劉國(guó)勝

廈門(mén)市海滄醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門(mén) 361026

顱腦損傷（traumatic brain injury， TBI）是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危重癥，多需要進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)肺部感染一直是困擾醫(yī)患的一大難題，影響預(yù)后。本研究選取2019年6月—2022年6月行手術(shù)治療的200例TBI患者作為研究對(duì)象，了解TBI患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)TBI患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期明確TBI術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及高危人群，為T(mén)BI術(shù)后肺部感染防治方案的制定提供更多依據(jù)和支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022年6月在廈門(mén)市海滄醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療的200例TBI患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)各項(xiàng)檢查確診為T(mén)BI，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1?2］，（2）均為閉合性TBI，（3）均有明確的頭部外傷史，（4）均有手術(shù)指征需盡快手術(shù)治療，（5）年齡>18歲，（5）預(yù)計(jì)術(shù)后生存時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性TBI，（2）術(shù)前已發(fā)生肺部感染者，（3）既往有顱腦手術(shù)史者，（4）顱內(nèi)存在占位性病變者，（5）并發(fā)其他肺部疾病者，（6）凝血功能障礙者，（7）惡性腫瘤患者，（8）未在我院進(jìn)行手術(shù)轉(zhuǎn)院至我院治療者，（9）術(shù)后48 h死亡者，（10）主動(dòng)出院者，（11）資料不全者，（12）不能配合完成研究者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬知情同意并自愿參與。其中男121例，女79例；年齡20～68歲，平均（43.64±13.48）歲；受傷原因：車禍傷51例（25.50%），墜落傷 36例（18.00%），摔傷 31例（15.50%），重物砸傷 30例（15.00%），其他 52例（26.00%）；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分5～13分，平均（8.94±4.31）分；住院時(shí)間 11～39 d，平均（18.77±4.03） d。

1.2 肺部感染評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

院內(nèi)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2001版）［3］，（1）患者出現(xiàn)高燒，一般體溫超過(guò)38.5℃，且患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；（2）雙肺可探及干濕啰音；（3）臨床癥狀體征明顯；（4）肺部X線胸片結(jié)果顯示有炎性改變；（5）痰液病原菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。以上5項(xiàng)符合3項(xiàng)即可判定為肺部感染。

1.3 資料收集

通過(guò)查閱文獻(xiàn)、結(jié)合我院具體情況自行設(shè)計(jì)《TBI患者問(wèn)卷調(diào)查表》，調(diào)查表由統(tǒng)一培訓(xùn)過(guò)的調(diào)查員完成；結(jié)合患者病歷等資料對(duì)患者一般資料、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)相關(guān)情況進(jìn)行總結(jié)和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。用logistic回歸分析法進(jìn)行多因素分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBI術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)分析

本研究納入的200例TBI患者中有60例術(shù)后發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為30.00%（60/200）。60例TBI術(shù)后發(fā)生肺部感染患者基本情況如下：男38例，女22例；年齡21～67歲，平均（48.76±10.05）歲；受傷原因：車禍傷16例（26.67%），墜落傷11例（18.33%），摔傷10例（16.67%），重物砸傷10例（16.67%），其他13例（21.67%）。

2.2 TBI術(shù)后發(fā)生肺部感染的單因素分析結(jié)果

按照術(shù)后是否發(fā)生肺部感染將200例TBI患者分為肺部感染組（60例）和未發(fā)生肺部感染組（140例），經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前GCS評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、氣管插管或切開(kāi)、機(jī)械通氣時(shí)間、免疫抑制劑的使用、誤吸、引流管、入住ICU時(shí)間、術(shù)后低蛋白血癥均會(huì)影響TBI術(shù)后肺部感染的發(fā)生（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 TBI術(shù)后發(fā)生肺部感染的多因素分析結(jié)果

以各類因素作為自變量，以TBI術(shù)后是否發(fā)生肺部感染作為因變量，對(duì)TBI術(shù)后是否發(fā)生肺部感染進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：高齡、手術(shù)次數(shù)≥2次、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)操作、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)生誤吸、留置引流管、入住ICU時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后合并低蛋白血癥均為T(mén)BI術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 TBI術(shù)后發(fā)生肺部感染的多因素分析結(jié)果Tab.2 Multivariate analysis of pulmonary infection after TBI

3 討論

TBI是指外力直接或間接的作用于頭部導(dǎo)致的顱腦組織的損傷，多為暴力所致，屬于危重癥；特別是重癥TBI患者，病情危重，需積極治療。TBI患者多需要進(jìn)行手術(shù)治療，但由于TBI患者自身?xiàng)l件、疾病所致昏迷及呼吸道異物等情況，且多數(shù)患者經(jīng)歷了氣管插管、機(jī)械通氣等侵入性操作，加之手術(shù)的影響及術(shù)后抗菌藥的不合理使用等均增加了術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)［4?5］。肺部感染是 TBI術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，TBI術(shù)后肺部感染發(fā)生率高于20%，部分地區(qū)可能高達(dá)60%以上，不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，還可能導(dǎo)致病情加重，誘發(fā)多器官衰竭等，影響患者預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生［6?8］；因此，積極防控TBI術(shù)后肺部感染的發(fā)生對(duì)提高預(yù)后具有重要意義。

顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素有很多。首先，年齡和機(jī)體各器官功能呈反比，機(jī)體的各項(xiàng)器官功能、免疫系統(tǒng)功能、新陳代謝均隨年齡的增加而呈減退趨勢(shì)，這樣在接觸病原菌時(shí)更容易被感染［9］。因此，高齡是顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。手術(shù)次數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間的增長(zhǎng)，引流管的置入會(huì)對(duì)機(jī)體造成多次創(chuàng)傷，影響機(jī)體各項(xiàng)功能，同時(shí)還會(huì)增加顱腦內(nèi)部、呼吸道等和外界環(huán)境（病原菌）的接觸，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)［10］。氣管插管或切開(kāi)操作屬于入侵式操作，破壞了機(jī)體正常的呼吸道防御屏障，為病原菌的定植提供了機(jī)會(huì)［11?12］。誤吸使呼吸道分泌物、胃腸反流物中的病原菌有了與下呼吸道接觸的機(jī)會(huì)，增加了發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)［13］。ICU內(nèi)患者情況復(fù)雜，容易發(fā)生交叉感染，此外患者病情相對(duì)較為嚴(yán)重，更易發(fā)生感染；患者營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)對(duì)體積免疫功能造成影響，因此低蛋白血癥的患者更容易發(fā)生感染。因此，高齡、手術(shù)次數(shù)≥2次、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)操作、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)生誤吸、留置引流管、入住ICU時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后合并低蛋白血癥均為T(mén)BI術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，TBI術(shù)后發(fā)生肺部感染受多種因素影響，因此，在患者入院后應(yīng)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估和分析，對(duì)于高危人群應(yīng)盡早采取措施，以降低TBI術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，提升患者預(yù)后。