孫毅 泮思林 紀(jì)志嫻 羅剛 萬(wàn)浩 陳濤濤 張?zhí)@ 陳瑞 邢泉生

（青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/青島市婦女兒童醫(yī)院 1.心臟中心；2.超聲科；3.產(chǎn)科，山東青島 266034）

完全性肺靜脈異位連接（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）指所有肺靜脈均未與左心房連接，而直接或間接經(jīng)體靜脈與右心房連接形成的先天性心血管異位現(xiàn)象，發(fā)病率 占 先 天 性 心 臟 病 的1.5%～3.0%［1］。大 多 數(shù)TAPVC 患兒生后即有嚴(yán)重缺氧等臨床癥狀，需及時(shí)手術(shù)干預(yù)，未經(jīng)干預(yù)者1 歲內(nèi)病死率達(dá)80%［2］。隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，胎兒TAPVC 在妊娠中期即可明確診斷，生后早期及時(shí)手術(shù)干預(yù)，可大大提高存活率。受產(chǎn)前診斷、圍生期管理及外科手術(shù)技術(shù)限制，目前國(guó)內(nèi)TAPVC 的產(chǎn)前診斷及生后序貫治療，仍集中在少數(shù)兒童心血管中心，圍生期一體化管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道有限。本文總結(jié)我院64 例胎兒TAPVC 的產(chǎn)前診斷、新生兒期治療和預(yù)后情況，為胎兒TAPVC 圍生期一體化管理提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017 年1 月—2021 年12 月在我院經(jīng)產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷的64例TAPVC胎兒，均為單胎妊娠。64 例TAPVC 胎兒確診時(shí)平均胎齡為（24±3）周，母體平均年齡為（32±4）歲。所有孕婦均否認(rèn)既往不良孕產(chǎn)史。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》倫理原則，并經(jīng)我院倫理委員批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：QFELL-YJ-2020-85）。

1.2 胎兒TAPVC產(chǎn)前診斷

64 例TAPVC 胎兒均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行診斷并核實(shí)。胎齡由本次妊娠前的末次月經(jīng)日期及首次超聲檢查確定，對(duì)于末次月經(jīng)日期不詳或不準(zhǔn)確的孕婦采用超聲檢查校正［3］。TAPVC 在胎兒期具有特征性超聲表現(xiàn)，確認(rèn)肺靜脈與左心房無(wú)連接，是診斷TAPVC 的關(guān)鍵。根據(jù)超聲表現(xiàn)對(duì)TAPVC 進(jìn)行分型并排除其他畸形。胎兒TAPVC的分型［4］：（1）心上型：共同靜脈干經(jīng)垂直靜脈入右上腔靜脈，或先經(jīng)左無(wú)名靜脈后入右上腔靜脈，或經(jīng)奇靜脈再入右上腔靜脈；（2）心內(nèi)型：共同靜脈干直接匯入右心房或經(jīng)冠狀靜脈竇匯入右心房；（3）心下型：共同靜脈干經(jīng)垂直靜脈向下引流入下腔靜脈、門靜脈或靜脈導(dǎo)管，最后回右心房；（4）混合型：四支肺靜脈分別經(jīng)不同途徑匯入體靜脈或右心房。

1.3 胎兒遺傳學(xué)及結(jié)構(gòu)異常篩查

孕11～13 周常規(guī)行超聲檢查胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）厚度，NT≥0.30 cm 診斷為NT 增厚［5］。對(duì)于產(chǎn)前確診胎兒TAPVC 的孕婦，由具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)師向其交代病情，告知遺傳學(xué)篩查的必要性，孕婦及家屬均知情同意后行羊膜腔穿刺術(shù)或臍靜脈穿刺術(shù)，以進(jìn)行染色體核型分析或基因芯片檢查。

