王先艷，王大雪，廖婉君，劉 燕，林玉云，胡春燕

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.疼痛科；2.中醫(yī)科；3.泌尿外科（南充 637000）

癌性疼痛是指腫瘤侵犯、壓迫相關(guān)神經(jīng)組織或引起局部壞死、潰瘍、炎癥等所導(dǎo)致的疼痛，給癌癥病人帶來(lái)強(qiáng)烈的痛苦體驗(yàn)，生活質(zhì)量也受到極大影響[1]。藥物控制癌痛是目前癌痛控制的主要方法，但是用藥過(guò)程常伴隨鎮(zhèn)痛藥物的副作用如皮膚瘙癢、便秘、嗜睡等，影響病人用藥依從性，部分病人藥物控制疼痛效果不佳[2]，更難以維持癌痛病人的生活質(zhì)量，以護(hù)士為主體的疼痛管理模式有助于癌痛病人疼痛管理，特別是多學(xué)科協(xié)作的精準(zhǔn)護(hù)理模式可改善難治性癌痛病人的疼痛狀況，提高其自我效能感及生活質(zhì)量[3-4]。南充地區(qū)腫瘤發(fā)病率較高，癌痛病人生活質(zhì)量較差[5]。目前對(duì)于居家姑息治療的癌痛病人疼痛管理的相關(guān)研究仍比較少，疼痛專(zhuān)科護(hù)士相較于其他學(xué)科護(hù)士而言，對(duì)疼痛的管理經(jīng)驗(yàn)更為豐富，本研究以癌痛生活質(zhì)量為主要研究指標(biāo)，以癌痛藥物副作用、服藥依從性、焦慮和抑郁評(píng)分、疼痛評(píng)分為次要研究指標(biāo)，探究疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)居家癌痛病人生活質(zhì)量的影響，為提升居家癌痛病人生活質(zhì)量提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年1月在四川省南充市某三甲綜合性醫(yī)院腫瘤科及疼痛科出院居家治療的癌痛病人468例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷（不受類(lèi)型限制）的居家治療的癌痛病人，其數(shù)字疼痛分級(jí)（numerical rating scale，NRS）≥3 分；②年齡≥18 歲；③意識(shí)清楚，能夠理解和回答問(wèn)題，知情同意并自愿合作者；④能獨(dú)立或者在家人協(xié)助下運(yùn)用微信、短信、電話、騰訊會(huì)議等信息交流平臺(tái)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流的癌痛病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕、合并嚴(yán)重感染或者嚴(yán)重心肺功能障礙；②患有精神疾??；③參與其他癌痛管理相關(guān)研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途自動(dòng)退出、死亡者、去外地治療或法定代理人要求退出者，不能完成干預(yù)者。本研究秉承病人自愿、保密、無(wú)傷害原則，已取得所有研究對(duì)象的知情同意。共納入符合要求的居家治療癌痛病人468例，按照患者的出院順序逐一進(jìn)行編號(hào)，然后再按照提前在SPSS23.0 軟件中產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字，將患者分入對(duì)照組和干預(yù)組，每組234例，隨訪過(guò)程中對(duì)照組脫落病人15 例（死亡4 例，要求退出研究2 例，去外地治療導(dǎo)致失訪9 例），干預(yù)組脫落病人6 例（死亡3 例，去外地治療導(dǎo)致失訪3例），排除脫落病人后完成研究情況如下：對(duì)照組219 例和干預(yù)組228 例，其中對(duì)照組男104 例，女115 例；干預(yù)組男126 例，女102 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究通過(guò)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2022-24）。

