董文彪，龍長新，黃繼華，田 辛

恭城瑤族自治縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣西 桂林 542500

爆裂性骨折（Pilon骨折）是累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，為臨床常見骨折，在脛骨骨折中占比約為3%～10%［1］。此類骨折多由交通事故、高處墜落所致，累及范圍廣且損傷嚴(yán)重屬于較難痊愈的骨折［2］。解剖型鋼板內(nèi)固定為現(xiàn)階段臨床當(dāng)中的主要治療方式，但具有創(chuàng)傷性，且會(huì)造成骨外膜血運(yùn)破壞，療效有待于提升。近年研究發(fā)現(xiàn)采用脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板（LCP）固定治療Pilon骨折，具有軟組織損傷小、血運(yùn)破壞小及有效防止螺釘松動(dòng)等優(yōu)勢［3］。脛骨遠(yuǎn)端LCP的應(yīng)用為優(yōu)化Pilon骨折臨床治療效果提供可能。本研究以71例Pilon骨折患者為研究對象，以解剖型鋼板內(nèi)固定治療作為對照，分析脛骨遠(yuǎn)端LCP在Pilon骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年6月期間恭城瑤族自治縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治療的71例Pilon骨折患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：研究組36例采用脛骨遠(yuǎn)端LCP治療，對照組35例采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療。研究組：36例患者，男23例，女13例，年齡20～71歲，平均（46.07±5.13）歲；Ruedi?Allgower分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型15例。對照組：35例患者，男23例，女12例，患者的年齡在21～69歲之間，平均（45.97±5.25）歲；Ruedi?Allgower分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床影像學(xué)檢查，符合脛骨Pilon骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）骨折發(fā)生時(shí)間<3周、未經(jīng)過干預(yù)處理的新鮮骨折；（3）單側(cè)骨折；（4）非開放性骨折；（5）患者了解研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重惡性腫瘤、凝血功能障礙；（2）伴有精神疾病史、認(rèn)知障礙；（3）踝關(guān)節(jié)周圍有骨折病史者；（4）中途退出者。在一般資料方面，組間比較無差異，（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者入院后均予以根骨牽引、糾正踝關(guān)節(jié)位移、脫位處理，并對骨折部位行加壓包扎、消腫處理。在此基礎(chǔ)上分別予以不同治療方法。

研究組予以脛骨遠(yuǎn)端LCP治療?；颊呷⊙雠P位，予以硬膜外麻醉，采用止血帶止血。若患者合并有腓骨骨折，在腓骨下端后外側(cè)做手術(shù)切口，予以解剖復(fù)位，使患者腓骨長度恢復(fù)至正常水平，并應(yīng)用鋼板內(nèi)固定處理。若腓骨無骨折，直接復(fù)位固定，在內(nèi)踝位置做3～4 cm長弧形切口，以克氏針暫時(shí)固定，對于有骨缺損患者，應(yīng)用自體髂骨植骨。于內(nèi)踝切口位置，構(gòu)建深筋膜、骨膜通道，將鋼板由此通道置入，以C型臂為指導(dǎo)對鋼板位置做出調(diào)整。借助C型臂，由遠(yuǎn)端位置以螺釘、克氏針固定加壓鋼板，對于未行切開處理的位置，于骨折近端且遠(yuǎn)離骨折處做一小切口擰入螺釘固定。C型臂確定固定滿意后結(jié)束手術(shù)，縫合切口。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，并針對性做預(yù)防消腫、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥處理。4周后X線片顯示有骨痂者可部分負(fù)重鍛煉。

對照組予以解剖型鋼板內(nèi)固定治療，對于合并腓骨骨折的患者，其處理方式與研究組相同。若無腓骨骨折，直接復(fù)位固定，在脛骨下段前側(cè)做6～8 cm縱形切口，切口的深度直接到達(dá)骨膜，沿骨折線對骨膜、前關(guān)節(jié)囊做切開處理，保留附著的骨塊。觀察脛骨、距骨關(guān)節(jié)面，以此為依據(jù)選擇合適長度鋼板，對關(guān)節(jié)面做復(fù)位處理。以解剖型鋼板固定。術(shù)后處理方式與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）隨訪12個(gè)月，以踝關(guān)節(jié)功能（Mazur）量化評分優(yōu)良率評估患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平。Mazur評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：優(yōu)，Mazur評分高于92分，無明顯腫痛，正常步態(tài)活動(dòng)自如；良，Mazur評分87～92分，有輕度腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度為正常的3/4；可，Mazur評分低于87分，大于等于65分，踝關(guān)節(jié)明顯腫痛，正常步態(tài)需要使用鎮(zhèn)痛藥，活動(dòng)度為正常的1/2。d差，Mazur評價(jià)低于65分，踝關(guān)節(jié)明顯腫痛，行走、靜息都有疼痛，活動(dòng)度不足1/2。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組并發(fā)癥（切口感染、切口不愈合）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，（P<0.05）。見表1。

