崔翔，張建，吳淋蓉，郝文娟，沈志森

隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)理論和技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡手術(shù)逐漸顯現(xiàn)出微創(chuàng)、直視及多角度觀察等諸多優(yōu)勢，因此在耳科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛[1]。近幾年大量的臨床研究表明，對耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行全身麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉，不僅可以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，還可以在術(shù)后起到很好的鎮(zhèn)痛作用[2]。羅哌卡因是一種臨床廣泛應(yīng)用的麻醉藥品，有研究表明，羅哌卡因不僅可以減輕術(shù)后的急性疼痛，減少慢性疼痛的作用時間，還可以局部浸潤切口達(dá)到提前鎮(zhèn)痛的作用，從而改善術(shù)后止痛效果[3]。因此，本研究探討羅哌卡因和利多卡因切口局部浸潤對耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)后切口鎮(zhèn)痛及康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年8 月至2021 年8 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院住院治療的鼓膜穿孔患者共90 例，所有患者均實行耳內(nèi)鏡下單側(cè)鼓膜修補(bǔ)術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性中耳炎或外傷造成鼓膜穿孔，超過3 個月仍未痊愈者；（2）麻醉藥物無過敏史，如利多卡因、羅哌卡因等；（3）對感音神經(jīng)性聽力減退患者進(jìn)行電測聽排除；（4）顳骨CT 提示鼓室內(nèi)無鈣化灶、膽脂瘤等病灶，聽骨鏈完整，乳突無肉芽；（5）無嚴(yán)重的全身疾病，如心腦血管疾病、肝腎功能不全及晚期腫瘤等。按麻醉藥物不同分為全身麻醉聯(lián)合利多卡因局部浸潤麻醉組（LD組）44 例，全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉組（LP 組）46 例。LD 組男19 例，女25 例；年齡16 ～68 歲，平均（39.5±5.4）歲；體質(zhì)量44 ～85 kg，平均（63.7±11.4）kg。LP 組男16 例，女30 例；年齡15 ～72 歲，平均（42.1±6.4）歲；體質(zhì)量43 ～83 kg，平均（61.8±9.7）kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組均實施全身麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉，具體如下：患者到達(dá)手術(shù)室后，為其打通靜脈通路，采用咪達(dá)唑侖、丙泊酚及舒芬太尼麻醉，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)成功后，對其進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。使用瑞芬太尼、丙泊酚進(jìn)行術(shù)中麻醉的維持。實施控制性降壓，維持血壓在90/50mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。在劃皮前，LP組局部麻醉藥的配比為1%羅哌卡因10 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml 混合，LD 組局部麻醉藥的配比為1%利多卡因10 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml 混合。選取外耳道口皮下、耳屏內(nèi)側(cè)進(jìn)行局部浸潤麻醉。耳道口選取的注射點：上、下、前、后四個壁（如果耳道狹窄，前壁可以忽略不計），從外耳道軟骨部與骨部連接處皮膚進(jìn)針，針尖斜面朝向皮膚面，深入骨膜下緩慢注射，由于上壁皮膚和皮下組織較厚，容易腫脹，注射時可先注射后壁，然后再下壁，最后注射上壁。以觀察皮膚，由外向鼓環(huán)處逐漸變白，局部無明顯腫大隆起水皰以及血腫形成效果最佳。兩組均由同一位經(jīng)驗豐富的耳內(nèi)鏡術(shù)者完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量，術(shù)中出血量通過術(shù)后統(tǒng)計腎上腺素棉球數(shù)目以及濕干重的差異獲得。（2）視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h靜息和運(yùn)動時的疼痛程度。（3）術(shù)后24 h 內(nèi)麻醉不良反應(yīng)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。（4）術(shù)后48 h 分別統(tǒng)計耳屏局部麻醉處的切口愈合情況。發(fā)紅：0 分為無（正常情況），1 分為輕度（切口處輕度發(fā)紅），2 分為中/重度（大范圍泛紅）。腫脹：0 分為無（無腫脹），1 分為輕度（輕度腫脹），2分為中/重度（腫脹明顯）。兩項評分相加為總分，計算其平均分進(jìn)行比較。（5）切口愈合時間。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量比較兩組手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中出血量比較

2.2 兩組術(shù)后不同時間點的VAS 評分比較 LP 組術(shù)后靜息時及運(yùn)動時2、6、12、24 h 的VAS 評分均低于LD 組（均P ＜0.05），兩組術(shù)后48 h VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點的VAS 評分比較 分

