段添棟，劉偉

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是最常見的關(guān)節(jié)疾病，也是成年人群功能受限和疼痛的主要原因[1]。KOA 以關(guān)節(jié)軟骨和其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞為特征，是最常見的致殘慢性疾病之一[2]。即使是長期堅持口服非甾體抗炎藥，急性膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作后的康復(fù)效果也不盡如人意[3]。本研究納入120 例KOA患者，分析其臨床資料，探討影響KOA 疼痛及持久性的因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月至2021 年2 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院收治的KOA 患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）日常生活能夠基本自理；（3）意識清晰，能夠以口頭或書面形式獨立完成問卷調(diào)查；（4）患者知情同意并簽署知情同意書；（5）入院基線檢查時自我報告持續(xù)頻繁膝蓋疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期臥床或合并運動禁忌疾??；（2）不愿意參加調(diào)查；（3）膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（4）其他關(guān)節(jié)病變；（5）嚴(yán)重器官功能障礙或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（6）良惡性腫瘤。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 應(yīng)用前瞻性隊列研究方法。根據(jù)調(diào)查對象隨訪6 個月時膝關(guān)節(jié)疼痛緩解狀況將其分為緩解組和未緩解組。對比分析兩組患者的基線資料、體力活動水平和股四頭肌肌力，分析研究影響患者膝關(guān)節(jié)疼痛未緩解的相關(guān)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線資料 人口統(tǒng)計學(xué)：年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）及教育年限；合并癥及疾病史：慢性肝病、慢性腎病、高血壓、脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病及高腦卒中史；生活方式：吸煙史、飲酒史。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛緩解情況 受試者出院后隨訪時將接受檢查，若在隨訪檢查中報告沒有頻繁的膝關(guān)節(jié)疼痛，則被定義為疼痛緩解。

1.3.3 體力活動 在隨訪結(jié)束時根據(jù)國際體力活動問卷（IPAQ）進(jìn)行調(diào)查[4]。詢問過去1 周內(nèi)與休閑、家務(wù)園藝、交通出行、工作相關(guān)的體力活動。

1.3.4 股四頭肌肌力的評價 在隨訪結(jié)束時應(yīng)用BIODEX830-210 多關(guān)節(jié)等速測力及康復(fù)系統(tǒng)（購自美國BIODEX 公司）檢測患者股四頭肌肌肉力量。檢測患者在轉(zhuǎn)速為60 deg/s 和120 deg/s 時的坐位膝關(guān)節(jié)伸、屈肌力。選擇離心收縮時的峰力矩指標(biāo)評價股四頭肌肌力。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行研究資料分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；等級資料采用秩和檢驗（統(tǒng)計量為Uc）；影響因素分析采用多因素非條件Logistic回歸。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料 120 例中，隨訪過程中疼痛緩解26 例，疼痛未緩解94 例，疼痛緩解率21.67%。兩組BMI 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 患者股四頭肌肌力狀況 兩組120deg/s 患者的股四頭肌肌力中位數(shù)值為79，60deg/s患者的股四頭肌肌力中位數(shù)值為93。緩解組患者在60 deg/s 時的股四頭肌肌力明顯高于未緩解組（t=3.278，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者股四頭肌肌力比較

2.3 患者體力活動狀況 120 例中，休閑相關(guān)活動水平（110 ～3 053）MET min/W，家務(wù)園藝相關(guān)活動水平（200 ～4 880）METmin/W，交通出行相關(guān)活動水平（100 ～11 238）MET min/W，工作相關(guān)活動水平（693 ～6 195）MET min/W。緩解組休閑相關(guān)活動水平、家務(wù)園藝相關(guān)活動水平均高于非緩解組患者（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者體力活動情況比較

2.4 影響患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解的多因素分析 建立非條件Logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解情況為應(yīng)變量。賦值：緩解=0，未緩解=1。以前述單因素分析（表1 ～3）中P ＜0.10 的指標(biāo)/因素為自變量。結(jié)果顯示高BMI 是患者膝關(guān)節(jié)疼痛未緩解的危險因素（P ＜0.05，OR ＞1）；120 deg/s股四頭肌肌力高、60deg/s 股四頭肌肌力高、家務(wù)園藝活動水平高及休閑活動水平高是患者膝關(guān)節(jié)疼痛未緩解的保護(hù)因素（均P ＜0.05，OR ＜1），見表4。

