孫杭凱，湯樣華，全仁夫

近節(jié)指骨骨折是較為多見的手部創(chuàng)傷[1]，其中部分患者發(fā)生在指骨基底部，且骨折端通常向掌側(cè)突起成角，因骨折端靠近掌指關(guān)節(jié)，治療不當(dāng)將會導(dǎo)致手指外觀畸形和掌指關(guān)節(jié)功能障礙。對于近節(jié)指骨基底部骨折的治療，臨床大多數(shù)醫(yī)者更傾向于選擇手術(shù)治療，固定方式包括克氏針、微型鋼板及外固定支架等[2]，各種術(shù)式都有其自身的優(yōu)勢和不足。本研究擬比較切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位微型外固定支架固定治療近節(jié)指骨基底部骨折的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年12 月至2022 年6 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院（杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院）收治的近節(jié)指骨基底部骨折62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史，經(jīng)X 線檢查明確診斷為單指近節(jié)指骨基底部閉合性骨折；（2）新鮮骨折，受傷時間≤3周；（3）年齡＞18 歲；（4）接受并能耐受手術(shù)治療，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折、病理性骨折、開放性骨折、多指指骨骨折或單指多段骨折者；（2）合并手指其他損傷，如血管、神經(jīng)、肌腱損傷及指間關(guān)節(jié)脫位等；（3）失訪或脫落病例。所有患者均簽署治療知情同意書，愿意參加本研究。研究獲得杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（n=32）和對照組（n=30）。觀察組男21 例，女11 例；年齡20 ～65歲，平均（41.5±6.8）歲；受傷原因為機器傷12 例，摔傷15 例，交通傷5 例；受傷側(cè)別為左側(cè)11 例，右側(cè)21 例；受傷指別為小指11 例，環(huán)指7 例，中指5 例，示指6 例，拇指3 例；傷后至手術(shù)時間為2 ～6 d，平均（3.3±1.2）d。對照組男20 例，女10 例；年齡21 ～67 歲，平均（41.4±6.6）歲；受傷原因為機器傷10 例，摔傷14 例，交通傷6 例；受傷側(cè)別為左側(cè)10 例，右側(cè)20例；受傷指別為小指10 例，環(huán)指6 例，中指6 例，示指5例，拇指3例；傷后至手術(shù)時間為2～7d，平均（3.2±1.0）d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 兩組均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，觀察組采用閉合復(fù)位微型外固定支架固定，見圖1；對照組采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定。兩組均由同一組醫(yī)生完成。

圖1 患者女，50 歲，機器傷致右小指近節(jié)指骨基底部骨折

觀察組：通過外固定支架導(dǎo)向器于掌骨骨干和近節(jié)指骨干，分別置入1 枚螺紋針（2 ～4 指螺紋針以垂直掌指骨干與指骨冠狀面呈30°～45°進(jìn)針，第1、5 指則以與指骨冠狀面平行垂直掌指骨干進(jìn)針），螺紋針深度以穿透掌指骨雙層皮質(zhì)為宜。螺紋針置入完成后，術(shù)者一手拇指及示指捏住骨折近段，另一手4 指握住患指中遠(yuǎn)節(jié)，拇指頂住骨折部掌側(cè)，拔伸牽引下屈曲指間關(guān)節(jié)，同時拇指向背側(cè)推壓提升骨折部，糾正掌側(cè)成角。如有側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)，則在牽引下，遠(yuǎn)段牽引手的拇示指捏住骨折遠(yuǎn)段，根據(jù)側(cè)移位情況，向尺側(cè)或橈側(cè)推端，使遠(yuǎn)折端與近折端對位，糾正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)。骨折斷端復(fù)位后術(shù)者維持掌指關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，然后由助手安裝外固定支架針夾、螺栓并鎖緊。C 形臂X 線透視機透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后酒精紗布覆蓋針道。

對照組：在近節(jié)指骨背側(cè)以骨折端為中心作3 cm 左右直形切口，切開皮膚、筋膜，縱向切開伸肌腱顯露骨折斷端，骨膜剝離、斷端清理后直視下解剖復(fù)位克氏針臨時固定，然后選擇長度合適的T 形微型鋼板擰入螺釘固定，C 形臂X 線透視機透視確認(rèn)骨折復(fù)位和螺釘長度滿意后，沖洗、縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h 常規(guī)行預(yù)防感染及消腫止痛等對癥治療。術(shù)后定期進(jìn)行切口換藥和外固定支架針道酒精消毒護(hù)理。兩組術(shù)后第2 天開始行腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈伸活動，對照組同時行傷指掌指關(guān)節(jié)屈伸活動，觀察組在拆除外固定后行傷指掌指關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后6 ～8 周經(jīng)影像學(xué)檢查證實骨折愈合后拆除外固定支架，術(shù)后6 ～12 個月骨折愈合后拆除鋼板、螺釘。

1.4 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組手術(shù)時間。（2）出院后定期門診隨訪，觀察傷口并發(fā)癥情況（如切口感染，針道感染）；影像學(xué)檢查觀察有無發(fā)生骨折復(fù)位丟失，內(nèi)固定和外固定支架有無松動、斷裂、退針以及骨折愈合情況。（3）末次隨訪根據(jù)手指總主動活動度評價標(biāo)準(zhǔn)（TAM）[3]評價兩組掌指關(guān)節(jié)功能，分優(yōu)、良、可及差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100% 。（4）滿意度評價：末次隨訪時進(jìn)行患者滿意度（PSI）評分[4]，PIS 分值越高，代表滿意度越差。

