賈金龍，王朝陽(yáng)，孫軍健，賈永鵬，賴愛(ài)寧，周麗英

肱骨髁上骨折是兒童肘部損傷中多見(jiàn)的一種骨折類型，Ⅰ型骨折患兒斷端移位不明顯，僅進(jìn)行夾板外固定或石膏外固定即可獲得良好的效果，但Ⅱ型、Ⅲ型骨折移位較為明顯，需進(jìn)行手術(shù)治療[1]。切開(kāi)/閉合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)是治療Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的主要手段，兩種方法效果均較為理想，均可促進(jìn)患兒骨折在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)[2]。有報(bào)道稱[3]，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)療效有一定的影響。本研究選擇Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒作為研究對(duì)象，對(duì)比分析急診手術(shù)和延期手術(shù)對(duì)患兒骨折愈合的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2022 年1 月中國(guó)人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的肱骨髁上骨折患兒124 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為急診手術(shù)組和延期手術(shù)組，各62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示為肱骨髁上骨折，具備手術(shù)指征，無(wú)血管損傷、神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性肘關(guān)節(jié)畸形；合并其他部位骨折；有肱骨髁上骨折史及骨折手術(shù)史；重要障礙功能損傷；凝血異常。本研究獲中國(guó)人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YTS-202001202），家屬均知情同意。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法 兩組患兒根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)類型，包括切開(kāi)/閉合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，急診手術(shù)組在骨折后12 h 內(nèi)行手術(shù)治療，延期手術(shù)組在骨折12 h后行手術(shù)治療。術(shù)前均行全面檢查，包括軟組織、血管、神經(jīng)損傷情況，術(shù)前0.5 h行常規(guī)抗感染，均取仰臥位，麻醉方式采用靜脈全身麻醉，患臂外展90°在C 臂機(jī)下，常規(guī)消毒鋪巾。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)：在患兒患側(cè)肘外側(cè)做一4 ～6 cm 的切口，切開(kāi)皮膚，進(jìn)入點(diǎn)為肱橈肌、肱三頭肌間隙，將壞死組織、凝血塊清除后暴露骨折部位。在直視下做骨折牽引復(fù)位，復(fù)位效果理想后置入克氏針。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)：沿前臂做縱軸持續(xù)牽引，同側(cè)腋窩做反牽引，糾正重疊移位，在C臂機(jī)下檢查復(fù)位情況。若在任意角度下X 線投照時(shí)橈骨小頭指向肱骨小頭、Baumann 角在64°～81°范圍內(nèi)、肱骨前線通過(guò)肱骨小頭的前1/3、內(nèi)外側(cè)柱有大且牢固的接觸，則說(shuō)明復(fù)位成功。

復(fù)位滿意后置入克氏針。肱骨干縱軸夾角大約40°處在肱骨外踝置入一枚克氏針（為1.5 mm），一枚克氏針從尺骨鷹嘴窩外緣穿出至近骨折端骨皮質(zhì)，另外一枚克氏針穿入肱骨內(nèi)上髁處，并與其他兩枚交叉。而后屈伸患兒肘關(guān)節(jié)，在C 臂機(jī)透視下觀察固定情況，在確診固定無(wú)誤后剪短針尾，沖洗切口后行常規(guī)切口縫合處理。常規(guī)包扎，屈肘角度在30°～70°，使用石膏固定，3 周后拆除石膏做功能鍛煉，6周后根據(jù)患兒骨折恢復(fù)情況將克氏針取出。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)；于手術(shù)前后取3 ml 靜脈血，分離血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清指標(biāo)，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）及去甲狀腺激素（NE）水平。統(tǒng)計(jì)兩組患兒骨折愈合時(shí)間，并于術(shù)后1、2 及4 周使用X 線觀察骨痂質(zhì)量、數(shù)量做骨痂生長(zhǎng)評(píng)分，以評(píng)價(jià)骨折愈合情況，依據(jù)Flynn 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，計(jì)算優(yōu)良率。于隨訪期間觀察兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、骨折再移位、骨筋膜室綜合征及肘關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組血清指標(biāo)對(duì)比 急診手術(shù)組血清指標(biāo)CRP、Cor及NE水平均低于延期手術(shù)組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血清指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組骨折愈合情況對(duì)比 兩組骨折愈合時(shí)間、骨痂生長(zhǎng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組骨折愈合情況對(duì)比

2.4 兩組臨床療效對(duì)比 急診手術(shù)組優(yōu)47 例，良10 例，可3 例，差2 例，優(yōu)良率91.94%；延期手術(shù)組優(yōu)45 例，良11 例，可3 例，差3 例，優(yōu)良率90.32%。兩組臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.100，P ＞0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥對(duì)比 急診手術(shù)組發(fā)生切口感染1 例，骨折再移位1 例，并發(fā)癥發(fā)生率3.23%；延期手術(shù)組發(fā)生骨折再移位1 例，骨筋膜室綜合征1 例，肘關(guān)節(jié)僵硬1 例，并發(fā)癥發(fā)生率4.84%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.208，P＞0.05）。

3 討論

受局部生物力學(xué)改變、特殊解剖結(jié)構(gòu)的影響，部分肱骨髁上骨折患兒骨折復(fù)位困難，若不能早期治療則會(huì)增加血管神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前有關(guān)兒童肱骨髁上骨折手術(shù)研究較多，但有關(guān)手術(shù)時(shí)期的報(bào)道不一。有研究表明[5]，與延期手術(shù)相比較，急診手術(shù)可明顯降低患兒切開(kāi)復(fù)位率和手術(shù)難度，并可降低骨筋膜室綜合征、切開(kāi)復(fù)位率等風(fēng)險(xiǎn)。Farrow 等[6]認(rèn)為，延期手術(shù)會(huì)因肱骨髁上骨折患兒組織腫脹增加復(fù)位難度，影響療效。本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)時(shí)期在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、臨床療效、并發(fā)癥、骨折愈合情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示無(wú)論是急診手術(shù)還是延期手術(shù)均不會(huì)影響整體療效，也不會(huì)帶來(lái)更高的并發(fā)癥發(fā)生率，與Farrow 等[6]結(jié)果相悖，但與江良波等[7]結(jié)果一致，這可能與本研究?jī)?yōu)先處理了患兒患肢水腫問(wèn)題相關(guān)。

在骨折、手術(shù)的雙重影響下，機(jī)體炎癥應(yīng)激過(guò)度，因此盡早救治對(duì)減輕應(yīng)激對(duì)機(jī)體的長(zhǎng)時(shí)損傷尤為重要，在創(chuàng)傷刺激后下丘腦-垂體軸被激活，Cor、NE等應(yīng)激激素表達(dá)升高[8]。CRP 與組織損傷、機(jī)體炎癥應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)，表達(dá)升高往往標(biāo)志著應(yīng)激增強(qiáng)[9]。本研究結(jié)果顯示，急診手術(shù)組應(yīng)激指標(biāo)水平低于延期手術(shù)組，這提示急診手術(shù)可早期降低骨折帶來(lái)的創(chuàng)傷應(yīng)激。

綜上所述，早期、延期手術(shù)均不會(huì)影響肱骨髁上骨折患兒骨折愈合，但急診手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)降低機(jī)體炎癥應(yīng)激程度，因此在臨床對(duì)患兒行切開(kāi)/閉合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)綜合考慮，不可為了減少應(yīng)激創(chuàng)傷而盲目手術(shù)，以在多方面促進(jìn)骨折恢復(fù)。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突