1.4 胎兒圍生期一體化管理

對(duì)于確診TAPVC 的胎兒，聯(lián)合產(chǎn)科、胎兒醫(yī)學(xué)科、超聲科、小兒心臟外科、小兒麻醉科及新生兒科進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診治，實(shí)施一體化管理（圖1）。超聲科醫(yī)師對(duì)胎兒心臟發(fā)育情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析，評(píng)估TAPVC的分型及有無(wú)肺靜脈梗阻，明確是否合并胎兒心力衰竭、胎兒水腫及其他心內(nèi)外畸形。TAPVC 胎兒宮內(nèi)通過(guò)胎盤與母體進(jìn)行血氧交換，通常不會(huì)引起胎兒嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，左右心系統(tǒng)比例基本正常。小兒心臟外科醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)情況對(duì)胎兒TAPVC 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，告知家屬胎兒出生后可能面臨的問題、治療時(shí)機(jī)和治療方案，并解答家屬的相關(guān)問題。產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)孕期保健，調(diào)節(jié)孕婦情緒，明確孕婦有無(wú)高血壓、糖尿病等病史，監(jiān)測(cè)是否發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限，避免早產(chǎn)等不良情況的發(fā)生，并根據(jù)孕婦的情況選擇適合的分娩方式。新生兒科醫(yī)師對(duì)胎兒生后情況進(jìn)行評(píng)估及必要處置，與產(chǎn)科醫(yī)師一起保證胎兒分娩過(guò)程的安全，及時(shí)將患兒轉(zhuǎn)至兒童心臟監(jiān)護(hù)病房。

圖1 胎兒TAPVC 圍生期一體化管理流程［TAPVC］完全性肺靜脈異位連接。

1.5 隨訪評(píng)估

所有患兒術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月及以后每年常規(guī)門診隨訪，隨訪患兒生長(zhǎng)發(fā)育、活動(dòng)耐量等情況，常規(guī)復(fù)查超聲心動(dòng)圖、胸部正位片及心電圖。超聲心動(dòng)圖主要評(píng)估心功能、有無(wú)肺靜脈吻合口狹窄及肺靜脈狹窄等；胸部正位片主要評(píng)估心影大小、肺動(dòng)脈段突出程度、肺淤血情況等；心電圖主要評(píng)估有無(wú)電軸右偏、右心室高電壓、ST-T改變等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 TAPVC胎兒產(chǎn)前診斷情況

研究期間我院共為62 413 例胎兒進(jìn)行了產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查，共診斷64 例胎兒TAPVC，檢出率為0.10%。64 例TAPVC 胎兒中，心上型29 例（45%），心內(nèi)型27 例（42%），心下型2 例（3%），混合型6例（9%）。

2.2 產(chǎn)前胎兒遺傳學(xué)篩查

64例TAPVC胎兒中，孕早期超聲檢查示NT增厚10 例（16%），NT 正常54 例。唐氏篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)4例，高風(fēng)險(xiǎn)9例。22例孕婦及家屬拒絕行臍靜脈穿刺術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)；42 例接受臍靜脈穿刺術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)，染色體核型分析均未見明顯異常。

2.3 妊娠結(jié)局

64 例TAPVC 胎兒中，37 例（58%）被引產(chǎn)，平均引產(chǎn)胎齡為（25±3）周，引產(chǎn)原因見表1。27 例（42%）隨訪至足月活產(chǎn)分娩，其中心上型13例，心內(nèi)型11例，心下型2例，混合型1例。孕母無(wú)早產(chǎn)或先兆早產(chǎn)，平均分娩孕周為（38.2±0.9）周。剖宮產(chǎn)分娩19 例，陰道分娩8 例。所有活產(chǎn)胎兒的因素妊娠期無(wú)高血壓、糖尿病及甲狀腺功能異常。

