張吉敏，丁敏林，任艷云

阻生牙是一種常見(jiàn)的現(xiàn)象，第三磨牙是最常見(jiàn)的阻生牙，阻生牙在頜骨不同區(qū)域的患病率和分布有相當(dāng)大的差異。據(jù)報(bào)道，拔除方式會(huì)影響牙槽骨吸收的程度，普通的拔牙術(shù)會(huì)在一定程度上損傷牙槽骨[1]。與普通拔牙術(shù)相比，微創(chuàng)方法通過(guò)沿軸向?qū)⒀例X從其拔牙窩中拉出而切斷牙周膜，不會(huì)對(duì)窩壁造成直接損傷，具有較高的成功率和較低的皮瓣手術(shù)腫脹發(fā)生率[2]。目前關(guān)于微創(chuàng)拔牙和普通拔牙的臨床效果對(duì)比有較多研究，但對(duì)二者成本-效果的研究較少。本研究擬采用決策樹(shù)模型分析微創(chuàng)拔牙和普通拔牙拔除阻生牙的成本-效果，以此為患者選擇更經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方案提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年8 月至2020 年8 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院收治的需要拔除下頜近中水平阻生牙的460 例患者，根據(jù)拔除牙齒方法不同分為普通組和微創(chuàng)組，各230例。普通組男118 例，女112 例；年齡18 ～49 歲，平均（32.2±5.2）歲。微創(chuàng)組男120 例，女110 例；年齡18 ～51 歲，平均（32.5±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線片診斷為下頜近中水平阻生牙，并伴有發(fā)炎、疼痛等癥狀；（2）阻生牙冠部阻力明顯，對(duì)鄰近牙齒造成松動(dòng)、齲壞及牙槽骨吸收等影響；（3）臨床資料相對(duì)完整，對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有家族性牙周炎或偏側(cè)咀嚼患者；（2）有其他相關(guān)系統(tǒng)疾病患者；（3）口腔衛(wèi)生不良，或需放射治療患者。本研究已通過(guò)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法 兩組術(shù)前均需進(jìn)行X 線片檢查，以便了解牙根狀況及阻生牙的位置，并與患者進(jìn)行溝通，盡量使患者克服畏懼心理，增加配合度。普通組采用普通拔牙術(shù)進(jìn)行拔除，術(shù)前常規(guī)消毒處理，注射2.0%利多卡因進(jìn)行麻醉，翻轉(zhuǎn)皮瓣后，用骨鑿劈開(kāi)牙齒，牙挺增隙，拔除阻生牙。微創(chuàng)組采用與普通組同樣的麻醉方式，通過(guò)高速渦輪機(jī)頭高速裂鉆去骨，并配以專用鉆針，利用微創(chuàng)拔牙刀插入牙槽骨與牙根之間，將大約2/3 的牙周膜切除，最后用牙鉗拔除阻生牙。然后進(jìn)行縫合并壓力性止血，術(shù)后謹(jǐn)遵醫(yī)囑忌口，并服用抗感染藥物，1 周后復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間。（2）斷根率及腫脹度[3]：腫脹度為術(shù)前術(shù)后拔牙側(cè)耳垂下經(jīng)頦部至對(duì)側(cè)耳垂下距離差。（3）牙齦撕裂率[4]：牙根拔除過(guò)程導(dǎo)致患者牙齦裂開(kāi)。（4）張口受限度[5]：術(shù)前術(shù)后最大張口狀態(tài)下上下中切牙之間的距離差。（5）牙槽窩不完整率[6]：總分1 ～5 分，1 ～2 分為完整，3 ～5 分為不完整。（6）疼痛程度：疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[7]，重度疼痛：手術(shù)過(guò)程中在麻醉藥物起作用后依然疼痛難忍，不能配合手術(shù)完成或加大麻藥劑量才能繼續(xù)手術(shù)；輕度疼痛：術(shù)中有痛感且臉部做出忍痛表情或出現(xiàn)肢體動(dòng)作，但仍能堅(jiān)持到手術(shù)結(jié)束；無(wú)痛：基本沒(méi)有痛感且順利完成手術(shù)。（7）畏懼癥：畏懼評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：結(jié)合血壓計(jì)測(cè)量患者收縮壓、舒張壓變化的生理測(cè)試法，以及術(shù)后面部表情分級(jí)的投射測(cè)試法，分為5 個(gè)等級(jí)，到達(dá)第4、5 等級(jí)為畏懼。（8）認(rèn)可度：高度認(rèn)可為阻生牙完全拔除且基本無(wú)痛和無(wú)畏懼心理；認(rèn)可為阻生牙完全拔除但存在輕度疼痛及畏懼；不認(rèn)可為阻生牙未完全拔除且患者存在重度疼痛及畏懼[9]。

