石志宜 盧穎 邢麗媛 閆凡 白文輝 王真真 劉緯華 張紅梅

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450003)

妊娠相關(guān)下腰痛(Pregnancy-related low back pain,PLBP)是妊娠期及產(chǎn)后一種較為常見的病理狀態(tài),指因妊娠引起的第12肋骨與臀折區(qū)域之間的疼痛,以疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。研究顯示孕產(chǎn)婦PLBP率高達(dá)50%,約1/3的孕婦經(jīng)歷過重度PLBP[2-3],導(dǎo)致孕婦軀體功能障礙,睡眠障礙等,嚴(yán)重影響孕期生活質(zhì)量[4]。為進(jìn)一步規(guī)范PLBP預(yù)防與管理,本研究團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照循證護(hù)理方法,構(gòu)建了《妊娠相關(guān)下腰痛預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)》[5],但目前證據(jù)與臨床實(shí)踐仍然存在較大的差距,證據(jù)的應(yīng)用并不是將證據(jù)照搬于臨床,而要進(jìn)行知識轉(zhuǎn)化(Knowledge Translation,KT),障礙因素分析是知識轉(zhuǎn)化的重要部分,而基于理論或概念框架的研究設(shè)計(jì)有助于幫助研究者系統(tǒng)性、邏輯性地分析障礙因素[6]。 理論域框架(Theoretical Domains Framework,TDF)是與人類行為變化有關(guān)的理論,將許多心理學(xué)理論及其包含的結(jié)構(gòu)進(jìn)行整合、分類,有助于研究者從不同層面探查行為改變的因素(障礙因素與促進(jìn)因素),為醫(yī)療專業(yè)人員行為過程的改變提供了理論基礎(chǔ)[7-8]。目前TDF已在國外知識轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中廣泛應(yīng)用,包括作為訪談框架或編碼指南分析健康行為的障礙和促進(jìn)因素,定量研究的問卷設(shè)計(jì)及指導(dǎo)干預(yù)措施構(gòu)建等,具有一定實(shí)用性、科學(xué)性等優(yōu)勢,在國內(nèi)仍處于初步探索階段[9-10]。因此,本研究基于TDF,采用質(zhì)性研究方法探討PLBP預(yù)防與管理最佳證據(jù)應(yīng)用的障礙因素,確定影響PLBP預(yù)防與管理最佳證據(jù)實(shí)踐的相關(guān)理論域,為進(jìn)一步指導(dǎo)干預(yù)措施的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法,于2020年10-11月選擇河南省某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科、疼痛科及康復(fù)科的醫(yī)生和護(hù)士為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)護(hù)士從事產(chǎn)科護(hù)理臨床工作5年以上或職稱為中級以上。(2)醫(yī)生從事產(chǎn)科、疼痛或康復(fù)臨床工作10年以上或職稱為中級以上。(3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)正在休假、產(chǎn)假人員。(2)于外院進(jìn)修人員。樣本量確定遵循信息飽和原則。最終納入21名研究對象,年齡25～60歲;工作年限3～38年。為保護(hù)對象隱私,將參與研究的護(hù)士編號為N1、N1…N14,醫(yī)生編號為D1、D2…D7,研究對象一般資料,見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2方法

1.2.1構(gòu)建訪談提綱 在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上,由6名課題組成員(產(chǎn)科、疼痛科醫(yī)生各1名、產(chǎn)科主任護(hù)師及副主任護(hù)師各1名、護(hù)理博士1名,護(hù)理研究生1名)根據(jù)理論域框架的14個(gè)理論(知識、技能、記憶/注意力與決定過程、自我效能、樂觀、結(jié)果信念、強(qiáng)化、意向、目標(biāo)、社會(huì)/專業(yè)角色和認(rèn)同、環(huán)境與資源、社會(huì)影響、情緒、行為調(diào)節(jié))設(shè)計(jì)訪談提綱,基于理論域框架的訪談提綱,見表2(掃后文二維碼獲取)。

