韓國(guó)榮，陳 超，鞠宇豪，周冠倫

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院 婦產(chǎn)科（南京 210003）

以多種代謝異常為特征的代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）常表現(xiàn)為超重或肥胖、脂代謝異常、糖代謝異常、血壓升高等，其患病率逐年升高。妊娠期代謝綜合征（gestational metabolic syndrome，GMS）是妊娠期間特殊的MS 類(lèi)型，目前尚缺乏統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。GMS對(duì)育齡期女性及其子代產(chǎn)生的短期和長(zhǎng)期影響不容忽視。本文就MS 不同組分對(duì)育齡期女性的影響及全生育周期管理做一述評(píng)，以供臨床借鑒。

1 MS的定義與流行病學(xué)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 MS的定義

MS是多種代謝異常聚集的一種病理狀態(tài)，主要組分是包括內(nèi)臟型肥胖在內(nèi)的肥胖病、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損，以高甘油三酯血癥及低高密度脂蛋白血癥為特點(diǎn)的血脂紊亂以及高血壓。此外，MS還包括組織胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、高尿酸血癥及反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能缺陷的微量白蛋白尿[1]。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)GMS 的定義尚未明確。GMS 可被認(rèn)為是妊娠期間特殊的MS 類(lèi)型，具有孕前超重或肥胖、脂代謝異常、糖代謝異常、血壓升高等多種代謝異常聚集，而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局和遠(yuǎn)期母子心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)增加的一組癥候群。

1.2 MS的流行病學(xué)

MS 患病率隨種族、性別、年齡等差異有所不同。在美國(guó)成年人中，MS 的患病率從1988 -1994 年的25.3% 上升到了2007 -2012 年 的34.2%[2]。2010 -2012 年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)成年人MS 患病率為11.0%[3]。隨年齡增長(zhǎng)，我國(guó)MS患病率從3.60%增加到21.68%[4]。2016年對(duì)全國(guó)多地區(qū)多民族的抽樣調(diào)查顯示MS 標(biāo)化檢出率為19.58%，其中朝鮮族的MS患病率最高，其次是漢族。男性MS及超重肥胖等4項(xiàng)指標(biāo)檢出率高于女性，且各項(xiàng)指標(biāo)檢出率隨著年齡增加而升高[5]。

由于缺乏統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同研究得出的GMS 患病率相差較大。在美國(guó)育齡期女性中，GMS患病率在1988-2004年間增加了7.6%[6]。一項(xiàng)納入低危初產(chǎn)婦的隊(duì)列研究顯示，有12.3%的女性在妊娠中期表現(xiàn)出MS[7]。

1.3 MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未在全球統(tǒng)一，目前我國(guó)主要采用的是2004年CDS建議的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際及國(guó)內(nèi)MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 國(guó)內(nèi)及國(guó)際MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Domestic and international diagnostic criteria for metabolic syndrome

2 MS各組分對(duì)育齡期女性的影響

2.1 妊娠期生理性代謝變化

為了滿(mǎn)足胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及代謝需要，妊娠期母體發(fā)生一系列生理性變化，其中包括代謝系統(tǒng)的改變。妊娠期糖代謝發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為空腹血糖下降和高胰島素血癥。妊娠期血漿量增加使得循環(huán)空腹血糖濃度降低，妊娠期外周胰島素敏感性降低，到妊娠晚期降低約50%，為維持正常血糖水平，胰島素分泌量會(huì)增加2～3 倍[8]。妊娠期脂代謝也發(fā)生改變，在妊娠早期和中期的合成階段，機(jī)體脂肪合成增加、脂肪蓄積，妊娠晚期進(jìn)入分解代謝階段，母體呈現(xiàn)出生理性的高脂血癥，甘油三脂、膽固醇水平上升[9]。

2.2 妊娠期糖代謝異常

妊娠期高血糖是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要包括孕前糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM），常表現(xiàn)為妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。MS 與GDM 密切相關(guān)，兩者具有共同的發(fā)病機(jī)制，如胰島素抵抗、高脂血癥、廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和炎癥反應(yīng)[10]。GDM 與不良母嬰結(jié)局相關(guān)，包括先兆子癇、羊水過(guò)多、肩難產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、黃疸等[11]。暴露于GDM 的胎兒未來(lái)發(fā)展成為成人MS的風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。與血糖正常的孕婦相比，患有GDM的女性產(chǎn)后患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍以上[11]。

2.3 妊娠期高血壓

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder of pregnancy，HDP）是一組動(dòng)態(tài)性疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓。HDP 作為全身性疾病，影響多器官與多系統(tǒng)，會(huì)對(duì)母嬰安全產(chǎn)生威脅，增加不良母嬰結(jié)局如早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少、死胎等的發(fā)生率，圍產(chǎn)兒出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息、低體重兒、甚至圍產(chǎn)兒死亡等[13-14]。血壓高的女性，尤其是超重的女性，在妊娠期間發(fā)生GDM 的風(fēng)險(xiǎn)增加[15-16]。HDP 增加了病人遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與血壓正常的妊娠婦女相比，HDP 孕婦罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)平均高出兩倍[17]。