表4 影響患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解的Logisitic 回歸分析

3 討論

KOA 患者主訴疼痛主要分為運動時的疼痛和休息時的疼痛。步行疼痛和休息時疼痛的誘發(fā)因素有顯著差異，表明兩種疼痛存在不同的疼痛機(jī)制。步行時的疼痛與機(jī)械和結(jié)構(gòu)因素的關(guān)系更為密切，而休息時的疼痛則與膝關(guān)節(jié)的機(jī)械性痛覺過敏相關(guān)[5]。久坐的生活方式與骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重程度之間的聯(lián)系十分明確，使適應(yīng)性體力活動成為骨關(guān)節(jié)炎的一線靶向治療，以對抗久坐生活方式的影響，而不管疾病的表型或階段[6]。本研究結(jié)果顯示，家務(wù)園藝活動和休閑活動水平高的患者會報告更多的疼痛緩解率。但是，總體體力活動水平和患者疼痛緩解無關(guān)聯(lián)。家務(wù)園藝需要各種各樣的活動，包括跪著和蹲著，從這些位置反復(fù)站起來，保持平衡，舉起和搬運。這些結(jié)果具有啟發(fā)性，需要未來進(jìn)一步研究證實。

本研究結(jié)果顯示，BMI 較低的疼痛緩解率高。大型縱向研究（n=2 752，隨訪4 年）表明，體質(zhì)量減輕可預(yù)防KOA，增加可加重影像學(xué)和癥狀性KOA[7]。肥胖和KOA 之間存在著一種公認(rèn)的聯(lián)系。同時本研究結(jié)果表明，股四頭肌肌力更強(qiáng)的患者會報告更多的疼痛緩解。KOA 是一種慢性退行性疾病，軟骨和軟骨下骨退變以及滑膜炎是KOA 的主要病理改變[8]。膝關(guān)節(jié)疼痛會改變神經(jīng)肌肉的激活，通常以抑制的形式出現(xiàn)，這種抑制可能通過自愿和非自愿的神經(jīng)途徑發(fā)生。膝關(guān)節(jié)疼痛降低了自愿和非自愿股四頭肌的活動和力量，并改變了各種運動任務(wù)的生物力學(xué)。長此以往，這些神經(jīng)機(jī)械的改變可能會改變關(guān)節(jié)軟骨在運動過程中對關(guān)節(jié)負(fù)荷的反應(yīng)，并對膝關(guān)節(jié)長期健康產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，BMI較低、股四頭肌更強(qiáng)壯的患者更有可能消除疼痛，也許園藝和適度的娛樂活動也與疼痛的消除有關(guān)。雖然本次研究未發(fā)現(xiàn)身體活動的總體水平與疼痛緩解之間的聯(lián)系。然而，進(jìn)行體育鍛煉是必要的，以保持正常的體質(zhì)量和避免肌萎縮，且定期運動亦是緩解KOA患者疼痛、殘疾以及改善身體機(jī)能的有效方法。因此，阻力訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練（循環(huán)訓(xùn)練）的結(jié)合對這類人群幫助極大[9]。KOA 患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，因此運動項目主要集中在加強(qiáng)股四頭肌上。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化后，行走能力即會得到改善[10]。但KOA 患者日常運動大多不活躍的，認(rèn)為體育活動是危險的，擔(dān)心會造成進(jìn)一步的損害，這種并不正確的信念會對身體活動水平產(chǎn)生負(fù)面影響[11]。

本次研究的局限性在于疼痛取樣不頻繁，納入研究疼痛緩解患者在隨訪時可能處于疼痛發(fā)作之間。此外，本次研究指標(biāo)之一的身體活動水平完全取決于患者自我報告，容易存在回憶偏倚。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突