樓超，戴雪松，陸志剴

膝關(guān)節(jié)是人體下肢最重要的關(guān)節(jié)，是完成人體行走的關(guān)鍵，它的結(jié)構(gòu)也是人體中最復(fù)雜的，極易受到損傷。關(guān)節(jié)內(nèi)的前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL），以及關(guān)節(jié)外的內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）和外側(cè)副韌帶（LCL）在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起著極其重要的作用。膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷是指膝關(guān)節(jié)四條韌帶中兩條及以上發(fā)生損傷，在骨科中發(fā)生比例不高，但容易漏診且嚴(yán)重威脅肢體功能。損傷發(fā)生后，無(wú)論是保守治療還是韌帶重建手術(shù)均難以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，導(dǎo)致臨床對(duì)這類(lèi)損傷的治療存在分歧。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，對(duì)膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的認(rèn)識(shí)有了較大的提高，本文旨在根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)總結(jié)這些損傷處理的要點(diǎn)。

1 膝關(guān)節(jié)主要韌帶的解剖與功能

1.1 ACL ACL起源于脛骨平臺(tái)髁間隆起的前方和中間，向后附著于股外側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)部分[1]，長(zhǎng)度為3.1 ～3.8 cm，寬度為1 ～1.2 cm[2]。ACL 可由前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束組成[3]，也有26%的膝關(guān)節(jié)只有單束的ACL，甚至還有不多見(jiàn)的第三束[4]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，前內(nèi)側(cè)束松弛而后外側(cè)束緊繃；而當(dāng)膝關(guān)節(jié)彎曲時(shí)，則前內(nèi)側(cè)束收緊，后外側(cè)束松弛[5]。ACL 的主要功能是防止脛骨在股骨上前移，并保留正常的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動(dòng)[6]。另外，ACL 受脛神經(jīng)支配，在膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)中起主要作用[7]。

1.2 PCL PCL 起源于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)，附著于脛骨平臺(tái)的后方和外側(cè)，由較大的前外側(cè)束和較小的后內(nèi)側(cè)束組成，長(zhǎng)度為3.6～3.8cm，寬度為1.0～1.1cm[8]。前外側(cè)束在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)緊繃，而后內(nèi)側(cè)束在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)緊繃[9]。PCL 承擔(dān)著防止脛骨相對(duì)于股骨后移和維持膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的作用，特別是膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°時(shí)[10]。

1.3 MCL MCL在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)可分為3 層，淺層為深筋膜層和縫匠肌，中層為MCL 的淺層、后斜韌帶、髕股內(nèi)側(cè)韌帶、髕內(nèi)側(cè)支持帶和半腱肌鞘的附著部分，深層為MCL 的深層和膝關(guān)節(jié)囊[11]。MCL淺層起源于股骨的內(nèi)上髁，向下止于脛骨粗隆近端和遠(yuǎn)端兩個(gè)附著點(diǎn)。深層是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的增厚部分，其遠(yuǎn)端附著在關(guān)節(jié)囊、半月板上[12]。它的作用是防止膝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻和過(guò)度內(nèi)外旋[13]。

1.4 LCL LCL 起于股骨外上髁的后上方，向下與外側(cè)半月板體部相連，止于外側(cè)脛骨平臺(tái)[14]，平均長(zhǎng)度為6.9 cm，平均寬度為0.5 cm。它是限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的主要結(jié)構(gòu)，同時(shí)也有限制脛骨外旋及后移的功能[15]。

