尹 濤

徐州中醫(yī)院普通外科，江蘇 徐州 221000

結(jié)直腸癌（colorectal cancer， CRC）屬于臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重危害人民生活質(zhì)量和生命安全。腸梗阻是CRC患者常見并發(fā)癥，腸梗阻嚴(yán)重時可能危及患者生命安全，需積極干預(yù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療弊端較多，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，支架置入治療腸梗阻已成為治療腸梗阻的重要手段?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，此研究對60例進(jìn)行常規(guī)外科手術(shù)治療及支架置入術(shù)治療的結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行對比分析，旨在探討不同治療方案用于治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻的有效性和安全性，以明確支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用價值，為結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者臨床治療方案的制定提供更多依據(jù)和數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年1月—2020年12月在徐州中醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療的30例結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者作為對照組，選取同期在我院進(jìn)行腸道支架置入治療的30例結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者作為觀察組；對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)腸鏡、活檢、CT等檢查確診為結(jié)直腸癌合并腸梗阻，臨床癥狀體征明顯，有手術(shù)指征，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性CRC患者，合并多處梗阻或小腸梗阻者，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病者。對照組男17例，女13例；年齡31～78歲，平均（53.14±13.34）歲；體重指數(shù)（BMI）18.67～27.75 kg/m2，平均（23.52±5.51） kg/m2；病灶發(fā)生部位：直腸14例，乙狀結(jié)腸9例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸3例，升結(jié)腸1例；腸梗阻程度：完全梗阻9例，不完全梗阻21例。觀察組男19例，女11例；年齡34～80歲，平均（54.21±11.89）歲；BMI 18.98～26.89 kg/m2，平均（23.67±5.88） kg/m2；病灶發(fā)生部位：直腸15例，乙狀結(jié)腸8例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸2例，升結(jié)腸2例；腸梗阻程度：完全梗阻11例，不完全梗阻19例。兩組一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)手術(shù)治療，依據(jù)患者具體情況制定具體的手術(shù)方案；右半結(jié)腸癌合并腸梗阻的患者采用經(jīng)典術(shù)式（一期切除吻合）；乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸癌合并腸梗阻的患者采用橫結(jié)腸造瘺，之后進(jìn)行腫瘤切除；直腸癌合并腸梗阻的患者依據(jù)具體情況選擇Miles或Dixon手術(shù)；如患者病情嚴(yán)重可考慮進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)等。術(shù)后患者嚴(yán)格禁食，積極進(jìn)行補液、抗感染等干預(yù)。

觀察組采用腸道支架置入治療，術(shù)前通過輔助檢查在次明確患者病灶位置、大小等基本情況，同時對患者麻醉、手術(shù)耐受情況進(jìn)行評估；術(shù)前禁食，依據(jù)患者具體情況進(jìn)行胃腸減壓、營養(yǎng)支持、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂、清潔灌腸等。術(shù)前患者進(jìn)行均進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖等，肛門潤滑后置入腸鏡，腸鏡進(jìn)入狹窄遠(yuǎn)端，在腸鏡和透視的配合下置入超滑導(dǎo)絲及導(dǎo)管至狹窄近端，依據(jù)患者梗阻類型選擇不同方式對腸道狹窄長度進(jìn)行評估（腸鏡可通過狹窄部位可直接進(jìn)行狹窄長度評估，入不能可通過導(dǎo)管行反復(fù)氣體及造影劑雙重造影確定），以便于選擇合適長度的腸道支架；經(jīng)導(dǎo)管將超長超硬導(dǎo)絲引入到梗阻近端，退出導(dǎo)管透視并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將腸道支架置入，退出裝置，觀察支架位置及擴張是否良好，透視下進(jìn)行造影以確定支架位置、通常情況及有無造影劑外滲；然后在1～2周內(nèi)行擇期手術(shù)治療。。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及生存質(zhì)量進(jìn)行對比分析。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后24 h內(nèi)梗阻情況明顯得到緩解。支架植入成功標(biāo)準(zhǔn)：支架放置位置準(zhǔn)確，支架膨脹良好，未發(fā)生腸穿孔，腸內(nèi)容物可通過。生存質(zhì)量采用SF?36量表從生理功能、軀體職能、社會功能、活力、情感職能、精神健康、總體健康7個維度進(jìn)行評價；每個維度得分0～100分，得分與功能成正比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用百分率（%）表示，進(jìn)行卡方檢驗；計量資料采用±s表示，進(jìn)行t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著少于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時間/min 138.90±21.15 46.14±9.04 22.0890<0.05術(shù)中出血量/mL 265.71±14.27 73.36±11.03 58.4137<0.05住院時間/d 20.04±2.18 13.11±3.06 10.1027<0.05

