楊 進(jìn)，黎秋晗，熊義林，蒲 霞，王 清

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.脊柱外科；2.臨床技能中心；3.影像科（瀘州 646000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是一個(gè)多維度的診斷術(shù)語(yǔ)，其定義至少包括兩個(gè)方面：第一，癥狀學(xué)上的臀部或大腿的疼痛，伴或不伴有腰痛；第二，解剖學(xué)上，椎管的徑線或者椎管容積的減小，周圍骨性或者軟組織的增生肥厚對(duì)神經(jīng)、血管造成壓迫[1]，在臨床中，這些病理變化常通過(guò)影像學(xué)的方法進(jìn)行判斷。因此，影像學(xué)（解剖）和癥狀學(xué)的表現(xiàn)對(duì)診斷LSS同等重要。LSS的臨床表現(xiàn)具有明顯的異質(zhì)性，可有腰痛、腿痛、下肢感覺(jué)異常、間歇性跛行等表現(xiàn)，在休息時(shí)可無(wú)癥狀、體征，且個(gè)體間差異明顯，并易與其他疾病的表現(xiàn)混淆，如：髖部疾病、膝部疾病、血管性跛行、外周神經(jīng)炎等。因此，影像學(xué)的表現(xiàn)在診斷中就顯得更為重要，但目前，針對(duì)LSS沒(méi)有較統(tǒng)一或被推薦的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法用來(lái)關(guān)聯(lián)其癥狀和預(yù)后[1]。

傳統(tǒng)的定量影像學(xué)指標(biāo)，如椎管前后徑、硬膜囊的面積等[2-4]，由于其在無(wú)癥狀和有癥狀人群中有較高的交叉（特異性差）且測(cè)量費(fèi)時(shí)、誤差較大而使其應(yīng)用受到限制[5]。近年來(lái)，兩種基于核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的定性測(cè)量方法受到關(guān)注，一種為SCHIZAS等[6]提出的形態(tài)學(xué)分級(jí)系統(tǒng)（morphological grading of LSS severity），另一種為BARZ[7]提出的神經(jīng)根沉降征（Nerve Root Sedimentation Sign，SedSign）以及CHRISTY等[8]改良的三分法。兩種方法都具有理論的優(yōu)勢(shì)，也得到了廣泛的臨床應(yīng)用。但文獻(xiàn)報(bào)道，兩種測(cè)量方法的敏感性、特異性和信度的結(jié)果不一，以及與臨床癥狀的相關(guān)度各異[6-14]。目前，對(duì)于這兩種測(cè)量方法，何者更佳，并沒(méi)有研究進(jìn)行直接的比較。因此，本研究將兩種方法對(duì)LSS的判斷進(jìn)行觀測(cè)信度以及其與癥狀相關(guān)性進(jìn)行比較，旨在判斷哪種方式可以更好的指導(dǎo)臨床。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 病人納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 一般資料

本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2019158）。從2016年1月到2018年12月共346例因腰椎管狹窄癥在本院接受手術(shù)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共182例病人進(jìn)入研究。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

MRI 數(shù)據(jù)收集病人常規(guī)MRI 掃描（HITACHI echelon 1.5T）的矢狀位T1、T2 加權(quán)圖像及橫斷面T2 加權(quán)圖像（4 mm 層厚）。病人均在仰臥、雙下肢伸直位完成掃描。掃描范圍：L1/2節(jié)段掃描1 層，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1 節(jié)段各掃描3 層。神經(jīng)根沉降征采用CHRISTY等[8]改良的三分法；沉降征陰性，神經(jīng)正常沉降；沉降征陽(yáng)性（+），缺乏神經(jīng)根沉降但神經(jīng)根周圍仍有腦脊液和空間；沉降征陽(yáng)性（-），缺乏神經(jīng)根沉降且神經(jīng)根周圍無(wú)腦脊液和空間（見(jiàn)圖1）。SCHIZAS 等[6]的腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)為七分四級(jí)法，本研究采用A-D四級(jí)，A 級(jí)為無(wú)狹窄或輕度狹窄；B 級(jí)為中度狹窄；C 級(jí)為重度狹窄；D級(jí)為極重度狹窄。對(duì)于多節(jié)段狹窄者，選取其最狹窄的節(jié)段的影像進(jìn)行記錄和分析。所有的評(píng)價(jià)在橫截面T2 加權(quán)圖像上完成。具體的狹窄層面的選取：SCHIZAS 分級(jí)選取最為狹窄的層面；沉降征根據(jù)BARZ等的定義，選取椎弓根平面最狹窄的層面的上或下層納入分析。