2.3 兩組麻醉不良反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救和切口愈合指標(biāo)比較 LP 組術(shù)后24 h 惡心嘔吐及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的發(fā)生率均較LD 組低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組術(shù)后48 h切口愈合評分及切口愈合時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 兩組麻醉不良反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救和切口愈合指標(biāo)比較

3 討論

圍手術(shù)期的無痛體驗既是臨床研究的重要課題，也是人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。圍手術(shù)期的良好鎮(zhèn)痛能有效緩解應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體免疫起到一定的保護(hù)作用，促使患者快速恢復(fù)[4]。在進(jìn)行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)時，患者需要開辟兩個手術(shù)切口，分別是耳道切口和耳屏內(nèi)側(cè)皮膚切口。一部分患者手術(shù)切口會出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的疼痛感，特別是耳屏軟骨的切口痛更為多見；其次才是外耳道填塞引起的不適感[5]。有學(xué)者指出，在切口處進(jìn)行局部浸潤麻醉可以達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果，能明顯緩解鼓膜修補(bǔ)術(shù)后的疼痛感，其鎮(zhèn)痛效果往往好于術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物[6]。利多卡因是一種臨床上廣泛使用的酰胺類局部麻醉藥物，該藥在一定程度上能抑制處于興奮狀態(tài)的中樞，減輕術(shù)后疼痛，因此利多卡因已經(jīng)在耳內(nèi)鏡下鼓膜修復(fù)手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用[7]。但利多卡因本身鎮(zhèn)痛效果維持時間較短，其麻醉藥效一般只能維持1 ～3 h[8]。而鼓膜修補(bǔ)術(shù)后患者的疼痛持續(xù)時間一般為1 ～2 d[9]。利多卡因顯然在鎮(zhèn)痛時間的覆蓋面上與實際臨床需要還有一定差距。

羅哌卡因是首種純左旋體長效酰胺類麻醉藥物，其麻醉機(jī)制在于通過阻斷鈉離子進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，達(dá)到抗神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)的阻滯作用[10]。與其他酰胺麻醉藥物相比，羅哌卡因的脂溶性較低，所以其可以有效降低毒副反應(yīng)。此外，由于羅哌卡因具有良好的鎮(zhèn)痛效果和長時間的藥效，還可以減緩心臟傳導(dǎo)速度，改變血流量，從而減緩神經(jīng)血液循環(huán)速度，降低神經(jīng)反射速度，同時有效抑制神經(jīng)感知功能[11]。對患者進(jìn)行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)時，羅哌卡因的局部浸潤麻醉可使麻藥更好地作用于患者的耳部神經(jīng)，并且局部發(fā)揮減輕炎性疼痛的作用，在小劑量藥物應(yīng)用時，可產(chǎn)生非進(jìn)行性運(yùn)動神經(jīng)局部鎮(zhèn)痛作用，從而提高其術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、12、24 h 時LP 組VAS 靜息評分和動態(tài)評分均低于LD 組（均P ＜0.05），兩組術(shù)后48 h 時VAS 靜息評分和動態(tài)評分接近。這表明羅哌卡因可有效緩解手術(shù)患者24 h 內(nèi)的術(shù)后疼痛，延緩患者對疼痛的感知。并且術(shù)后患者會在6 h 左右會達(dá)到疼痛高峰，之后患者的疼痛評分會逐步降低。

作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效補(bǔ)充方法，切口處局部浸潤麻醉不僅能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量和不良反應(yīng)，還能通過阻斷神經(jīng)通路的傳導(dǎo)，減少手術(shù)創(chuàng)面造成的應(yīng)激反應(yīng)。具體到羅哌卡因，術(shù)后手術(shù)切口局部浸潤可減少或避免使用早期鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果可促進(jìn)患者早期下床活動，恢復(fù)胃腸功能，從而減少術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，對患者早期恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用。另外，羅哌卡因能使惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)一步降低，原因在于和利多卡因等麻醉藥物相比，羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)的抑制作用更強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，LP組術(shù)后24h 內(nèi)惡心嘔吐不良反應(yīng)和術(shù)后24h 內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率均低于LD組，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組耳屏切口恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。在術(shù)后48h 切口愈合評分上利多卡因和羅哌卡因的得分均較低，這表明羅哌卡因切口局部浸潤和利多卡因一樣對切口愈合無不良影響，是比較安全的鎮(zhèn)痛措施。此外，也有學(xué)者指出添加腎上腺素的麻醉并不會對羅哌卡因的阻滯強(qiáng)度和持續(xù)時間造成影響[13]；甚至有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因24 h 持續(xù)輸入切口皮下也不會對其愈合產(chǎn)生影響[14]。上述結(jié)論均驗證了局部麻醉使用羅哌卡因具有良好的安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突