鄔賢巧，房天政，劉家袁，周成偉

近年來(lái)，全世界肺癌的發(fā)病率顯著增高，肺癌已位居惡性腫瘤死因中的首位，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC)占比超80%[1]。目前肺癌的主要手術(shù)方式是電視胸腔鏡（VATS）下解剖性肺葉（或肺段）切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)，僅用1 ～3 個(gè)1 ～3 cm 切口，從而避免傳統(tǒng)手術(shù)大切口對(duì)肌肉、肋骨及胸腔等的損傷。據(jù)報(bào)道，單孔胸腔鏡手術(shù)具有減少術(shù)中出血、縮短胸管引流時(shí)間和住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，逐漸被國(guó)內(nèi)外醫(yī)生所使用[2]。肺部手術(shù)后需常規(guī)留置胸腔引流管，用于排出胸內(nèi)積氣和積液，促使余肺更好地復(fù)張[3]。傳統(tǒng)上標(biāo)準(zhǔn)的胸腔引流管管徑較粗、質(zhì)地較硬，不僅影響切口愈合及瘢痕美觀，還可加重患者疼痛以至于不敢咳嗽、咳痰，不利于術(shù)后患者肺部的良好膨脹。因此，本研究選擇8F 或28F 引流管行術(shù)后胸腔閉式引流，探索8F 引流管的安全性和可行性，以及與傳統(tǒng)28F 引流管相比的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2021 年3 月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科實(shí)施VATS 下行肺葉切除術(shù)的160 例患者進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組79 例，觀察組81 例。對(duì)照組術(shù)后采用1 根28F 引流管置管引流，觀察組術(shù)后采用2 根8F 引流管置管引流。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)；（2）術(shù)中經(jīng)評(píng)估后，留置胸腔引流管；（3）術(shù)后病理確診為NSCLC。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或中轉(zhuǎn)為多孔腔鏡；（2）胸膜腔嚴(yán)重廣泛粘連；（3）術(shù)中或術(shù)后合并大出血；（4）術(shù)后嚴(yán)重低蛋白血癥，或乳糜胸合并大量胸腔積液；（5）轉(zhuǎn)移性肺癌。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用單孔胸腔鏡時(shí)，手術(shù)切口取患側(cè)腋前線或腋中線第4 或第5 肋間，長(zhǎng)3 ～4 cm。術(shù)后觀察組置入2 根8F引流管引流，上管位于鎖骨中線第2 肋間，下管位于腋中線第7 或8 肋間。術(shù)后對(duì)照組置入1 根28F 引流管引流，固定于切口下方。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)止痛、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后第1 天常規(guī)復(fù)查胸片，記錄每天胸管引流量并觀察其顏色。術(shù)后常規(guī)每12小時(shí)靜脈注射帕瑞昔布針40 mg 行鎮(zhèn)痛處理。在相同用法用量情況下進(jìn)行疼痛評(píng)分，于每天21時(shí)評(píng)定。胸管拔除指征：（1）連續(xù)2 d內(nèi)引流量＜200 ml/24 h，胸水呈淡血性或淡黃色狀態(tài)；（2）24 h胸管無(wú)氣體溢出且胸片復(fù)查顯示肺復(fù)張良好[4]。患者出院時(shí)間常規(guī)統(tǒng)一為拔除胸腔引流管次日。

1.3 觀察指標(biāo)（1）引流量：觀察兩組術(shù)后胸腔引流液總量。（2）留置時(shí)間：觀察兩組術(shù)后胸腔引流管的拔除時(shí)間。（3）術(shù)后住院時(shí)間。（4）疼痛評(píng)估：比較兩組術(shù)后第1、2、3 天21 時(shí)的疼痛嚴(yán)重程度。采用NRS 對(duì)患者疼痛嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，輕度疼痛為0～3 分，中度疼痛為4 ～6 分，重度疼痛為7 ～9 分，極度疼痛為10 分。其中0 分表示未感覺(jué)任何疼痛不適感，10 分表示難以忍受的最劇烈疼痛感[5]。（5）術(shù)后需要再次干預(yù)的胸腔積氣和積液：分為（＋）和（－）。（6）術(shù)后引流管安置的美觀程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用Graphpad 8.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、腫瘤位置及病理分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后總引流量、引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 兩組術(shù)后總引流量、引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后總引流量、引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后第1、2、3 天NRS 評(píng)分比較 觀察組第1、2、3 天NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后第1、2、3 天NRS 評(píng)分比較 分