表1 產(chǎn)前診斷為TAPVC的引產(chǎn)率及引產(chǎn)原因

2.4 生后處理及預(yù)后

27例活產(chǎn)新生兒中，男17例，女10例，平均出生體重（3.14±0.17）kg，生后無(wú)窒息發(fā)生。2例因病情危重家屬放棄治療（混合型1例，心內(nèi)型1 例），2 例轉(zhuǎn)診至外院治療后失訪（心上型1 例，心內(nèi)型1 例），余23 例于我院進(jìn)行一期根治手術(shù)（心上型12例，心內(nèi)型9例，心下型2例）。有肺靜脈梗阻患兒平均手術(shù)日齡為（6.2±2.1）d，無(wú)肺靜脈梗阻者平均手術(shù)日齡為（35.1±7.7）d。1 例心下型患兒術(shù)后早期因心力衰竭、低心排綜合征死亡。余22例隨訪至2021年12月，平均隨訪時(shí)間為（2.1±0.3）年。2例患兒接受了第2次手術(shù)，其中1例為術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)肺靜脈吻合口狹窄，經(jīng)房間隔穿刺球囊擴(kuò)張，效果不佳，即刻轉(zhuǎn)為肺靜脈狹窄矯治術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)狹窄部位纖維瘢痕較厚，切除瘢痕組織，自體心包擴(kuò)大補(bǔ)片，術(shù)后恢復(fù)良好。1例術(shù)后11個(gè)月后出現(xiàn)肺靜脈狹窄，行肺靜脈狹窄矯治術(shù)，采取Sutureless 技術(shù)擴(kuò)大補(bǔ)片，目前經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%或以上。其余患兒預(yù)后良好。見表2。

表2 23例TAPVC患兒手術(shù)情況及預(yù)后

3 討論

TAPVC 是指所有肺靜脈與右心系統(tǒng)異常連接的復(fù)雜先天性心臟病。TAPVC 胎兒生后由于左右肺靜脈血全部流入右心系統(tǒng)，多于2個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈梗阻及右心衰竭，同時(shí)左心室充盈減少，全身輸出量減低，早期易出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺和代謝性酸中毒。因此，胎兒TAPVC產(chǎn)前診斷對(duì)生后及時(shí)救治十分必要。相關(guān)研究報(bào)道，NT 增厚的胎兒發(fā)生結(jié)構(gòu)異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，最常見的是先天性心臟?。?-7］。本研究64 例TAPVC胎兒中10例存在NT增厚情況，因此對(duì)于孕早期超聲檢查發(fā)現(xiàn)NT增厚的胎兒，應(yīng)及早進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查明確心臟發(fā)育情況。隨著產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖技術(shù)的發(fā)展，胎兒TAPVC 產(chǎn)前超聲篩查準(zhǔn)確率明顯升高。本組病例TAPVC 產(chǎn)前檢出率為0.10%，與既往報(bào)道結(jié)果［8］一致。文獻(xiàn)報(bào)道，7%的TAPVC 患兒存在相關(guān)的遺傳病變或綜合征，包括VACTERL 綜合征、Goldenhar 綜合征和22q11 微缺失綜合征等［9］。因此，在充分知情同意下，對(duì)于超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)的TAPVC 胎兒，推薦進(jìn)行遺傳學(xué)篩查?？傊?，妊娠期診斷為產(chǎn)前咨詢、妊娠期管理、生后及時(shí)治療提供了條件。

文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)產(chǎn)前診斷的胎兒先天性心臟病，由于缺乏產(chǎn)前咨詢，不論復(fù)雜與否、治療效果如何，90%以上的病例將面臨終止妊娠的結(jié)局［10］。曾秀梅等［11］研究顯示產(chǎn)前診斷為先天性心臟病的胎兒引產(chǎn)率為77.10%。我院對(duì)于確診TAPVC 胎兒的母體制定詳細(xì)的管理策略，明確孕婦有無(wú)高血壓、糖尿病等病史，與超聲科協(xié)作，定期測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度、監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，避免早產(chǎn)等不良情況的發(fā)生。我院產(chǎn)前診斷為TAPVC 胎兒的母體經(jīng)過(guò)產(chǎn)前咨詢、妊娠期管理，引產(chǎn)率逐年下降，從2017年的82%降至2021年的27%。本研究中選擇引產(chǎn)的37 例孕婦引產(chǎn)的原因可歸結(jié)為三類：胎兒因素、母體因素及社會(huì)因素。胎兒因素是指經(jīng)過(guò)多次檢查確定胎兒患有嚴(yán)重疾病或先天畸形；母體因素是指因孕婦自身健康問題不適合繼續(xù)妊娠；社會(huì)因素主要包括家庭經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、社會(huì)習(xí)俗等。比較三類引產(chǎn)原因發(fā)現(xiàn)：社會(huì)因素占據(jù)首位（73%，27/37），其次是母體因素（16%，6/37），胎兒因素占比最少（11%，4/37）。我們要盡可能地減少社會(huì)因素導(dǎo)致的引產(chǎn)，保障婦女兒童的健康。首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作的產(chǎn)前咨詢，幫助其了解TAPVC患兒的治療方案、費(fèi)用及預(yù)后；其次，醫(yī)護(hù)人員需要了解孕婦引產(chǎn)的主要原因及社會(huì)背景，采取針對(duì)性的解決措施，例如幫助因家庭收入低選擇引產(chǎn)者申請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療救助基金等。