2 膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的特點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷是復(fù)雜、罕見(jiàn)且難以治療的一種損傷，占所有骨科損傷的0.2%～2%[16]。通常由創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位引起，男女比例為4/1，15 ～29 歲居多[17]。最常見(jiàn)的損傷機(jī)制是膝蓋直接或間接的高能量創(chuàng)傷引起膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展導(dǎo)致的前脫位，主要由機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起，與高墜和運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷也有關(guān)[18-19]。膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷最常并發(fā)的是血管及神經(jīng)的損傷，如腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)[20]。另外還有一些軟骨和半月板損傷，多見(jiàn)于重建延遲超過(guò)6 周的[21]。繼發(fā)性關(guān)節(jié)僵硬和韌帶重建失敗是較常見(jiàn)的早期術(shù)后并發(fā)癥[22]。異位骨化是其不多見(jiàn)的并發(fā)癥，但是它可以抵消多韌帶重建的任何益處[23]。目前臨床上多采用Schenck 提出的膝關(guān)節(jié)脫位多韌帶損傷分類(lèi)[24]，根據(jù)損傷累及的韌帶和是否并發(fā)骨折大致分為6 類(lèi)，見(jiàn)表1。

表1 Schenck 膝關(guān)節(jié)脫位多韌帶損傷分型

3 膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的診斷

膝關(guān)節(jié)多韌帶發(fā)生損傷需要問(wèn)診詳細(xì)病史，并徹底查體，如Lachman 試驗(yàn)、前后抽屜試驗(yàn)、內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)檢查。應(yīng)力X 線檢查可為韌帶損傷的診斷提供幫助，常用的技術(shù)包括內(nèi)翻、外翻和后應(yīng)力X線檢查，可用于輔助體格檢查[25]。MRI 是評(píng)估韌帶損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其能夠清晰地顯示膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的形態(tài)及部位，并根據(jù)韌帶損傷的具體情況為后續(xù)治療提供幫助[26]。另外，MRI 評(píng)估神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確性很高，有研究證實(shí)MRI 診斷急性腓總神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確性可達(dá)到80.6%[27]。膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷因常伴血管損傷，其發(fā)病率往往被低估，因此建議患者在踝肱指數(shù)檢查時(shí)行CTA，以防因血管損傷而造成嚴(yán)重后果。

4 膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的治療

4.1 手術(shù)方式 膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。上世紀(jì)80 年代以前，臨床醫(yī)生主張以保守治療為主，如石膏或支具固定患肢。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的概率很高，而保守治療簡(jiǎn)單易行但不能真正恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能[28]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，局部封閉治療、電針、推拿加上康復(fù)訓(xùn)練等逐漸被提出。Moreno 等[29]報(bào)告了1 例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)用外固定器固定膝關(guān)節(jié)加上血運(yùn)管理，隨訪2 年傷者成功地重返賽場(chǎng)。然而隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，大量研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療具有更好的功能效果和運(yùn)動(dòng)能力，關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)或重建多韌帶損傷已成主流。Richter 等[30]通過(guò)對(duì)89 例多韌帶損傷患者的研究，發(fā)現(xiàn)在Schenck KDII 型以上的病變中，手術(shù)治療比非手術(shù)治療具有更好的Lysholm 和Tenger 評(píng)分。有多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)證均實(shí)了在膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的早期進(jìn)行單階段手術(shù)可以帶來(lái)更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和患者滿意度，減少出血及術(shù)后并發(fā)癥[31-32]。因此，對(duì)于沒(méi)有手術(shù)禁忌的患者，手術(shù)修復(fù)或重建多韌帶損傷已沒(méi)有很大爭(zhēng)議。

4.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，臨床上更多的是將其分為急性期手術(shù)、分期手術(shù)或延遲手術(shù)[33]。Rihn等[34]主張膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷患者應(yīng)早期即3 周內(nèi)行手術(shù)治療，因?yàn)槌鲞@個(gè)時(shí)間很難進(jìn)行韌帶的完美修復(fù)。Vicenti 等[35]發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)組術(shù)后能獲得更好的Lysholm 評(píng)分和IKDC 評(píng)分，且術(shù)后并發(fā)癥更低。Kim和Blokland等都支持早期手術(shù)能夠帶來(lái)更好的臨床效益，而延遲手術(shù)會(huì)增加半月板撕裂和關(guān)節(jié)軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥[36-37]。然而也研究認(rèn)為早期或延遲手術(shù)都能產(chǎn)生良好的效果[38]。Marder 等[39]對(duì)2 585 例多韌帶損傷患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)急性期手術(shù)和延期手術(shù)的平均Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分和Tegner 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有學(xué)者認(rèn)為分期手術(shù)也是不錯(cuò)的選擇，特別是KD-III 型及以上[40]。目前大多數(shù)證據(jù)還是支持急性期手術(shù)治療可減少并發(fā)癥和再次手術(shù)的概率，并降低總成本。