2.2 兩組手術(shù)結(jié)局比較結(jié)果

觀察組30例均支架置入成功，成功率為100%；對照組手術(shù)成功28例，成功率為93.33%；兩組成功率比較差異不顯著（P>0.05）。觀察組29例患者術(shù)后癥狀得到明顯緩解，1例患者在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)明顯的腹痛癥狀，隨后加重，經(jīng)影像學(xué)檢查確定為支架內(nèi)阻塞。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組生存質(zhì)量比較結(jié)果

治療前兩組患者SF?36量表各維度評分比較差異不顯著（P>0.05），經(jīng)治療兩組患者SF?36量表各維度評分均得到顯著提升（P<0.05），且治療后觀察組患者SF?36量表各維度評分均顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較結(jié)果（±s，分）Tab.3 Comparison of quality of life between two groups （±s，分）

注：表示治療前與治療后比較，1）P<0.05。

項目生理功能軀體職能社會功能活力情感職能精神健康總體健康對照組（n=30）治療前41.34±6.84 43.56±5.58 55.66±4.46 61.14±7.02 51.51±6.51 62.27±7.01 51.11±8.38治療后63.12±4.451）67.85±3.381）71.12±4.441）71.15±3.631）62.44±4.011）66.91±3.051）65.41±5.911）觀察組（n=30）治療前41.89±5.56 44.31±6.06 56.15±5.74 61.90±5.03 52.16±6.62 63.04±7.78 52.01±9.16治療后73.41±3.731）76.97±3.311）79.05±5.121）78.94±3.111）73.38±3.951）75.55±3.191）76.02±5.551）t值9.4518 10.5589 6.4091 8.9262 10.6455 10.7225 7.1679 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

CRC在全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率均較高，位居男性惡性腫瘤發(fā)病率第二，女性惡性腫瘤發(fā)病率第三，且有逐年上升趨勢；發(fā)展中國家CRC問題更為突出。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷提升，我國CRC發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢且發(fā)患者群趨于年輕化；據(jù)不完全統(tǒng)計，CRC發(fā)病率和病死率位居我國惡性腫瘤前五位，嚴(yán)重危害我國人民生活質(zhì)量和生命安全［1?2］。CRC 早期臨床癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展，病灶侵犯范圍不斷擴大，對腸道功能的影響也逐漸加大，患者可能出現(xiàn)便血等癥狀，容易被忽略；臨床研究發(fā)現(xiàn)，約有7%～30%的CRC患者的首發(fā)癥狀為腸梗阻；腸梗阻發(fā)生后患者會出現(xiàn)嘔吐、腹痛、水電解質(zhì)紊亂等，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，還可能出現(xiàn)腸道穿孔、壞死等，更有甚者可能出現(xiàn)感染性休克，威脅患者生命安全［3?4］；因此，腸梗阻作為CRC的常見、危險性并發(fā)癥，及時解除梗阻是一切治療的基礎(chǔ)。

結(jié)直腸癌合并腸梗阻臨床常用的傳統(tǒng)治療方案為急診手術(shù)，梗阻解除和腫瘤切除同時進(jìn)行，能在一定程度上解除癥狀；但既往研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別高于40%和15%，且CRC患者本身基礎(chǔ)條件差，對手術(shù)耐受差，術(shù)前無法進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備，故術(shù)后恢復(fù)也較差；總體治療效果一般；急需尋找更安全有效的治療方案，目前臨床多建議先對梗阻進(jìn)行解除，之后再依據(jù)患者具體情況進(jìn)行后續(xù)的治療。

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，其在外科的應(yīng)用備受關(guān)注；支架置入術(shù)是近年來臨床常用的微創(chuàng)手段，自1991年首次被用于直腸癌引起的腸道狹窄開始，已經(jīng)經(jīng)歷了20年的發(fā)展，目前技術(shù)已相對成熟，優(yōu)勢也逐漸體現(xiàn)。支架置入手術(shù)可先解決患者腸梗阻的問題，保證患者腸道通暢，使患者可以有機會為腫瘤切除手術(shù)做充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作，有利于提升患者的遠(yuǎn)期預(yù)后；其次，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)范圍小，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，也有利于術(shù)后恢復(fù)；此外，對于已經(jīng)錯失腫瘤根治術(shù)機會的患者，支架置入無疑是一種新的姑息治療手段［5］。但臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，支架置入也存在出血、腸穿孔等風(fēng)險，因此，在進(jìn)行手術(shù)時應(yīng)要求術(shù)者經(jīng)驗豐富，術(shù)中應(yīng)盡量盡量減少對鏡身的反復(fù)進(jìn)出和暴力操作，同時要及時對鏡身角度、位置進(jìn)行調(diào)整，以幫助支架順利置入，同時也可最大限度地降低操作并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腸道支架置入用于治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻安全有效，患者并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床借鑒推廣。