表1 兩組病人一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

建立疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式：借鑒多學(xué)科協(xié)助模式下癌痛病人管理經(jīng)驗(yàn)[3]，并進(jìn)行院內(nèi)外癌痛管理專(zhuān)家認(rèn)證和討論，結(jié)合疼痛科科室管理經(jīng)驗(yàn)，建立疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式：建立以疼痛專(zhuān)科護(hù)士為核心的居家癌痛病人管理小組（疼痛專(zhuān)科護(hù)士、疼痛科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員各1名），以疼痛專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)，追蹤居家癌痛病人控制情況，并根據(jù)病人情況協(xié)調(diào)疼痛科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，對(duì)居家治療的癌痛病人進(jìn)行全方位、綜合性的疼痛管理，同時(shí)由信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)病人和病人家屬使用信息交流平臺(tái)，包括使用微信、短信、電話、騰訊會(huì)議等信息交流平臺(tái)，對(duì)其進(jìn)行操作方法的示范，并進(jìn)行日常信息維護(hù)，確保疼痛專(zhuān)科護(hù)士對(duì)每位病人都能夠完成線上健康指導(dǎo)。兩組病人數(shù)據(jù)由統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士在出院時(shí)和出院后3個(gè)月收集，具體內(nèi)容包括病人一般資料、病人的生活質(zhì)量和次要指標(biāo)包括癌痛藥物副作用、服藥依從性、焦慮和抑郁評(píng)分、疼痛評(píng)分。對(duì)照組：采取常規(guī)癌痛護(hù)理指導(dǎo)，出院前由管理小組成員立即根據(jù)病人的相關(guān)信息進(jìn)行全方位的評(píng)估，制定個(gè)性化的疼痛管理目標(biāo)和方案，由疼痛科醫(yī)生或疼痛科護(hù)士進(jìn)行癌痛三階梯用藥、疾病知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、門(mén)診復(fù)查等內(nèi)容的指導(dǎo)，管床護(hù)士定期電話隨訪。干預(yù)組：在常規(guī)癌痛護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上由疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)病人進(jìn)行管理，包括：①個(gè)性化指導(dǎo)：針對(duì)每位病人疼痛控制效果不同，管理小組成員對(duì)近一周數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）評(píng)分≥3 分或伴嚴(yán)重不良反應(yīng)的病人進(jìn)行每周2次的視頻查房，并提出個(gè)性化的處理方案；②督促、反饋：疼痛專(zhuān)科護(hù)士每天通過(guò)信息交流平臺(tái)告知病人正確及時(shí)用藥，病人以文字、照片、視頻、音頻等形式將疾病相關(guān)疑問(wèn)或用藥期間出現(xiàn)的問(wèn)題向疼痛專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行反饋，疼痛專(zhuān)科護(hù)士每天定時(shí)通過(guò)信息交流平臺(tái)（微信）對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，若疼痛專(zhuān)科護(hù)士個(gè)人無(wú)法有效解決相關(guān)問(wèn)題，可與管理小組其他成員進(jìn)行討論后再對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)或告知病人門(mén)診復(fù)查；③癌痛知識(shí)的宣教與培訓(xùn)：根據(jù)癌痛病人不同文化層次和生活背景由管理小組成員討論制定視頻、文字、繪本等類(lèi)型的癌痛知識(shí)宣傳資料，由疼痛專(zhuān)科護(hù)士定期在微信群或病人復(fù)診時(shí)進(jìn)行推送，內(nèi)容包括用藥注意事項(xiàng)、藥物治療常見(jiàn)副作用的預(yù)防、有利于舒緩身心的視頻、圖片、音樂(lè)等；④信息更新及上傳：疼痛專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)病人的反饋，定期提取病人反饋信息，并針對(duì)計(jì)劃的實(shí)施情況進(jìn)行綜合評(píng)估，組織小組成員對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性地討論，及時(shí)完善居家疼痛病人管理策略，更新疼痛管理報(bào)告。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1疼痛藥物治療常見(jiàn)副作用 采用疼痛藥物治療常見(jiàn)副作用自設(shè)評(píng)估表，根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的《成人癌痛臨床實(shí)踐指南》[2]，自設(shè)疼痛藥物治療常見(jiàn)副作用評(píng)估表，主要包括便秘、惡心嘔吐、瘙癢、頭暈嗜睡、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等8個(gè)條目。每發(fā)生1個(gè)條目計(jì)1分，評(píng)分越高表明副作用發(fā)生越多。

1.3.2服藥依從性 采用慢性病病人服藥依從性工具[6]對(duì)病人的服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共5個(gè)條目，“是”計(jì)0 分，“否”計(jì)1 分，最高分5 分，分?jǐn)?shù)越高，表明用藥依從性越好。

1.3.3心理狀態(tài) 采用由W.K.Zung 編制的焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表[7]，兩個(gè)量表各包含20個(gè)項(xiàng)目，內(nèi)容既包括正向評(píng)分也包括反向評(píng)分，每個(gè)條目根據(jù)病人實(shí)際心理狀態(tài)評(píng)1～4分，評(píng)分越高表明病人的心理狀態(tài)越差。

1.3.4疼痛程度 采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（numeric pain intensity scale，NRS）[8]進(jìn)行評(píng)估，總分10 分，評(píng)分和疼痛程度成正比，病人根據(jù)自身的疼痛情況，選擇相對(duì)應(yīng)的分值。