圖1 神經(jīng)根沉降征Figure 1 Nerve root Sedimentation Sign

兩個(gè)獨(dú)立的評(píng)價(jià)者（一個(gè)脊柱外科醫(yī)師，一個(gè)神經(jīng)影像診斷醫(yī)師）首先對(duì)最狹窄的節(jié)段進(jìn)行評(píng)定，確定節(jié)段，一月后再在3 個(gè)不同的時(shí)間點(diǎn)對(duì)病人影像進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)者對(duì)病人診斷和臨床指標(biāo)均盲。為評(píng)價(jià)與癥狀的相關(guān)性，狹窄分級(jí)的最終確定需滿足以下任意一項(xiàng)：A.＞4 次的相同狹窄等級(jí)認(rèn)定；B.對(duì)未達(dá)到A 標(biāo)準(zhǔn)的，由兩名觀察者商議決定。癥狀及功能學(xué)指標(biāo)包括，腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS），腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS），對(duì)于雙側(cè)下肢癥狀者，選取其癥狀嚴(yán)重側(cè)的評(píng)分進(jìn)行分析，Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI），跛行距離（1=201～500 m；2=101～200 m；3=51～100 m；4=1～50 m；5=不能行走）。所有臨床指標(biāo)來(lái)源于病歷系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)且正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；非正態(tài)連續(xù)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位間距）表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficients，ICC）檢驗(yàn)來(lái)檢測(cè)觀察者內(nèi)部和觀察者間的信度。Spearman秩相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)兩種椎管狹窄的影像評(píng)價(jià)方法及其與癥狀的相關(guān)性。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

182 名病人的基本資料見(jiàn)表1。根據(jù)腰椎管形態(tài)學(xué)分級(jí)，A 級(jí)42 例（23.1%），B 級(jí)26 例（14.3%），C 級(jí)89例（48.9%），D 級(jí)25 例（13.7%）；改良神經(jīng)根沉降征分級(jí)，陰性為6 例（3.3%），陽(yáng)性（+）69 例（37.9%），陽(yáng)性（-）107例（58.8%）。

表1 182例病人基本資料Table 1 The Demographic Data of 182 Patients

2.2 信度

腰椎管狹窄形態(tài)學(xué)分級(jí)的組內(nèi)觀測(cè)信度為0.72～0.76，組間信度為0.69（95%可信區(qū)間，0.65～0.74）；神經(jīng)根沉降征的組內(nèi)觀測(cè)信度為0.82～0.85，組間信度為0.74（95%可信區(qū)間，0.65～0.74），見(jiàn)表2。

表2 Schizas形態(tài)學(xué)分級(jí)和神經(jīng)根沉降征的信度Table 2 The Reliability of Morphological Grading and Nerve Root Sedimentation Sign

2.3 相關(guān)性分析

神經(jīng)根沉降征與ODI 指數(shù)具有相關(guān)性，相關(guān)性一般（rs=0.28，P ＜0.001）。其在沉降征正常組、陽(yáng)性（+）組和陽(yáng)性（-）組內(nèi)的評(píng)分分別為33.83 ± 3.13，33.84 ±2.72 和35.19 ± 3.08。神經(jīng)根沉降征與腿痛VAS 評(píng)分（P=0.30）、腰痛VAS評(píng)分（P=0.16）均沒(méi)有相關(guān)性，其各組分值及統(tǒng)計(jì)值（見(jiàn)表3）。

表3 臨床指標(biāo)與神經(jīng)根沉降征的相關(guān)性Table 3 The Correlations between Nerve Root Sedimentation Sign and Clinical Parameters

腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)與腰痛VAS評(píng)分沒(méi)有相關(guān)性（rs=-0.03，P=0.66），與腿痛VAS評(píng)分（rs=0.18，P=0.02）及ODI 指數(shù)（rs=0.19，P=0.01）具有相關(guān)性，但相關(guān)性弱。腿痛VAS評(píng)分對(duì)應(yīng)的A-D四級(jí)的評(píng)分分別是6.45±0.94，6.38±0.75，6.65±0.83和6.79±0.66。ODI 指數(shù)對(duì)應(yīng)的A-D 四級(jí)的評(píng)分是28.04 ± 12.12，35.27±2.81，34.62±3.64，35.46±3.18（見(jiàn)表4）。

表4 臨床指標(biāo)與形態(tài)學(xué)分級(jí)的相關(guān)性Table 4 The Correlations between Morphological Grading and Clinical Parameters

腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)和神經(jīng)根沉降征與跛行距離的相關(guān)性分析，提示形態(tài)學(xué)分級(jí)與跛行距離具有相關(guān)性（rs=0.28，P ＜0.001），相關(guān)性較弱；神經(jīng)根沉降征與跛行距離無(wú)相關(guān)性（P=0.98，見(jiàn)表5）。

表5 跛行距離與沉降征和Schizas形態(tài)學(xué)分級(jí)的關(guān)系Table 5 The Correlations among Claudication，Morphological Grading and Nerve Root Sedimentation Sign

腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)和神經(jīng)根沉降征之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性（rs=0.61，P ＜0.001）。

3 討論

衡量一種診斷方式是否可靠，最根本的指標(biāo)在于其信度（可重復(fù)性）和效能（敏感性、特異性）。對(duì)于具體的影像診斷的嚴(yán)重程度分級(jí)來(lái)說(shuō)，其效能往往體現(xiàn)在其與癥狀程度的相關(guān)性及其對(duì)治療決策是否具有明確的指導(dǎo)作用與價(jià)值。

3.1 腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)和神經(jīng)根沉降征的信度

腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)和神經(jīng)根沉降征都具有良好的信度。本研究中，腰椎管狹窄形態(tài)學(xué)分級(jí)組內(nèi)觀測(cè)信度為0.72～0.76 之間，組間信度為0.69，這一結(jié)果與SCHIZAS 等[6]的結(jié)果相似，其平均的組內(nèi)信度0.77±0.06，組間信度為0.67±0.08，體現(xiàn)出此分級(jí)良好的可重復(fù)性。在2017年，SEBASTIAN 等[15]的一個(gè)多種腰椎管狹窄的影像指標(biāo)的信度比較研究中，形態(tài)學(xué)分級(jí)的信度最高，達(dá)到組內(nèi)信度0.75，組間信度為0.77，但遺憾的是，本研究并沒(méi)有納入神經(jīng)根沉降征進(jìn)行對(duì)比研究。本研究，神經(jīng)根沉降征的組內(nèi)觀測(cè)信度為0.82～0.85，組間信度為0.74，此結(jié)果明顯低于BARZ等[7]報(bào)道的組內(nèi)信度為1，組間信度為0.93，與CHRISTY 等[8]報(bào)道的組內(nèi)信度0.87～0.92，組間信度0.62～0.69 相似。我們認(rèn)為其原因可能如下：第一，后者提出的改良三分法可能具有更好的臨床指導(dǎo)性，且多一級(jí)并未增加過(guò)多的執(zhí)行難度，但級(jí)數(shù)增加會(huì)顯著的增加測(cè)定結(jié)果不一致的機(jī)率，所以我們的結(jié)果與后者相似而低于前者；第二，多時(shí)間點(diǎn)測(cè)量和影像的異質(zhì)性對(duì)結(jié)果造成一定的影響。但無(wú)論是哪種方法，神經(jīng)根沉降征都顯示出較強(qiáng)到強(qiáng)的組內(nèi)、組間的信度，其重復(fù)性良好。

3.2 腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)和神經(jīng)根沉降征與癥狀相關(guān)性

一種影像診斷方式或分級(jí)與臨床癥狀、體征具有較高的相關(guān)性，無(wú)疑，這種診斷方式對(duì)治療方案的抉擇以及預(yù)后具有重要的意義。以往的研究將腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)和神經(jīng)根沉降征與癥狀的相關(guān)性分別或與其他影像評(píng)定方法對(duì)比進(jìn)行了分析，其結(jié)果不盡相同，但主流為無(wú)相關(guān)性或相關(guān)性低[6，9-10，16-17]。