1.5 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組1 例發(fā)生外固定支架針道感染，3 例術(shù)后2 周內(nèi)發(fā)生骨折復(fù)位輕度丟失，經(jīng)糾正骨折端移位、成角和調(diào)整外固定支架后再次獲得良好復(fù)位；對照組未發(fā)生骨折復(fù)位丟失。

觀察組手術(shù)時間和骨折愈合時間均少于對照組（均P ＜0.05），見表1。兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間6 ～20 個月，平均11.6 個月。末次隨訪時，觀察組掌指關(guān)節(jié)功能優(yōu)19 例，良11 例，可2 例，優(yōu)良率93.75%（30/32）；對照組掌指關(guān)節(jié)功能優(yōu)7 例，良14 例，可9 例，優(yōu)良率70.00%（21/30）；觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組（2=5.69，P ＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)時間及骨折愈合時間比較

末次隨訪時，觀察組PSI評分為（1.12±0.55）分，對照組為（2.24±0.62）分，觀察組明顯低于對照組（t=4.23，P ＜0.05）。

3 討論

近節(jié)指骨基底部骨折是常見的手部骨折，因受骨間肌、蚓狀肌及伸肌腱的牽拉，多表現(xiàn)為骨折斷端明顯的移位及成角[5]，且部分患者為粉碎性骨折并累及關(guān)節(jié)面。閉合復(fù)位雖然可獲得良好的對位對線，但缺乏能長時間維持骨折斷端的穩(wěn)定的外固定方法，易發(fā)生再移位，導(dǎo)致骨折斷端畸形愈合，影響手部外觀和功能。目前臨床認(rèn)為骨折斷端解剖復(fù)位、堅強固定和早期功能鍛煉是恢復(fù)手部功能的前提[6]，因此手術(shù)固定仍然是目前臨床主流的治療手段。

對于近節(jié)指骨基底部骨折的手術(shù)治療，選擇最有效和微創(chuàng)的術(shù)式更加符合臨床優(yōu)化處理原則[7]。傳統(tǒng)的骨折斷端交叉克氏針固定雖然損傷小、費用廉價，但對于粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者固定強度差，易發(fā)生克氏針?biāo)蓜樱嬖谳^高的骨折復(fù)位丟失風(fēng)險，并且不利于骨折愈合[8]。研究認(rèn)為，堅強內(nèi)固定是保證骨折順利愈合的關(guān)鍵因素[9]。而微型鋼板相較于克氏針而言，固定強度可靠，但其不足之處在于手術(shù)切口大、術(shù)中骨膜剝離范圍大、導(dǎo)致骨折斷端血供遭到破壞及影響骨折愈合[10]。鋼板、螺釘內(nèi)置物還容易對指背側(cè)軟組織、關(guān)節(jié)囊及肌腱產(chǎn)生激惹反應(yīng)，發(fā)生肌腱及關(guān)節(jié)黏連，影響掌指關(guān)節(jié)屈伸功能康復(fù)[11]。對于粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者，基底部螺釘難以提供良好的把持力，同樣存在螺釘松動和骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險；術(shù)后切口瘢痕大影響手部美觀和需要二次切開取出內(nèi)固定。

相對于克氏針和微型鋼板內(nèi)固定兩種術(shù)式而言，閉合復(fù)位微型外固定支架固定更具優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：（1）閉合復(fù)位，無切口感染和皮膚壞死風(fēng)險；（2）通過跨掌指關(guān)節(jié)固定可以提供良好的固定效果，對粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者同樣適用，并可達(dá)到良好的治療效果；（3）手術(shù)操作簡單，時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后無切口瘢痕，且無需二次切開取出內(nèi)固定，患者易于接受；（4）閉合復(fù)位對骨折斷端的血供損傷輕微，不存在內(nèi)置物對肌腱及關(guān)節(jié)周圍軟組織的激惹刺激，不僅有利于骨折愈合，而且大大減少了關(guān)節(jié)及肌腱粘連，有利于手指功能恢復(fù)[12]。

本研究觀察組發(fā)生1 例針道感染和3 例骨折復(fù)位輕度丟失，故在治療過程中仍需重視操作細(xì)節(jié)，以最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥。主要包括以下幾點：（1）外固定支架螺紋針進(jìn)針深度應(yīng)過掌指骨對側(cè)皮質(zhì)，獲得足夠的把持力，以降低螺紋針退針和松動的發(fā)生率。（2）因骨折斷多向掌側(cè)成角，故外固定支架固定時應(yīng)維持掌指關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，以減少骨折移位風(fēng)險；外固定支架鎖緊固定后，要注意觀察手指有無側(cè)偏和旋轉(zhuǎn)畸形；調(diào)節(jié)外固定支架螺桿牽開掌指關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)間隙在2 ～3 mm，以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。（3）外固定支架屬于偏心固定，對于累及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，存在關(guān)節(jié)囊損傷，可在中節(jié)指骨處使用布膠將傷指與鄰指固定，降低發(fā)生側(cè)方移位和手指旋轉(zhuǎn)畸形的風(fēng)險。（4）術(shù)后仍需注意進(jìn)行嚴(yán)格的針道護(hù)理，以預(yù)防針道感染；嚴(yán)格要求患者每周定期隨診復(fù)查，以便及時調(diào)整外固定支架及糾正骨折再移位，對于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)適當(dāng)延遲拆除外固定支架的時間。

綜上表明，閉合復(fù)位微型外固定支架固定治療近節(jié)指骨基底部骨折，相較于切開復(fù)位內(nèi)固定更具優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、有利于骨折愈合、無二次切開取出內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷和患者滿意度高。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突