趙倩 付愛雙 李球兵 任泓沁 楊文 姜姣 戈艷蕾

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 河北唐山 063000

目前惡性食管-氣管瘺(tracheo-esophageal fistula, TEF)的治療手段主要有手術(shù)治療、內(nèi)科保守治療和支架介入治療。具備外科手術(shù)條件患者首選手術(shù)切除病變,封堵瘺口,但惡性TEF患者多處于腫瘤中晚期,身體狀況較差,基本不適合該治療方案。內(nèi)科保守治療是對(duì)于身體情況差無法耐受手術(shù)治療的食管氣管瘺患者的基本治療方案,主要包括應(yīng)用抗生素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。部分患者存在多重耐藥菌感染或合并真菌感染,需選擇合適抗生素治療感染,以減少多重耐藥的發(fā)生。支架介入治療是基于目前不適合手術(shù)的TEF患者的主要治療方案,可以最大程度減輕甚至消除患者的癥狀,明顯改善生活質(zhì)量。支架介入治療是經(jīng)支氣管鏡、胃鏡或在影像引導(dǎo)下于氣道和/或消化道置入支架,以及鏡下藥物注射、燒灼、置入金屬夾等。目前認(rèn)為介入支架中氣道支架為首選,特殊情況下可選擇消化道支架或聯(lián)用消化道支架。惡性TEF患者多營(yíng)養(yǎng)差、體質(zhì)差、存在嚴(yán)重感染,內(nèi)鏡介入治療風(fēng)險(xiǎn)高。支架介入治療的主要并發(fā)癥有咳嗽、痰液潴留、肺部感染、支架再狹窄及支架移位等,因此支架介入術(shù)后需嚴(yán)格管理及規(guī)范隨診。因此,對(duì)我院收治1例食管癌伴TEF多次心臟驟停并經(jīng)內(nèi)鏡介入消瘤支架置入患者的病歷情況匯報(bào)如下,旨在提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)內(nèi)鏡介入治療惡性TEF患者的診治經(jīng)驗(yàn)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1 病歷報(bào)告