2.4 兩組術(shù)后需要干預(yù)的胸腔積氣及積液比較 兩組術(shù)后需要干預(yù)的胸腔積氣及積液差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.181，P ＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后需要干預(yù)的胸腔積氣及積液比較 例（%）

2.5 兩組術(shù)后引流管安置和拔除引流管后的美觀程度比較 放置8F 引流管后比放置28F 引流管后美觀，8F 引流管拔除后的傷口比28F 引流管美觀，見(jiàn)圖1 ～2。

圖1 放置引流管后

圖2 引流管拔除后

3 討論

到目前為止，對(duì)于肺癌根治手術(shù)后放置何種管徑的胸腔引流管還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅憑胸外科醫(yī)生各自的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣去選擇。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)上，28F 引流管因其在肺葉切除術(shù)后引流氣體和液體的確切有效性，因而被廣泛使用[6]。然而，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，28F 引流管存在較多不足之處。（1）28F 引流管管徑粗且質(zhì)地硬，會(huì)卡壓肋骨骨膜和肋間神經(jīng)，尤其對(duì)于肋間隙較窄的患者，會(huì)產(chǎn)生伴隨于深呼吸的胸壁痛[7]。而術(shù)后存在明顯疼痛會(huì)顯著打擊患者術(shù)后呼吸功能鍛煉的主動(dòng)性和積極性，更不利于患者早日下床活動(dòng)，增加肺復(fù)張不良和肺部感染的概率[8]。（2）28F 引流管會(huì)壓迫膈肌，使患者產(chǎn)生呃逆，再加上麻醉后的消化道麻痹，術(shù)后的胃腸道反應(yīng)會(huì)阻礙患者盡快恢復(fù)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝入。（3）28F 引流管管徑達(dá)到1 cm 左右，拔除時(shí)為避免空氣漏入胸腔，需要患者配合深吸氣，在用力吸氣末憋住呼吸，快速拔出胸腔引流管并緊閉置管孔，應(yīng)用凡士林紗布封堵或收緊預(yù)留線。拔管過(guò)程中，因置管口口徑較大，容易產(chǎn)生拔管相關(guān)并發(fā)癥，如氣胸，因而拔管醫(yī)生需要接受專業(yè)訓(xùn)練。（4）較粗和較硬的胸管在留置期間，會(huì)壓迫管周皮膚，導(dǎo)致表皮層磨損，皮下層肉芽老化，故而明顯延長(zhǎng)拔管后的愈合時(shí)間，且影響瘢痕愈合的美觀。

8F 引流管不存在肋間卡壓的困擾，患者術(shù)后可以更早地自主活動(dòng)。拔除8F 引流管很方便，僅需拆除固定線即可，不需要醫(yī)生的特別訓(xùn)練和患者很高的配合度。在對(duì)術(shù)后患者回訪中發(fā)現(xiàn)，8F 引流管僅有穿刺點(diǎn)痕跡，愈合后幾乎無(wú)疤痕，故患者對(duì)切口的美觀滿意度很高。本研究結(jié)果顯示，單孔VATS 肺葉切除術(shù)后使用8F 超細(xì)引流管的患者在術(shù)后第1、2、3 天21 時(shí)的疼痛程度均低于使用28F 引流管的患者，這說(shuō)明8F 引流管可以有效減輕患者術(shù)后疼痛，有利于患者早期下床活動(dòng)，增加咳嗽及咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張，減少肺部感染的概率。此外，8F 和28F 引流管在術(shù)后總引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間和術(shù)后需要干預(yù)的胸腔積氣及積液發(fā)生方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這表明8F 引流管具有與28F 引流管同樣的引流效果，即能充分引流液體，并具有一定的安全性和有效性。

綜上所述，無(wú)胸膜腔廣泛粘連的NSCLC 患者，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后采用8F引流管安全有效，能夠充分引流并有效減輕術(shù)后疼痛，不增加術(shù)后需要干預(yù)的胸腔積氣及積液的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究因納入例數(shù)有限，且為了使主刀醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣同質(zhì)化，減少不同術(shù)式的干擾，研究對(duì)象局限在同個(gè)醫(yī)療組，術(shù)式限定為肺葉切除，研究的推廣面略有局限，期待能納入更多樣本進(jìn)行多中心研究。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突