1.2.2資料收集與分析 通過面對面半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。與研究對象共同約定合適的訪談時(shí)間及地點(diǎn)進(jìn)行訪談,訪談過程遵循資源、保密原則,并與訪談對象簽訂知情同意書。以錄音及現(xiàn)場筆錄的形式對訪談過程進(jìn)行記錄,每個(gè)對象訪談時(shí)間控制為30～60 min。于訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文本,并將轉(zhuǎn)錄、整理后的內(nèi)容返還訪談?wù)哒髟円庖?按照TDF相關(guān)領(lǐng)域?qū)μ囟ㄖ黝}和代碼進(jìn)行分類,并對文本進(jìn)行歸納和演繹的內(nèi)容進(jìn)行分析。由2名研究者反復(fù)閱讀訪談資料,獨(dú)立對資料的轉(zhuǎn)錄和整理進(jìn)行核查、編碼、分類,并從中提取主題,有不同意見時(shí),由小組成員討論決定。

1.2.3質(zhì)量控制 (1)訪談?wù)邞?yīng)在訪談前學(xué)習(xí)訪談相關(guān)技巧及注意事項(xiàng)。(2)在實(shí)施正式訪談前對2名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談,主要針對訪談內(nèi)容是否清晰明了,根據(jù)訪談結(jié)果對訪談提綱進(jìn)行調(diào)整。(3)研究者親自參與訪談過程,訪談?wù)邞B(tài)度中立,訪談環(huán)境舒適、私密,確保訪談資料有效性和真實(shí)性。(4)訪談資料轉(zhuǎn)錄、整理完成后,反饋給受訪者,確保轉(zhuǎn)錄資料的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.2妊娠相關(guān)下腰痛預(yù)防與管理最佳證據(jù)應(yīng)用的障礙因素 主題分析后共獲得14個(gè)理論域?qū)?yīng)的25個(gè)主題,主題及代表性表述,見表3,掃二維碼獲取表2和表3。在臨床工作中,護(hù)士及醫(yī)生已逐漸認(rèn)識到PLBP預(yù)防與管理的重要性,具備開展健康教育和基本預(yù)防的意識,但目前三胎政策的開放、臨床工作繁忙、評估工具、預(yù)防與管理流程均缺乏;PLBP的預(yù)防與管理需要產(chǎn)科、疼痛科、康復(fù)科等多學(xué)科合作,導(dǎo)致開展工作困難,難以引起患者的重視,從而對預(yù)防和管理措施的效果產(chǎn)生懷疑。結(jié)合TDF,將上述障礙因素分別歸屬為知識、技能、環(huán)境與資源、社會(huì)/專業(yè)角色及認(rèn)同和結(jié)果信念5個(gè)領(lǐng)域。

2.2.1知識、技能:醫(yī)務(wù)人員對PLBP預(yù)防與管理措施掌握程度欠缺 知識、技能、流程與制度及相關(guān)學(xué)習(xí)資源缺乏是影響PLBP最佳證據(jù)臨床應(yīng)用的重要因素。目前臨床中PLBP預(yù)防與管理知識與技能、循證及科研知識缺乏以及知識獲取途徑缺乏是造成循證實(shí)踐障礙的主要因素;其次在臨床實(shí)踐過程中,缺少規(guī)范的制度與流程、儀器設(shè)備與評估工具等,影響了循證實(shí)踐實(shí)施。如N10:“這個(gè)不僅僅是腰背痛方面的知識,也涉及到科研、循證方面、知識轉(zhuǎn)化方面,科室只有我一個(gè)研究生,我們對這方面的了解比較少,如果有人帶著我們來做的話,可能會(huì)比較好一點(diǎn)?！?N5:“目前在圍產(chǎn)期保健科,并沒有看到相關(guān)的流程與措施,我在其他醫(yī)院也沒有看到過?！币?guī)范化管理缺失也導(dǎo)致循證實(shí)施過程中存在較大困難。