神經(jīng)根沉降征與ODI 指數(shù)具有相關(guān)性，相關(guān)性一般，與腿痛VAS評(píng)分、腰痛VAS評(píng)分均沒(méi)有相關(guān)性（表3），提示我們難以通過(guò)神經(jīng)根沉降征分級(jí)來(lái)較好的進(jìn)行治療抉擇和預(yù)后判斷。在腿痛和腰痛方面的結(jié)果和以往的研究類似，Sangbong Ko 在一個(gè)納入716 例病人的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)腰痛、腿痛、跛行距離和ODI 指數(shù)與神經(jīng)根沉降征均沒(méi)有明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。一些研究從術(shù)后癥狀改善情況與神經(jīng)根沉降征的相關(guān)性進(jìn)行研究，從相反的方向來(lái)驗(yàn)證其效能，但結(jié)果也頗具爭(zhēng)議[18-22]。

腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)與腰痛VAS評(píng)分沒(méi)有相關(guān)性，與腿痛VAS評(píng)分與ODI指數(shù)具有弱相關(guān)性（見(jiàn)表4）。這個(gè)結(jié)果與既往研究不符[9]，一個(gè)多中心的研究納入202 例病人，其結(jié)果顯示形態(tài)學(xué)分級(jí)與腰痛（P=0.273）、腿痛（P=0.282）及ODI（P=0.089）均沒(méi)有相關(guān)。既往研究與本結(jié)果不一致的原因可能在于，這個(gè)回顧性多中心的研究，臨床數(shù)據(jù)收集過(guò)程中的異質(zhì)性會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。在與跛行距離的相關(guān)性方面，腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)與跛行距離具有相關(guān)性，相關(guān)性一般，而神經(jīng)根沉降征與跛行距離沒(méi)有相關(guān)性（見(jiàn)表5）。因此，本研究認(rèn)為，在與癥狀的相關(guān)性方面，腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)稍優(yōu)于神經(jīng)根沉降征，對(duì)治療抉擇和癥狀改善的預(yù)判具有一定的價(jià)值。先前的研究也認(rèn)為[7，11]，神經(jīng)根沉降征更應(yīng)該作為一種輔助的診斷手段，需要結(jié)合其他診斷方法，這也與本研究的結(jié)果相符，但還需排除一些骨性發(fā)育和退變的因素[23]?？傮w來(lái)說(shuō)，兩種方法與癥狀的相關(guān)性均不強(qiáng)，對(duì)臨床指導(dǎo)作用有限，是否因?yàn)檫@兩種形態(tài)學(xué)的分型都是主要針對(duì)中央管的狹窄而對(duì)側(cè)方椎管或椎間孔的狹窄衡量不足、是否側(cè)方椎管的狹窄才是引起癥狀的主要原因、以及椎管內(nèi)脂肪等組織的體積變化是否同樣具有較高的診斷意義，這些問(wèn)題有待進(jìn)一步的研究。

在腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)和神經(jīng)根沉降征之間，存在較強(qiáng)的相關(guān)性（rs=0.61，P ＜0.001）。這反映這兩種基于MRI橫斷面的定性形態(tài)學(xué)研究具有較強(qiáng)的類似性，LAUDATO 曾描述二者的關(guān)聯(lián)性[11]，認(rèn)為所謂的BARZ提出的沉降征陽(yáng)性就是SCHIZAS提出的形態(tài)學(xué)分級(jí)的A3型。

3.3 研究不足

本研究為回顧性研究，研究中的潛在偏移難以消除；另一方面，由于采用神經(jīng)根沉降征，無(wú)法對(duì)腰5骶1節(jié)段的狹窄進(jìn)行研究。

4 結(jié)論與啟示

本研究首次將腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)和神經(jīng)根沉降征進(jìn)行了信度和與癥狀的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)這兩種分級(jí)都具有優(yōu)良的觀測(cè)信度，但結(jié)果也顯示它們均與癥狀相關(guān)性差或無(wú)相關(guān)性。對(duì)治療抉擇和癥狀改善的預(yù)判方面，本研究認(rèn)為，腰椎管狹窄的形態(tài)學(xué)分級(jí)優(yōu)于神經(jīng)根沉降征，但也還需進(jìn)行更進(jìn)一步的前瞻性、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的研究驗(yàn)證。