患者,男,61歲,主因食管癌伴TEF2月余,咳嗽伴喘息5d于2020年5月11日收入我院腫瘤科。患者2020年2月28日因無明顯誘因出現(xiàn)飲水嗆咳伴進(jìn)食哽咽感,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行上消化道造影提示:上段食管癌,TEF,胃炎。給予抗炎、抑酸等綜合治療,效果差。2020年3月8日患者出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳,伴喘息4d,就診于我院急診科,就診途中突發(fā)意識(shí)喪失,呼吸、心臟驟停,立即給予心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等綜合治療,10min后患者恢復(fù)自主心律,神志轉(zhuǎn)清后轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科。2020年3月16日消化內(nèi)鏡提示存在TEF,同時(shí)胸部影像學(xué)提示:主氣管中下段狹窄。遂在全麻下行經(jīng)支氣管硬鏡插管下主氣道消瘤+支架置入治療。術(shù)后病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入腫瘤外科。術(shù)后患者無明顯進(jìn)食嗆咳,2d后行上消化道造影示:(1) 食管中上段占位性病變伴食管縱隔瘺;(2)氣管內(nèi)支架影,見圖1。2020年3月20日腫瘤外科給予多西他賽d1+順鉑d1-3化療一次,化療后患者一般情況良好,繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。2020年4月18日再次入我院腫瘤外科行第二次食管癌化療及營(yíng)養(yǎng)支持治療,患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn),生活基本自理,但置入支架后未規(guī)范復(fù)查支氣管鏡評(píng)估支架情況及痰液引流情況,且未規(guī)范進(jìn)行霧化。2020年4月18日復(fù)查胸部正位X線示:(1)右上肺點(diǎn)片狀密度增高影;(2)右側(cè)胸膜粘連;(3)右鎖骨陳舊性骨折,內(nèi)固定術(shù)后改變。2020年5月6日患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰困難,喘息,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“肺炎”,給予抗炎、化痰等治療,但效果差。2020年5月11日 轉(zhuǎn)入我院腫瘤外科,入院后急查血常規(guī)白細(xì)胞11.7×109/L,嗜中性粒細(xì)胞:6.92×109/L;電解質(zhì)、肝功能:血鈉125.9mmol/L,血鉀3.8mmol/L,白蛋白34g/L;腎功能及心肌酶大致正常,心電圖未見明顯異常;凝血系列:纖維蛋白原4.39g/L,D-二聚體694.48ng/mL;降鈣素原1.09ng/mL,C反應(yīng)蛋白42mg/L。胸部CT示兩肺下葉及右肺中葉炎性病變,兩側(cè)胸膜粘連。入院后留置鼻胃管,給予抗炎、化痰對(duì)癥治療。2020年5月11日 15:00患者出現(xiàn)血氧進(jìn)行性下降至末梢血氧50%(鼻導(dǎo)管吸氧10L/min),后由腫瘤外科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科,給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣,抗感染、平喘、化痰、抗凝等綜合治療。2020年5月13日床旁纖維支氣管鏡檢查可見支架上緣位于隆突上約6cm支架表面少許分泌物,氣管支架遠(yuǎn)端可見息肉樣腫物,將右主支氣管完全堵塞,表面附著大量血性膿痰。2020年5月15日喉罩插管麻醉后行支氣管鏡檢查,可見支架下緣主氣管內(nèi)菜花樣腫物,黏膜出血伴充血、水腫,觸之易出血,主氣管3、4區(qū)腫物生長(zhǎng),3區(qū)氣管狹窄約90%,支氣管5區(qū)開口完全阻塞,支氣管7區(qū)氣管狹窄約75%,應(yīng)用電圈套器、冷凍凍取主氣管腫瘤,3區(qū)氣道狹窄較前減輕,鏡下取出氣道支架。瘤體完全阻塞主氣道,患者出現(xiàn)血氧無法維持,二氧化碳分壓140mmHg以上,潮氣量50mL,再次心臟驟停,給予心肺復(fù)蘇氣管插管(6.5號(hào)),后患者逐漸恢復(fù)穩(wěn)定,轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學(xué)科病房。2020年5月16日 11:00 純氧呼吸機(jī)通氣下末梢血氧68%左右。2020年5月16日 12:00 患者右側(cè)胸廓飽滿,出現(xiàn)張力性氣胸,X線胸片檢查提示右側(cè)氣胸,行右側(cè)胸腔引流術(shù)。2020年5月16日 12:50 行床旁支氣管鏡檢查+氣道內(nèi)腫瘤消瘤術(shù)+氣道支架置入術(shù),術(shù)中拔出氣管插管,放入硬鏡,可見主氣道梗阻明顯,主氣管3、4、5、7區(qū)腫物,3區(qū)氣管狹窄約90%,5區(qū)氣管狹窄約100%,7區(qū)氣管狹窄約75%,應(yīng)用電圈套器、冷凍凍取、氬氣刀充分消除主氣道腫瘤,氣管狹窄經(jīng)治療后較前減輕。后置入Y型支架,應(yīng)用球囊擴(kuò)張支架,支架釋放良好,拔除硬鏡后更換7.5號(hào)氣管插管,術(shù)后患者血氧飽和度98%,血壓112/55mmHg左右,給予羥乙基淀粉500mL擴(kuò)容。2020年5月17日 7:00 患者突發(fā)意識(shí)喪失、心臟驟停,立即予以心肺復(fù)蘇,7:07心電監(jiān)護(hù)示室顫,予以360J電除顫一次,7:09恢復(fù)自主心律,心率168次/min,有創(chuàng)血壓132/62mmHg,末梢血氧飽和度98%,神志朦朧。14:50 患者病情平穩(wěn),成功脫機(jī)拔管。2020年5月19日病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入呼吸科,繼續(xù)給予止咳平喘、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療。2020年5月26日復(fù)查支氣管鏡檢查示:主氣管下段及左右主支氣管氣管支架支撐良好,表面大量白色分泌物,較稀薄,予以充分吸引,右主支氣管支架下緣可見少許肉芽組織增生,余左右主支氣管開口通暢,黏膜充血,無水腫,見圖2。2020年5月29日復(fù)查胸部CT示兩肺炎癥較前吸收。于2020年5月30日病情好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 氣管支架術(shù)后上消化道造影