4.3 重建與修復(fù)以及移植物的選擇 膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷后，重建時(shí)需考慮到膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及避免重建時(shí)骨隧道的干擾，因此在重建時(shí)需遵循一定的順序。Moatshe 等[41]建議先固定PCL，然后固定ACL，后外側(cè)角應(yīng)最后固定，這樣可以避免膝關(guān)節(jié)在大多數(shù)活動(dòng)中過(guò)度伸展時(shí)脛骨向后平移。Floyd等[42]主張多韌帶損傷的重建首先應(yīng)重建ACL 的前外側(cè)束以恢復(fù)中央樞軸，其次是重建PCL、ACL、后外側(cè)角的后內(nèi)側(cè)束，最后是重建后內(nèi)側(cè)角（包括MCL）。Kim 等[43]通過(guò)一系列研究得出同時(shí)拉緊兩個(gè)十字韌帶并首先固定ACL 可以獲得更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能評(píng)分。目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)的重建順序，主要還是取決于主刀醫(yī)生，最佳的重建順序還需要更多的前瞻性研究來(lái)完善。韌帶的重建或修復(fù)，不同的醫(yī)生也有不同的看法。Stannard 隊(duì)列研究表明，與重建組相比，韌帶修復(fù)組早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果明顯較差[44]。Burton 等[45]卻發(fā)現(xiàn)接受修復(fù)或重建患者在本體感覺(jué)敏銳度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，膝關(guān)節(jié)術(shù)后臨床結(jié)局良好，且最終隨訪時(shí)的平均Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于移植物的選擇，臨床上有自體移植、同種異體移植或兩者的組合。為了減少組織的創(chuàng)傷和減少手術(shù)的時(shí)間，越來(lái)越多的研究推薦同種異體肌腱移植[46]。

4.4 膝關(guān)節(jié)MCL 的管理 Hanley 和Bakshi 分別在2017 和2018 年通過(guò)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷接受MCL 修復(fù)的患者在隨訪中具有更好的功能恢復(fù)[47-48]。Miyaji 等[49]在尸體模型中重復(fù)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)多韌帶損傷患者有MCL 損傷的可能使前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，這種持續(xù)的不穩(wěn)定會(huì)增加聯(lián)合損傷前PCL移植失敗的可能性，而最好的辦法就是將MCL移植物等長(zhǎng)定位在股骨上髁。Richter 等[50]的最新研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷可導(dǎo)致癥狀性外翻松弛或前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，由此提出了通過(guò)后內(nèi)側(cè)囊/后斜韌帶的推進(jìn)和浸合重建MCL 淺層，也稱為MCL 解剖重建與包膜浸合（MARCI）技術(shù)，并在尸體模型上證實(shí)有較好的運(yùn)動(dòng)外翻穩(wěn)定性。

5 前景與展望

膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷是一組罕見(jiàn)且復(fù)雜的病變，在骨科算是一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)，臨床上對(duì)這組疾病的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)技術(shù)、移植物選擇、修復(fù)與重建仍然存在許多爭(zhēng)議。目前來(lái)看，普遍達(dá)成的共識(shí)是手術(shù)治療能夠給患者帶來(lái)更好的臨床結(jié)局。關(guān)于手術(shù)方案雖然眾說(shuō)紛紜，但是最終的目的都是達(dá)到臨床癥狀緩解，恢復(fù)患肢功能?？祻?fù)治療還是提倡越早越好，沒(méi)有訓(xùn)練有素的康復(fù)可能會(huì)抵消手術(shù)的所有益處。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突