2.2.2環(huán)境與資源:臨床護(hù)士工作負(fù)擔(dān)中、制度與流程缺乏、循證實(shí)踐氛圍有待提升 被訪談?wù)弑硎緦?shí)施最佳證據(jù)會(huì)耗費(fèi)大量時(shí)間,且隨著三胎政策開放,臨床工作量顯著增加。N5:“工作中我可能比較忙,產(chǎn)檢的孕婦比較多,有時(shí)會(huì)忘記和孕婦進(jìn)行這些腰背痛(下腰痛)的健康教育?！?N9:“看怎么把這個(gè)和日常工作結(jié)合起來,既不增加工作量,又能把這個(gè)腰背痛(下腰痛)管理起來?！?D3:“平時(shí)工作太忙了,不太關(guān)注這個(gè),更關(guān)注的是孕期中其他的問題,比如出現(xiàn)并發(fā)癥啊,危重癥孕婦這塊的,我們比較多的還是關(guān)注那些危重癥孕婦?！?N9:“現(xiàn)在病區(qū)這么忙,人力可緊張,二胎三胎放開,孕婦越來越多,能把基礎(chǔ)工作做好就不錯(cuò)了?！弊C據(jù)應(yīng)用過程中創(chuàng)造積極良好的循證實(shí)踐氛圍,能夠有效激勵(lì)其參與到變革中,提高變革執(zhí)行率。研究[11]顯示循證實(shí)踐氛圍的缺乏限制了最佳證據(jù)的實(shí)施。N10:“這個(gè)不僅僅是腰背痛方面的知識,也涉及到科研、循證方面、知識轉(zhuǎn)化方面,科室只有我一個(gè)研究生,我們對這方面的了解比較少,如果有人帶著我們來做的話,可能會(huì)比較好一點(diǎn)?！?N9:“老師也沒有教過我這些,好像我們科室這些相關(guān)的資料,不知道康復(fù)科和疼痛科會(huì)不會(huì)做,但孕婦一般都不會(huì)去他們科室,都是來我們科室的?！?N1:“科室沒有循證方面的專家,我知道在后期證據(jù)應(yīng)用方面可能主要是臨床實(shí)踐人員,但是也需要簡單了解這些方面的內(nèi)容,這樣會(huì)更好理解一點(diǎn),也更好的實(shí)施?！?/p>

2.2.3社會(huì)/專業(yè)角色及認(rèn)同:護(hù)士臨床決策困難、多學(xué)科合作機(jī)制不完善 由于實(shí)施對象為孕婦,部分患者依從性較差,且部分證據(jù)涉及多學(xué)科合作,存在職責(zé)分工不明確,且部分醫(yī)護(hù)人員可能擔(dān)心證據(jù)可能對患者存在不利影響。N7:“用藥決策的話,我感覺這個(gè)得讓醫(yī)生來決定,畢竟醫(yī)生具有醫(yī)囑權(quán),我們只負(fù)責(zé)執(zhí)行?！盢10:“做干預(yù)很難啊,孕婦有時(shí)候不配合,而且有的自我管理比較差,你給她這樣的指導(dǎo),她可能會(huì)考慮是否會(huì)影響寶寶,不會(huì)去做這些健康教育指導(dǎo)的內(nèi)容?！盢3:“最佳證據(jù)總結(jié)中針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、精油按摩這些我們都沒有做過,不敢做而且這些也不屬于護(hù)理的職責(zé)范圍?！盢2:“有些健康教育是我們的職責(zé),但是針灸,包括治療的,不是我們護(hù)理的職責(zé),我們做不了。”最佳證據(jù)總結(jié)建議PLBP預(yù)防與管理應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作共同進(jìn)行管理,前期有研究表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作在減緩PLBP疼痛程度及功能障礙方面具有顯著效果,但目前臨床實(shí)踐中普遍未能夠建立多學(xué)科合作機(jī)制,導(dǎo)致循證實(shí)踐實(shí)施困難。D2:“如果進(jìn)行較好的預(yù)防及管理,需要多學(xué)科聯(lián)合才能做,最起碼需要產(chǎn)科、骨科、疼痛科,康復(fù)科、4個(gè)科室組成一個(gè)孕期管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。” D7:“醫(yī)生治療上是多學(xué)科的會(huì)診,護(hù)理上可以弄護(hù)理多學(xué)科會(huì)診,因?yàn)樾枰委煹南鄬碚f是少數(shù),主要在于關(guān)注這個(gè)問題,發(fā)現(xiàn)一些比較嚴(yán)重的,需要治療的,由護(hù)理團(tuán)隊(duì)和醫(yī)生聯(lián)系,這樣比較好溝通。如果是很突兀的孕婦過來就診,讓醫(yī)生開藥,針灸治療等的,醫(yī)生可能會(huì)建議轉(zhuǎn)診至婦產(chǎn)科?！盢5:“醫(yī)護(hù)合作是非常必要的,有些內(nèi)容是需要醫(yī)生醫(yī)囑才能做的?！?/p>