2.4 妊娠期脂代謝異常

妊娠期血脂代謝紊亂與GDM、HDP 等疾病密切相關(guān)[18-19]，不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率也隨之增加。妊娠期高脂血癥是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，一項(xiàng)針對(duì)糖代謝異常孕婦的研究指出，降低血脂水平可顯著降低先兆子癇和早產(chǎn)的發(fā)生率[21]。母體脂代謝異常也同樣影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，妊娠晚期母親高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平升高是小于孕齡兒的危險(xiǎn)因素[22]。孕期脂質(zhì)異常會(huì)導(dǎo)致病人未來(lái)患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[23]，而產(chǎn)后早期的血脂水平檢測(cè)有助于預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生[24]。

2.5 孕產(chǎn)婦肥胖

孕產(chǎn)婦肥胖對(duì)母嬰健康有短期和長(zhǎng)期重大的影響。肥胖孕婦更易在妊娠早期發(fā)生流產(chǎn)，在妊娠中晚期更可能出現(xiàn)HDP、GDM，產(chǎn)后出血及靜脈栓塞的發(fā)生率也隨之增加，并且胎兒更有可能出現(xiàn)先天畸形[25-27]。在妊娠期間和產(chǎn)后早期控制體重是否會(huì)降低孕婦（或兒童）遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生尚不明確，目前有研究表明妊娠期間體重減輕可降低HDP和再次妊娠時(shí)先兆子癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[28]。

3 育齡期女性的全生育周期管理

3.1 孕前篩查及生育咨詢(xún)

MS會(huì)影響女性生殖能力，其表現(xiàn)出的肥胖和胰島素抵抗是影響生殖健康的高危因素[29]。肥胖女性發(fā)生無(wú)排卵性不孕和多囊卵巢綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高，而脂質(zhì)代謝失調(diào)也可能導(dǎo)致不孕癥[30-31]。此外，MS 會(huì)影響輔助生殖的成功率，增加妊娠早期流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有生育需求的育齡期女性，推薦備孕時(shí)對(duì)自身狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)MS 危險(xiǎn)因素，調(diào)節(jié)生活方式，以期達(dá)成優(yōu)生優(yōu)育。對(duì)于孕前肥胖女性，孕前減重可以顯著降低MS 發(fā)病率[32]。有研究顯示精加工食品攝入增多會(huì)增加患MS風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)增加新鮮或加工程度低的食物的攝入，如豆類(lèi)、全谷物、蔬菜、水果和油籽，可在一定程度上預(yù)防MS[33]。對(duì)患有MS 的女性進(jìn)行妊娠前生育指導(dǎo)，針對(duì)MS 不同組分進(jìn)行治療，妊娠前及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，在醫(yī)師指導(dǎo)下計(jì)劃妊娠。

3.2 妊娠期篩查與治療

妊娠期進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，在首次產(chǎn)前檢查時(shí)對(duì)空腹血糖、肝功能、血脂水平進(jìn)行篩查，在每次產(chǎn)前檢查時(shí)對(duì)血壓、體質(zhì)量增加進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在妊娠24～28周時(shí)進(jìn)行糖耐量檢測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)妊娠期MS相關(guān)組分的發(fā)生。妊娠前盡可能控制血脂達(dá)標(biāo)，妊娠期一般禁止給予降脂藥物[34]。對(duì)合并肥胖的孕婦根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)聯(lián)合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與合理飲食，制定妊娠期體重增長(zhǎng)目標(biāo)[35]。對(duì)妊娠期發(fā)生糖代謝異常的女性，監(jiān)測(cè)血糖的同時(shí)優(yōu)先采用調(diào)節(jié)生活方式的方法控制血糖。若血糖仍控制不滿(mǎn)意，根據(jù)空腹及餐后血糖水平選取不同劑型胰島素注射控制血糖[36]。監(jiān)測(cè)合并高血壓者母子情況，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量攝入，限制食鹽攝入，酌情使用拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴等降壓治療，預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生[37]。

3.3 產(chǎn)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)與母乳喂養(yǎng)

產(chǎn)后各系統(tǒng)生理性改變逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)，而MS對(duì)于母親和子代具有遠(yuǎn)期影響，需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。母乳作為一種天然食物，可以為嬰兒的生長(zhǎng)提供能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。母乳喂養(yǎng)與孕婦控制產(chǎn)后血糖、血脂、血壓水平及降低體質(zhì)量相關(guān)，并且可以降低子代遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，母乳喂養(yǎng)的時(shí)長(zhǎng)與女性MS患病率降低呈正相關(guān)[38-39]。母乳時(shí)間長(zhǎng)的GDM 女性MS 發(fā)病率接近非GDM 的女性，非GDM 和GDM 女性母乳喂養(yǎng)時(shí)MS發(fā)生率分別降低39%～56%和44%～86%[40]。因此提倡母乳喂養(yǎng)，母親和子代均能獲益。

4 小結(jié)

隨著生活水平的不斷提高，MS 的患病率逐漸上升。GMS作為MS的一種特殊類(lèi)型，雖然定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)暫未統(tǒng)一，但其各組分對(duì)育齡期女性及其子代的近期及遠(yuǎn)期影響不容忽視。對(duì)存在MS 高危因素及合并MS的育齡期女性進(jìn)行全生育周期管理，可以有效降低MS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局，并對(duì)母親與子代的遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生重要影響。