1.3.5生活質(zhì)量評(píng)估 采用腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）[9]進(jìn)行評(píng)估，該量表共計(jì)12 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)病人實(shí)際狀況計(jì)1～5分，共計(jì)60分，評(píng)分和病人的生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間差異比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人入組3 個(gè)月后，隨訪過(guò)程中對(duì)照組脫落病人15 例（死亡4 例，要求退出研究2 例，去外地治療導(dǎo)致失訪9 例），干預(yù)組脫落病人6 例（死亡3 例，去外地治療導(dǎo)致失訪3例），排除脫落病人后完成研究情況如下：對(duì)照組219 例和干預(yù)組228 例，對(duì)兩組病人的生活質(zhì)量評(píng)分、癌痛藥物副作用、服藥依從性、焦慮和抑郁評(píng)分、疼痛評(píng)分進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.1 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分

出院時(shí)兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)差異，出院3 月干預(yù)組高于對(duì)照組（P ＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分Table 2 The scores of QOL between the two groups

2.2 兩組病人藥物副作用評(píng)分

出院時(shí)兩組病人藥物副作用評(píng)分無(wú)差異，出院3月兩組總體藥物副作用評(píng)分也無(wú)差異（P ＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組病人藥物副作用評(píng)分Table 3 The scores of side effects of drugs between the two groups

2.3 兩組病人藥物依從性評(píng)分比較

出院時(shí)兩組病人藥物依從性評(píng)分無(wú)差異，出院3月干預(yù)組評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組病人藥物依從性評(píng)分比較Table 4 Comparison of drug compliance scores between the two groups

2.4 兩組病人焦慮、抑郁評(píng)分比較

出院時(shí)兩組病人焦慮、抑郁評(píng)分無(wú)差異，出院3 月干預(yù)組的焦慮和抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.001），見(jiàn)表5。

表5 兩組病人焦慮、抑郁評(píng)分比較Table 5 Comparison of anxiety scores and depression scores between the two groups

2.5 兩組病人疼痛評(píng)分比較

出院時(shí)兩組病人疼痛評(píng)分無(wú)差異，出院3 月疼痛評(píng)分干預(yù)組低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組病人疼痛評(píng)分比較Table 6 Comparison of NRS between the two groups

3 討論

癌性疼痛給癌癥病人帶來(lái)強(qiáng)烈的痛苦體驗(yàn)，生活質(zhì)量受到極大影響[1]，本研究表明，疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式可有助于提升病人的生活質(zhì)量。

3.1 疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)主要研究指標(biāo)的影響

本研究中，主要研究指標(biāo)為居家癌痛病人的生活質(zhì)量。癌癥病人不治療或者治療（手術(shù)、放化療或者其他治療）后，受到原發(fā)病、治療相關(guān)的不良反應(yīng)、情緒等因素影響，生活質(zhì)量容易下降[10-11]。有研究表明，在難治性癌痛領(lǐng)域，多學(xué)科協(xié)作的精準(zhǔn)護(hù)理模式和護(hù)士主導(dǎo)的病人教育能充分發(fā)揮多學(xué)科診療的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，可提升癌痛病人生活質(zhì)量[3-4，10]。本研究結(jié)果也證實(shí)，出院3 個(gè)月后干預(yù)組生活質(zhì)量評(píng)分提高（P＜0.001）。本研究通過(guò)疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式可發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，并針對(duì)病人癌痛管理情況進(jìn)行健康教育，提升居家癌痛病人的生活質(zhì)量。YANG J等[12]研究表明，出院癌癥病人通過(guò)移動(dòng)應(yīng)用程序進(jìn)行疼痛管理，有良好的操作性和可控性，易于被病人接受，有助于疼痛管理。本研究中，疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式強(qiáng)化信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)病人和病人家屬通過(guò)移動(dòng)應(yīng)用程序或者手段，如微信、騰訊會(huì)議視頻查房等方式對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)。居家癌痛病人管理小組因人而異注重人文關(guān)懷從而制定有針對(duì)性的干預(yù)措施，有效提高癌痛控制效果從而提高病人的生活質(zhì)量，既有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)居家病人癌痛管理中遇到的問(wèn)題與困難，確保多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，也有助于病人家屬以及病人參與居家癌痛管理，提升其生活質(zhì)量與生活信心[13]，與胡芳[14]等的研究結(jié)果一致。