2.2.4結(jié)果信念:預(yù)期效果與反饋激勵(lì)缺乏 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為,循證實(shí)踐所達(dá)到的預(yù)期效果及患者給予的正向反饋能夠促進(jìn)循證實(shí)踐過程,提高醫(yī)護(hù)人員積極性。但在PLBP預(yù)防與管理中,由于預(yù)期效果不明顯,部分醫(yī)護(hù)人員可能產(chǎn)生消極心理,D4:“我覺的這個(gè)不太好預(yù)防,孕早期怎么預(yù)防?孕晚期它是隨著孕周的增大,體重的增加,可能腰會(huì)越來越疼,但是這個(gè)是沒辦法的,不知道怎么預(yù)防,腰痛了她自然不想運(yùn)動(dòng),可能只想休息,我覺的這個(gè)不是太好干預(yù)?！狈答伡?lì)機(jī)制會(huì)影響臨床醫(yī)護(hù)人員證據(jù)實(shí)施的積極性。N5:“如果這個(gè)能夠降低妊娠相關(guān)下腰痛的疼痛程度,我非常愿意做,做好了孕婦也應(yīng)該會(huì)更多的信任我們?！盢2:“和孕婦溝通交流,如果能夠減輕她們的痛苦,會(huì)非常有幸福感?！盌2:“如果管理好孕婦的腰背痛非常好,對產(chǎn)后的那種腰痛、背痛也會(huì)有緩解?！辈糠轴t(yī)護(hù)人員認(rèn)為循證實(shí)踐所達(dá)到的預(yù)期效果在患者之間也可產(chǎn)生積極效應(yīng)。N6:“如果有孕婦受益的話,孕婦之間交流與溝通,也可能會(huì)影響證據(jù)的實(shí)施吧。

3 討論

3.1PLBP預(yù)防與管理證據(jù)實(shí)施系統(tǒng)層面有待進(jìn)一步加強(qiáng) 本研究基于TDF進(jìn)行質(zhì)性研究,PLBP預(yù)防與管理的證據(jù)實(shí)施系統(tǒng)層面的障礙因素主要為知識與技能、循證及科研知識等較為缺乏,學(xué)習(xí)資源及獲得知識的途徑較少。有研究[12]表明,多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對PLBP預(yù)防與管理方面認(rèn)識不足,對PLBP預(yù)防管理的意識比較薄弱,且認(rèn)為PLBP為孕期的正常狀態(tài)。本研究中醫(yī)護(hù)人員表示雖然期望能夠?qū)υ袐D進(jìn)行PLBP預(yù)防及管理,但由于對知識及指南了解相對較少,對PLBP預(yù)防及管理重要性知識較為欠缺,因此多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在圍產(chǎn)期保健過程中未能對孕婦進(jìn)行相關(guān)管理。醫(yī)護(hù)人員在工作過程中由于專業(yè)性質(zhì)限制,認(rèn)為部分PLBP預(yù)防與管理措施不屬于自身崗位職責(zé),且對PLBP關(guān)注較少,多集中于危重癥產(chǎn)婦。因此,建議在循證實(shí)施過程中應(yīng)定期開展專業(yè)知識培訓(xùn),包括PLBP疼痛預(yù)防管理知識、科研及循證方面知識,明確醫(yī)護(hù)人員自身職責(zé),加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作,提高醫(yī)護(hù)人員對PLBP預(yù)防與管理的意識,并進(jìn)一步規(guī)范行為。

管理制度的制定有利于實(shí)踐者在實(shí)施過程中有據(jù)可依,有助于提高實(shí)踐者的依從性[13]。由于臨床工作繁忙可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員忽視對PLBP的預(yù)防與管理,同事的提醒或幫助以及孕婦的主訴可能會(huì)促進(jìn)其更好的管控PLBP,但由于缺乏規(guī)范的預(yù)防與管理流程,多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防與管理多基于臨床經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對孕婦PLBP預(yù)防與管理的執(zhí)行效率較低。在儀器設(shè)備與評估工具方面,受訪者表示因考慮安全性等問題,對孕婦使用儀器設(shè)備進(jìn)行評估活鍛煉的相對較少。因此,建議建立規(guī)范化的PLBP預(yù)防與管理方案,包括制定PLBP評估時(shí)機(jī),評估工具、評估內(nèi)容、評估方式、預(yù)防管理措施的有效性與安全性及長期隨訪機(jī)制等,為臨床護(hù)理人員對PLBP預(yù)防及管理提供參考,同時(shí)應(yīng)考慮如何將措施融入臨床工作,在不增加醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)的情況下,促進(jìn)管理的規(guī)范化及日?；?。

