)重建為主［8］。治療的目標(biāo)是通過促進(jìn)腦血流重建，達(dá)到改善腦組織低灌注狀態(tài)，降低腦梗死發(fā)病率，提升預(yù)后。目前，研究認(rèn)為采用腦?硬膜動脈血管融通術(shù)+顱骨多點(diǎn)鉆孔手術(shù)治療，被認(rèn)為手術(shù)的成功率可高達(dá)50%以上［9］。通過血管重建術(shù)的實(shí)施，能夠減少缺血型腦組織損傷，可改善患者術(shù)后生活水平。在手術(shù)期間，輔以有效的護(hù)理干預(yù)，可以達(dá)到進(jìn)一步提升手術(shù)治療預(yù)后的效果。本次研究將綜合護(hù)理應(yīng)用在缺血型煙霧病的圍手術(shù)期護(hù)理中，取得了顯著效果。從研究結(jié)果看，從手術(shù)圍手術(shù)期指標(biāo)分析，觀察組手術(shù)耗時(shí)及住院天數(shù)均短于對照組（P<0.05）；從預(yù)后指標(biāo)分析，觀察組患者不良情緒及生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05）；從安全性上分析，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。說明綜合護(hù)理具有提升圍手術(shù)期工作效率及預(yù)后的效果，還可確保患者圍術(shù)期及遠(yuǎn)期安全性，確?；颊呱钯|(zhì)量恢復(fù)。采取的護(hù)理措施包括術(shù)前準(zhǔn)備，通過充分保證患者手術(shù)前情緒穩(wěn)定，各項(xiàng)生命體征均符合手術(shù)條件，依從性高，可為手術(shù)順利實(shí)施提供前提。實(shí)施術(shù)后生命體征監(jiān)測、體位護(hù)理及病情監(jiān)護(hù)、功能評估及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、血壓監(jiān)護(hù)、頭痛護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)等護(hù)理措施，能夠確?；颊咴谛g(shù)后順利渡過危險(xiǎn)期，進(jìn)入恢復(fù)階段［10］。通過飲食指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)，還可保證患者心理狀態(tài)及生理功能得到有效改善。患者在術(shù)后康復(fù)過程中，以最佳的狀態(tài)配合康復(fù)訓(xùn)練，生活質(zhì)量進(jìn)一步提升。手術(shù)后的血壓監(jiān)護(hù)及頭痛護(hù)理，可降低各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低腦梗死的復(fù)發(fā)率，因而獲得較好的預(yù)后［11］。還可對神經(jīng)功能的康復(fù)實(shí)施針對性干預(yù)，保證患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量恢復(fù)，能夠恢復(fù)正常的工作及生活。患者得到科學(xué)的指導(dǎo)，可以提升自我管理能力，在出院后繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，并最終達(dá)到生活自理的最佳恢復(fù)狀態(tài)。從綜合護(hù)理的應(yīng)用效果看，對患者術(shù)前及術(shù)后的各項(xiàng)需求進(jìn)行綜合分析后，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，能夠針對性的滿足患者圍手術(shù)期存在的心理、生理、病情及預(yù)后需求，因而具有改善預(yù)后的效果［12］。

綜上所述，在缺血型煙霧病的臨床治療中，手術(shù)為首選治療方式，可有效促進(jìn)腦部血運(yùn)重建，降低神經(jīng)功能損傷，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。而手術(shù)圍手術(shù)期提供綜合護(hù)理干預(yù)，針對患者心理需求、生理舒適度需求以及病情監(jiān)護(hù)需求，預(yù)后恢復(fù)的需求進(jìn)行綜合評估，實(shí)施有效的干預(yù)措施，可達(dá)到提升手術(shù)效果的目的。不僅如此，綜合護(hù)理還可確保患者圍術(shù)期安全，能夠獲得患者的廣泛認(rèn)可。