3.2 疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)次要指標(biāo)的影響

藥物控制癌痛是目前癌痛控制的主要方法，但容易受鎮(zhèn)痛藥物副作用影響。病人如果因?yàn)樗幬锔弊饔糜绊懹盟幰缽男詣t會(huì)影響藥物鎮(zhèn)痛效果，從而影響生活質(zhì)量。藥物副作用是指在使用某種藥物時(shí)，按照正常的劑量和頻次，病人出現(xiàn)與治療效果相反或無(wú)關(guān)的反應(yīng)，受藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)影響[15]。本研究中，兩組病人出院3月總體藥物副作用評(píng)分無(wú)差異（P=0.082），可見(jiàn)護(hù)理干預(yù)并不能影響藥物副作用。盡管如此，出院3 月兩組總體藥物依從性評(píng)分存在著差異（P=0.017），干預(yù)組用藥依從性更高。一方面，本研究中的管理團(tuán)隊(duì)為多學(xué)科協(xié)作，可以根據(jù)病人實(shí)時(shí)反饋、視頻查房、小組討論，較傳統(tǒng)疼痛護(hù)理方案能更快根據(jù)癌痛病人藥物副作用進(jìn)行相應(yīng)的處理，如癌痛病人常見(jiàn)不良反應(yīng)以惡心、嘔吐、便秘、尿潴留為主，積極的健康教育和指導(dǎo)能夠幫助病人減輕不良反應(yīng)發(fā)生率，增加病人對(duì)疾病知識(shí)的了解情況可降低藥物副作用的影響從而提升用藥依從性[16]。另一方面，多學(xué)科合作，各司其職，為居家癌痛病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從疼痛護(hù)理、疼痛宣教、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康講座等多方面開(kāi)展個(gè)性化針對(duì)性干預(yù)，可有效提高病人對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)，幫助其增強(qiáng)治療信心，提升其用藥依從性[13]。

癌痛病人生活質(zhì)量與情緒關(guān)系密切，情緒功能較低，導(dǎo)致整體健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分較低[17]。有研究表明，通過(guò)正念的認(rèn)知療法提升病人情緒反應(yīng)，能減少癌癥病人心理困擾、更好地應(yīng)對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼、疲勞，提升生活質(zhì)量[18-19]。本研究中，干預(yù)組焦慮與抑郁評(píng)分比對(duì)照組焦慮與抑郁評(píng)分更低，表明疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式可降低病人焦慮和抑郁情緒。有研究表明，多學(xué)科協(xié)作模式可通過(guò)建立在線支持小組、提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知等方式緩解癲癇病人焦慮、抑郁[20]。本研究中，建立疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式并通過(guò)微信、視頻查房或者其他手段對(duì)癌痛病人進(jìn)行針對(duì)性在線支持，提升癌痛病人對(duì)疾病、藥物、疾病治療手段等的認(rèn)知，正視癌痛，從而緩解焦慮、抑郁，有助于提升癌痛病人生活質(zhì)量。周海燕、陶帥等[21]的研究表明不僅要關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注疾病與心理情緒間的相互作用，良性的心理有利于疼痛控制和疼痛緩解，疼痛管理小組通過(guò)針對(duì)性在線指導(dǎo)增強(qiáng)居家癌痛病人的自我效能感、疼痛接受度、希望水平等積極心理，改善病人的焦慮抑郁等消極心理，從而提高疼痛控制效果。

疼痛是一種受遺傳、性別、社會(huì)、文化和個(gè)人參數(shù)影響的主觀體驗(yàn)，癌癥病人常伴癌性疼痛，疼痛頻繁或者持續(xù)發(fā)作會(huì)嚴(yán)重干擾其生活質(zhì)量[22]。癌性疼痛常常使病人極度不適，甚至部分病人因此出現(xiàn)焦慮、抑郁、無(wú)助、恐懼、睡眠障礙、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響癌痛病人的身心健康和生活質(zhì)量[23]。焦慮抑郁和疼痛之間的聯(lián)系已被證明越來(lái)越重要，兩者都是彼此的危險(xiǎn)因素[24]。有研究表明，通過(guò)護(hù)士參與和病人教育可改善放射治療期間病人的疼痛[25]，本研究中，疼痛科護(hù)士相較于其他學(xué)科護(hù)士而言，對(duì)疼痛的管理經(jīng)驗(yàn)更為豐富，因此也更能通過(guò)專(zhuān)業(yè)的疼痛護(hù)理提升病人疼痛管理質(zhì)量，從而有助于提升癌痛生活質(zhì)量。由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，癌癥相關(guān)死亡率下降，癌癥幸存者數(shù)量增加，與之伴隨的是癌癥幸存者癌痛發(fā)生率增加，因?yàn)樘弁吹陌l(fā)展隨著癌癥病人的生存時(shí)間增加而增加[26]。因此，我們的醫(yī)療服務(wù)模式也應(yīng)隨勢(shì)而變，要充分關(guān)注居家癌痛病人的需要，注重人文關(guān)懷，實(shí)施疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式以提高癌痛病人的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，疼痛專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式能有效提升居家癌痛病人生活質(zhì)量，可在臨床應(yīng)用推廣。本研究的局限性和不足在于研究對(duì)象僅限于南充市，且多學(xué)科協(xié)作參與人員較多，是否適用于其他地區(qū)居家癌痛管理仍有待增加區(qū)域、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究與驗(yàn)證。