1.4 決策樹(shù)分析 通過(guò)決策樹(shù)模型描述不同方案下的成本和效果，包括主要的節(jié)點(diǎn)和分支。決策節(jié)點(diǎn)指的是兩種治療方法（微創(chuàng)拔牙和普通拔牙），決策分支指的是患者對(duì)兩種治療方法的認(rèn)可度（效果）及其概率。（1）明確問(wèn)題：哪種拔除阻生牙的方法成本-效果最佳；（2）擬定方案：分為微創(chuàng)拔牙和普通拔牙兩條分支；（3）兩種方案各產(chǎn)生三種效果，即高度認(rèn)可、認(rèn)可、不認(rèn)可共6 條路徑；（4）計(jì)算各路徑概率：以調(diào)查數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。模型參數(shù)：本研究的成本參數(shù)只計(jì)算直接醫(yī)療成本，包括術(shù)前檢查與方案設(shè)計(jì)成本、麻醉成本、手術(shù)使用器械與用藥成本。

1.5 成本-效果分析方法 按成本-效果比比較普通組和微創(chuàng)組的有效性與成本，即單位成本-效果比（CER）越高，單位效應(yīng)的成本就越高。決策指標(biāo)采用增量成本-效果比，該比率代表每增加一個(gè)效果單位要增加的成本。由于模型中路徑較多，通過(guò)單因素敏感性分析評(píng)價(jià)模型參數(shù)的變動(dòng)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。并采用蒙特卡洛模擬獲得成本-效果可接受曲線。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、畏懼癥、斷根率、腫脹度、牙齦撕裂率、張口受限度及牙槽窩不完整率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床治療認(rèn)可度比較 微創(chuàng)組總認(rèn)可率高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=66.125，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床治療認(rèn)可度比較 例（%）

2.3 決策樹(shù)模型構(gòu)建 根據(jù)患者治療后的認(rèn)可度計(jì)算各個(gè)分支的概率，由總成本和各分支概率乘積得出各條分支的期望成本，構(gòu)建普通組與微創(chuàng)組拔除阻生牙的決策模型圖，見(jiàn)圖1。

圖1 決策樹(shù)模型

2.4 成本-效果分析 通過(guò)決策樹(shù)模型分析，兩種治療方案共有6 條路徑，經(jīng)計(jì)算微創(chuàng)拔牙組3 條路徑的總成本為1 158 元，臨床總認(rèn)可率為92.17%，總期望成本為342 元，CER 為3.37；普通組的總成本為509 元，臨床總認(rèn)可率為52.17%，總期望成本為199元，CER 為3.81，見(jiàn)表3。

表3 成本-效果分析

2.5 敏感性分析 假設(shè)兩種拔牙方法的醫(yī)療成本變化符合 分布，效果變化服從 分布。將各參數(shù)代入模型，兩種治療手段的CER 散點(diǎn)圖結(jié)果顯示，微創(chuàng)組相對(duì)于普通組的CER 散點(diǎn)主要集中在模型的右下方，表示在較低成本情況下取得較好治療效果，成本-效果比優(yōu)于普通組，見(jiàn)圖2。

圖2 成本-效果平面散點(diǎn)圖

2.6 兩種手術(shù)方案的成本-效果可接受曲線 通過(guò)模擬成本-效果可接受曲線的繪制，結(jié)果顯示無(wú)論患者意愿支付值如何變化，可見(jiàn)閾值從0 ～204 372 元（約2018 年中國(guó)人均GDP 的3 倍）范圍內(nèi)，微創(chuàng)拔除阻生牙的經(jīng)濟(jì)性概率均高于普通拔牙，結(jié)果支持微創(chuàng)拔牙較普通拔牙更具有成本-效果優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)圖3。