圍生期一體化理念起源于20 世紀(jì)90 年代，是一種集產(chǎn)前診斷、產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)后協(xié)同治療的管理模式［12］。該模式涉及學(xué)科多，專業(yè)化程度高，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源，提高治療效果。國(guó)外研究顯示產(chǎn)前診斷和產(chǎn)后手術(shù)治療可以降低先天性心臟病患者的病死率，改善臨床預(yù)后［13］。Holland等［14］研究表明，產(chǎn)前診斷可避免先天性心臟病患兒生后缺氧、侵襲性呼吸支持和代謝性酸中毒的發(fā)生，產(chǎn)后及時(shí)治療避免了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和器官功能障礙的發(fā)生。Parikh 等［15］認(rèn)為TAPVC 的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)后治療為TAPVC 胎兒提供了一種臨床一體化管理模式，可改善新生兒臨床結(jié)局。Shi等［16］認(rèn)為產(chǎn)前診斷結(jié)合產(chǎn)后血氧飽和度評(píng)估，有助于在早期診斷后進(jìn)行早期干預(yù)，有助于降低TAPVC 的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究中23 例活產(chǎn)兒生后及時(shí)轉(zhuǎn)至兒童心臟監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)過(guò)心臟外科醫(yī)師及時(shí)對(duì)生后情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估及必要處置后，術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重缺氧、代謝性酸中毒和肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。TAPVC 患兒出生后進(jìn)行綜合評(píng)估和監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度十分必要，對(duì)于血氧飽和度較低的TAPVC 新生兒，需要及時(shí)吸氧。合并肺靜脈梗阻者早期行TAPVC 矯治術(shù)治療可獲得較好預(yù)后。本研究中23 例活產(chǎn)兒于我院進(jìn)行一期根治手術(shù)，1 例患兒于術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)死亡，病死率為4%，低于國(guó)外多中心回顧性分析報(bào)道的5%～10%［17］，余22 例患兒預(yù)后均良好。新生兒期TAPVC 患兒術(shù)后水腫明顯，循環(huán)不穩(wěn)定較常見，通常采用延遲關(guān)胸技術(shù)。術(shù)后均予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣，以及使用多巴胺、腎上腺素持續(xù)泵入支持心功能等處理。TAPVC 矯治術(shù)后常并發(fā)吻合口狹窄或肺靜脈狹窄，最終進(jìn)展為肺靜脈梗阻，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月至1年。吻合口狹窄或肺靜脈狹窄可造成肺靜脈回流受阻，繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭，嚴(yán)重影響TAPVC 患兒術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后，是再手術(shù)及晚期死亡的主要原因。在干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，肺靜脈-左心房吻合口周圍肌束常常異常增厚，并呈緩慢閉合趨勢(shì)，因此一旦發(fā)生肺靜脈梗阻，需早期干預(yù)，避免錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。國(guó)外報(bào)道術(shù)后肺靜脈狹窄率為5%～27%［17-18］。本研究23例手術(shù)治療的患兒隨訪至今，2 例分別因吻合口狹窄、肺靜脈狹窄接受了第2 次手術(shù)，均發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi)，與國(guó)外報(bào)道［19］基本相同。因此術(shù)后1年內(nèi)密切觀察肺靜脈及吻合口血流速度情況極為重要，有助于準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，有效提高手術(shù)成功率。

綜上所述，對(duì)產(chǎn)前確診的TAPVC 胎兒進(jìn)行圍生期一體化管理十分必要，有利于減少非醫(yī)學(xué)因素引產(chǎn)，避免早期并發(fā)癥的發(fā)生。大多數(shù)患兒經(jīng)圍生期系統(tǒng)管理可獲得良好預(yù)后，應(yīng)理性選擇引產(chǎn)。肺靜脈吻合口狹窄和肺靜脈狹窄仍是術(shù)后主要并發(fā)癥，影響患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。