3.2領(lǐng)導(dǎo)力與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作對證據(jù)實(shí)施具有重要意義 領(lǐng)導(dǎo)力是促進(jìn)變革的關(guān)鍵要素。在證據(jù)實(shí)施過程中,系統(tǒng)改變必須獲得管理者的支持、包括臨床科室、護(hù)理部、職能部門、后勤保障、醫(yī)院管理層、甚至衛(wèi)生保健層面的支持,形成自上而下的支持體系,以獲得人力、物力、和財(cái)力的改變并付諸行動(dòng)[14]。本研究通過訪談分析發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)護(hù)人員表示進(jìn)行證據(jù)實(shí)施中由于知識與資源缺乏等,可能存在決策困難或患者依從性低等問題,且部分預(yù)防與管理措施的實(shí)施需要骨科、康復(fù)科、疼痛科等多部門的協(xié)調(diào)與合作,而卓越的領(lǐng)導(dǎo)力可激勵(lì)多學(xué)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建合作的組織氛圍[15],研究[16]顯示護(hù)士長證據(jù)轉(zhuǎn)化中領(lǐng)導(dǎo)力越強(qiáng),護(hù)士的循證實(shí)踐能力也越強(qiáng),因此對管理者的協(xié)調(diào)能力、管理能力等提出了更高的要求,后續(xù)建議對管理者進(jìn)行規(guī)范化的領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn),以促進(jìn)證據(jù)實(shí)踐在臨床更好的實(shí)施。

3.3預(yù)期效果與激勵(lì)反饋直接影響證據(jù)實(shí)施與臨床轉(zhuǎn)化 預(yù)期效果與激勵(lì)反饋會(huì)直接影響證據(jù)實(shí)施者的行動(dòng)意愿。訪談中臨床醫(yī)護(hù)人員反饋由于孕婦對PLBP預(yù)防與管理的重視程度不夠、配合度欠佳、依從性較差等問題導(dǎo)致在臨床中開展PLBP預(yù)防與管理較為困難。訪談過程中臨床醫(yī)護(hù)人員提到“孕期腰背痛疼痛如果能管理的很好的話,孕婦對我們也比較認(rèn)可,我們也會(huì)非常開心的”,這表明正向反饋有助于提高證據(jù)實(shí)施者的信心,產(chǎn)生積極影響,從而促進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。Armstrong等[17]研究結(jié)果顯示,除了來自研究證據(jù)的支持外,護(hù)士在參與知識轉(zhuǎn)化工作中,與患者之間增加互動(dòng)與拓展的新思路,能夠提高護(hù)士對證據(jù)應(yīng)用的信心。但由于目前預(yù)期效果不明顯,實(shí)施過程孕婦依從性較差等原因影響證據(jù)實(shí)施與臨床轉(zhuǎn)化。建議臨床醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)科門診及病房進(jìn)行圍產(chǎn)期保健進(jìn)行工作時(shí),鼓勵(lì)孕婦參與其中,提高孕婦對PLBP的認(rèn)識,從而增加對開展PLBP預(yù)防與管理的信心,提高孕婦孕期生活質(zhì)量。

綜上所述,本研究基于理論域框架,系統(tǒng)、全面的分析了PLBP預(yù)防與管理行為改變有關(guān)的障礙因素,今后建議研究者需根據(jù)障礙因素制定針對性的干預(yù)措施,將利益相關(guān)者納入其中,不斷規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對PLBP的管理行為,改進(jìn)管理實(shí)踐、縮小PLBP預(yù)防與管理證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距,推動(dòng)證據(jù)在臨床的。本研究僅對1所醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了訪談,其結(jié)果可能存在一定的局限性,今后仍需開展多中心調(diào)查及混合性研究以驗(yàn)證研究結(jié)果。