圖3 兩種治療方法的成本-效果可接受曲線

3 討論

第三磨牙阻生是最常見(jiàn)的類型，在大多數(shù)情況下，當(dāng)?shù)诙パ罁踝〉谌パ赖某鲅缆窂綍r(shí)，就會(huì)起到物理屏障的作用，阻止第三磨牙完全萌出。阻生牙可能與病理變化有關(guān)，如冠周炎、牙根吸收、牙齦和牙槽骨疾?。ㄑ乐苎祝x齒以及囊腫和腫瘤的發(fā)展。但并不是所有患者都會(huì)出現(xiàn)相關(guān)疼痛或不適癥狀，對(duì)于沒(méi)有任何病理學(xué)跡象的阻生牙，被稱為“無(wú)癥狀”[10]。但為了防止晚期下切牙擁擠以及第二磨牙、下牙槽神經(jīng)等鄰近結(jié)構(gòu)受損，或?yàn)檎M外科手術(shù)、放射治療做準(zhǔn)備，預(yù)防性拔除無(wú)癥狀阻生牙也較為常見(jiàn)，因?yàn)殚L(zhǎng)期保留阻生牙可能會(huì)增加牙周炎與相鄰第二磨牙連接的風(fēng)險(xiǎn)。

普通拔牙技術(shù)包括使用牙挺、拔牙器、周邊切開(kāi)術(shù)和鉗子，其操作原理是牙槽窩擴(kuò)張[11]。首先，使用牙挺或周緣切開(kāi)術(shù)來(lái)松動(dòng)和分離牙根冠狀區(qū)域中的纖維，在這個(gè)過(guò)程中，周?chē)墓墙Y(jié)構(gòu)可能會(huì)發(fā)生一些破壞，因此會(huì)在一定程度上損傷牙槽骨。鉗子將牙根保持在其握柄中的能力是能否成功破壞牙根表面和骨牙槽壁之間纖維連接的決定因素之一，當(dāng)纖維的生理夾持力超過(guò)提取器械的夾持能力或外科醫(yī)生的強(qiáng)度時(shí)，可能發(fā)生牙根斷裂。對(duì)于這些器械無(wú)法處理的牙齒，要進(jìn)行翻瓣手術(shù)，隨后去骨，以便于拔牙。臨床研究表明皮瓣手術(shù)會(huì)增加術(shù)后疼痛，可能會(huì)影響康復(fù)階段的軟組織美觀[12]。本研究結(jié)果表明，普通拔牙術(shù)拔除阻生牙會(huì)增大斷根率、腫脹度、牙齦撕裂率、張口受限度、牙槽窩不完整率、疼痛程度和畏懼癥。

近年來(lái)，微創(chuàng)拔牙術(shù)得到快速發(fā)展，如垂直拔牙技術(shù)，其原理是通過(guò)沿軸將牙齒從其牙槽窩中拉出而切斷牙周膜，不會(huì)對(duì)窩壁造成直接損傷，在前牙和前磨牙拔除中取得較高的成功率。隨著手術(shù)技術(shù)、方法及器械的不斷發(fā)展，可以不依靠鉗子來(lái)夾住被拔除的牙根，而是利用一個(gè)與牙根接合的螺釘，從而實(shí)現(xiàn)更安全的固位。其次，采用一種簡(jiǎn)單易用的機(jī)械裝置，提升螺釘及其嵌入的牙根，同時(shí)將力分布在相鄰的口腔結(jié)構(gòu)上，而不是依靠外科醫(yī)生的肌肉力量來(lái)提供牽引力。和普通的拔牙方法相比，微創(chuàng)拔牙既可以降低患者的生理微創(chuàng)，還可以緩解患者的心理創(chuàng)傷。常忠福等[13]研究顯示，微創(chuàng)拔除的牙齦撕裂以及斷根發(fā)生狀況要顯著優(yōu)于普通拔牙方式。從生理微創(chuàng)上來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)拔除療效突出，對(duì)患者損傷較小。而從心理創(chuàng)傷上來(lái)說(shuō)，李平等[14]研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者的恐懼情緒及術(shù)中疼痛程度較普通組均得到顯著改善。本研究結(jié)果也顯示微創(chuàng)拔牙技術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、患者認(rèn)可度高，明顯優(yōu)于普通拔牙技術(shù)。此外，本研究列出治療方法的概率和成本，并構(gòu)建決策樹(shù)模型。經(jīng)過(guò)成本-效果分析，結(jié)果顯示微創(chuàng)拔牙在較低成本情況下取得較好的治療效果，成本-效果比優(yōu)于普通組，敏感性分析結(jié)果也證實(shí)微創(chuàng)拔牙更具有成本-效果優(yōu)勢(shì)。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突