楊森林，杜勝冰，王智豪，錢少杰

臂叢神經(jīng)阻滯可為人體上肢及肩部手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]，肌間溝入路是其最常用路徑[2]。采用平臥位行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（ISBPB）時，常因進針角度過低導(dǎo)致阻滯效果不佳或阻滯失敗，臨床上常采用墊高患者術(shù)側(cè)肩部或側(cè)臥位等方法改變進針角度，但給患者帶來不適體驗。研究發(fā)現(xiàn)，通過改變穿刺針的形狀（弧形針）可以便于臂叢神經(jīng)阻滯穿刺操作[3-4]，但弧形針因人體解剖結(jié)構(gòu)差異無法設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)弧度，故不能臨床普及。本研究觀察鈍角彎針在ISBPB 中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年9 月至2022 年3 月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院收治的行上肢手術(shù)并采用ISBPB的患者116 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬實施手掌、腕、前臂及上臂手術(shù)的患者；（2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡18 ～80歲；（4）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25kg/m2；（5）心、肺功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（2）穿刺部位感染、凝血功能異常及上肢感覺運動功能障礙者；（3）局部麻醉藥過敏和近期持續(xù)服止痛藥者；（4）不愿配合或有意識障礙者。所有患者均簽署知情同意書，研究獲得杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（LZYY202101）。

采用隨機數(shù)字表法將116 例患者分為觀察組及對照組，每組各58 例。其中觀察組采用超聲引導(dǎo)下鈍角彎針行ISBPB，對照組采用超聲引導(dǎo)下直針行ISBPB。

1.2 方法 臂叢神經(jīng)阻滯前，確保靜脈通路通暢，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)心電監(jiān)護，吸氧（2 L/min），并根據(jù)需要予咪達唑侖鎮(zhèn)靜。兩組穿刺操作均由同一熟練操作者完成。

患者取平臥位，頭略偏向健側(cè)。超聲探頭置于頸部中央環(huán)狀軟骨水平，由內(nèi)向外水平移動探頭，清晰定位患側(cè)臂叢。采用平面內(nèi)外側(cè)入路技術(shù)進行穿刺。穿刺點消毒，并用1%利多卡因做局部麻醉。鈍角彎針（觀察組）或直針（對照組）穿刺點垂直刺入皮膚，至皮下調(diào)整針向。調(diào)整超聲探頭角度清晰顯示針影，緩緩進針，當(dāng)針尖進入肌間溝內(nèi)、靠近臂叢處，回抽無血、無氣，于臂叢周圍緩慢推注局部麻醉藥物（0.375%羅哌卡因和1%利多卡因15 ml）。

觀察組穿刺針規(guī)格：一次性使用7 號無菌神經(jīng)阻滯穿刺針，外徑0.7 mm，長度80 mm。鈍角彎針：麻醉操作前距針?biāo)▊?cè)1cm 折成150°的鈍角，見圖1。操作前用0.9%氯化鈉注射液沖洗針管并檢驗是否通暢。

圖1 鈍角彎針示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組操作總時間、臂叢神經(jīng)識別時間、針影可視化難度（容易、中等及困難）、重新定位穿刺次數(shù)、針向調(diào)整次數(shù)、臂叢神經(jīng)阻滯效果（完全、部分及失?。┘靶g(shù)中疼痛程度評分（VRS 評分）。記錄兩組術(shù)后48 h 內(nèi)并發(fā)癥情況，如出血、血腫、感染和神經(jīng)病變等。

操作總時間：穿刺針接觸皮膚開始至完成注藥后穿刺針離開皮膚時間。臂叢神經(jīng)識別時間：從第一次針接觸皮膚至針尖準(zhǔn)確定位臂叢神經(jīng)的時間間隔。重新定位穿刺：改變穿刺點重新定位穿刺。針向調(diào)整：針后退大于10 mm，再次向前進針。臂叢神經(jīng)阻滯效果：完全，注藥后30 min 內(nèi)皮膚完全失去針刺感（橈側(cè)、正中及尺側(cè)）；部分阻滯，30 min 后阻滯不充分，需添加靜脈鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)；阻滯失敗，30 min 后阻滯無效，需全身麻醉完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism 9.0 軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組性別比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、臂叢距皮膚深度（D）及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 術(shù)中觀察指標(biāo)比較 觀察組操作總時間和臂叢神經(jīng)識別時間均明顯低于對照組（均P ＜0.05）。觀察組針影可視化優(yōu)于對照組，且針重新定位次數(shù)及針調(diào)整方向次數(shù)低于觀察組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組操作總時間和臂叢神經(jīng)識別時間比較

2.3 阻滯效果比較 觀察組臂叢神經(jīng)阻滯效果好于對照組，術(shù)中VRS評分低于對照組（均P＜0.05），見表3。兩組均未發(fā)生穿刺部位感染、血腫及神經(jīng)損傷。

表3 兩組臂叢神經(jīng)阻滯效果及術(shù)中VRS 評分比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組操作總時間和臂叢識別時間均短于對照組，針影可視化難度、針重穿次數(shù)和針向調(diào)整次數(shù)均低于對照組（均P ＜0.05）。這提示鈍角彎針行ISBPB 時操作難度降低，分析原因可能有：（1）從頸部臂叢神經(jīng)解剖看，研究表明平臥位無超聲引導(dǎo)的ISBPB 最佳進針角度約為60°（針與矢狀面的角度）[5]。有證據(jù)顯示超聲下后路進針，最佳進針角度約為27°（針與矢狀面的角度）[6]。因此針尾抬高約30°可以平衡進針角度過低，更符合操作習(xí)慣。（2）直針由于進針角度限制，穿刺針在操作過程常偏離超聲顯像范圍，導(dǎo)致顯影不全[7]，因此導(dǎo)致操作時間和穿刺次數(shù)增加。

有學(xué)者為解決進針角度的問題，設(shè)計弧形彎針進行穿刺[8]。（1）曲率設(shè)計降低了穿刺針的有效長度。與直針相比，為達同一平面的臂叢位置，弧形彎針針尖必須達平面下更深的位置然后向上達到目標(biāo)位置。穿刺針位置越深顯影越差，并且有穿破肺臟造成氣胸或誤入椎管內(nèi)損傷脊髓可能，增加了穿刺風(fēng)險[9]。一般成人臂叢距皮膚的最短距離為1.55 cm[10]，常用臂叢神經(jīng)阻滯超聲探頭長軸半徑約4 cm，依據(jù)畢達哥拉斯定理，皮膚穿刺點距臂叢距離約為4.29 cm。本研究采用8 cm 穿刺針，距尾部1 cm 處形成鈍角，余下7 cm 直針長度足以完成穿刺。（2）弧形彎針曲率設(shè)計不適合所有患者。以常用7 號8 cm 穿刺針為例，若針曲率較大（形狀類似外科縫合圓針）則不利于針在組織中前進，甚至貫穿皮膚。因此，改變針弧度并不是最優(yōu)選。（3）操作過程方便與否直接影響阻滯效果，鈍角彎針從操作時間和難度都優(yōu)于直針，故鈍角彎針法阻滯效果也更加完善。但術(shù)后感染、穿刺部位血腫發(fā)生率及神經(jīng)損傷差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），提示超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯安全性大[11]。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突