表1 組間臨床指標(biāo)對比（±s）Tab.1 Comparison of clinical indicators between groups（±s）

表1 組間臨床指標(biāo)對比（±s）Tab.1 Comparison of clinical indicators between groups（±s）

組別對照組研究組t值P值例數(shù)35 36手術(shù)時(shí)間/min 53.09±6.07 42.16±5.36 8.048<0.001手術(shù)切口長度/cm 7.14±1.13 3.57±1.06 13.734<0.001住院時(shí)間/d 19.91±3.27 13.46±3.01 8.651<0.001骨折愈合時(shí)間/周18.97±2.51 13.01±3.02 9.030<0.001

隨訪12個(gè)月，研究組患者M(jìn)azur評分優(yōu)良率97.22%（35/36）明顯高于對照組 77.14%（27/35），（P<0.05）。見表2。

表2 組間Mazur評分優(yōu)良率對比［n（%）］Tab.2 Comparison of excellent and good rates of Mazur score between groups ［n（%）］

研究組并發(fā)癥發(fā)生率2.78%，明顯低于對照組25.71%，（P<0.05）。見表3。

表3 組間并發(fā)癥對比［n（%）］Tab.3 Comparison of complications between groups［n（%）］

3 討論

Pilon骨折是脛骨骨折中較為復(fù)雜的一種，多數(shù)患者合并有軟組織損傷、嚴(yán)重腫脹、腓骨下段骨折等情況［6］。臨床需對患者的骨折程度、損傷程度進(jìn)行全面評估，針對性制定手術(shù)方案，最大限度提升患者的手術(shù)治療效果。解剖型鋼板內(nèi)固定治療方式自應(yīng)用于臨床中以來，成為Pilon骨折主要治療方法［7］，其優(yōu)點(diǎn)在于借助鋼板、骨面間的摩擦力實(shí)現(xiàn)骨折固定。但缺陷明顯，解剖型鋼板厚度、長度均較大，影響骨折對線效果，固定過程中需擴(kuò)大手術(shù)切口會(huì)對患者造成嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)慢，骨愈合時(shí)間長，感染發(fā)生率較高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想［8］。

LCP是一種新型的接骨板，具有全新的接骨理念［9］。近年來在臨床廣泛應(yīng)用，效果得到認(rèn)可［10］。脛骨遠(yuǎn)端LCP治療在手術(shù)操作及材料方面均具有獨(dú)特優(yōu)勢：（1）LCP體積較小，但抗壓力、抗扭轉(zhuǎn)作用更強(qiáng)，手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)切口小時(shí)間短、創(chuàng)傷小組織受損不嚴(yán)重，術(shù)后促進(jìn)肢體功能恢復(fù)［11］；（2）鋼板與螺釘之間鎖定結(jié)構(gòu)完整，具有成角穩(wěn)定性，能夠避免后期移位，因此手術(shù)指標(biāo)及踝關(guān)節(jié)功能均較好；（3）材料上，LCP為新型接骨板，其臨床應(yīng)用優(yōu)勢在于體積小、輕薄［12］，能夠減輕對周圍軟組織的壓迫，降低骨外膜血運(yùn)破壞，可促進(jìn)骨折部位組織及功能恢復(fù)，感染、不愈合發(fā)生率低。本研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，Mazur評分優(yōu)良率97.22%明顯高于對照組77.14%，僅1例患者發(fā)生切口感染，充分說明LCP治療效果明顯優(yōu)于解剖型鋼板內(nèi)固定治療。汪勝等［13］通過對 45例脛骨 Pilon 骨折患者行鎖定加壓鋼板治療，結(jié)果顯示患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)異，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與本文研究結(jié)果基本一致。因此脛骨遠(yuǎn)端LCP可作為Pilon骨折的首選治療方式。為保證手術(shù)效果筆者認(rèn)為臨床應(yīng)注意以下原則和事項(xiàng)：（1）術(shù)前對患者的骨折情況進(jìn)行全面評估，制定充分手術(shù)方案；（2）以患者骨折范圍為依據(jù)，選擇合適長度的鋼板；（3）在骨面和鋼板之間留出2 mm以下的合適間隙；（4）螺釘選擇要合適；（5）術(shù)后應(yīng)開展早期康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，對于Pilon骨折應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端LCP治療方案，可顯著促進(jìn)骨折復(fù)位、愈合、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。