圖2 患者支氣管鏡檢查+氣道內(nèi)腫瘤消瘤術(shù)+Y型氣管支架植入術(shù)后

2 討論

TEF是一種臨床上少見的疾病,包括氣管食管瘺與支氣管食管瘺,其發(fā)病分為先天性和后天獲得性,一般以后者居多[1]。TEF是食管與氣管或支氣管之間形成瘺管交通,致使氣道與呼吸道內(nèi)的氣液互通?；颊叨啾憩F(xiàn)為進(jìn)食后劇烈嗆咳、并伴有反復(fù)復(fù)發(fā)的肺部感染,如果患者治療不及時(shí),則可能在短期內(nèi)死亡,且絕大多數(shù)死于肺部感染。因該病病因復(fù)雜,治療難度高,且病死率極高,屬消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、胸外科、介入科、腫瘤科等多學(xué)科共同關(guān)注和研究的一種危重癥疾病[2-3]。獲得性食管氣管瘺(acquired tracheo-esophageal fistula, ATEF)根據(jù)起病原因可分為良性疾病導(dǎo)致和惡性疾病導(dǎo)致。其中良性TEF多見于長(zhǎng)期氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、外科術(shù)后、食管支架置入術(shù)后、嚴(yán)重車禍外傷致頸胸部損傷、食管或氣管憩室、食管或氣管異物穿孔等,但發(fā)病率很低;惡性TEF常見,多繼發(fā)于食管癌、肺癌、縱膈腫瘤等[4]。

TEF通過臨床表現(xiàn)、體格檢查、各種影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查即可診斷,其典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)的吞咽或飲水時(shí)嗆咳、化膿性支氣管炎、肺炎和吞咽困難等[5],有部分患者會(huì)出現(xiàn)“臥位燒灼樣嗆咳綜合征”,表現(xiàn)為劇烈的燒灼樣嗆咳,平臥位加重,坐立位可減輕或消失;患者多有大量白色黏痰、膿性痰或血性痰等[2-3],癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于瘺管的大小和位置[6]。通過上消化道造影觀察造影劑走行可判斷瘺口位置,但對(duì)于瘺口較大的患者,需謹(jǐn)慎行造影檢查,因?yàn)樵诜迷煊皠r(shí)可能出現(xiàn)誤吸。胸部CT或MRI也作為常規(guī)檢査項(xiàng)目用來評(píng)估胸部(氣道、食管、胸腔及縱膈等)整體狀況,而且可以明確瘺口與周圍組織的關(guān)系,為之后選擇合適的支架類型及置入方式提供幫助[2-3]。目前認(rèn)為氣管鏡和/或內(nèi)窺鏡是診斷TEF的金標(biāo)準(zhǔn)[7],內(nèi)鏡下可直接觀察瘺口大小,確認(rèn)瘺口位置,并可以查看瘺口及周圍黏膜的情況,同時(shí)活檢可明確病因,為今后的治療方案提供依據(jù)[8]。

目前TEF的治療主要以手術(shù)治療、內(nèi)科保守治療及介入治療為主。目前手術(shù)治療方案主要有氣管支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)、食管瘺修補(bǔ)術(shù)、筋膜肌瓣植入術(shù)、肺葉切除術(shù)等。但需做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備:禁食水、胃腸減壓、給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療等,經(jīng)治療患者病情平穩(wěn)后行擇期手術(shù)[4]。出現(xiàn)惡性TEF的患者多已為腫瘤晚期,一般情況差,無法耐受手術(shù),一般不選擇手術(shù)治療。

內(nèi)科保守治療是最基礎(chǔ)的治療方案,主要采取抗生素控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療[9],多適用于惡性TEF患者,此類患者多為晚期食管癌導(dǎo)致,一般情況差,無法行手術(shù)治療。近十余年中,內(nèi)鏡介入技術(shù)得到極大的發(fā)展,尤其是支架的使用在TEF管理中起著關(guān)鍵作用[10]。內(nèi)鏡治療已被證明是一種安全有效的治療TEF的方法,與手術(shù)干預(yù)相比發(fā)病率和病死率更低[11]。支架置入能夠封堵食管與氣管之間的瘺口,恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu),同時(shí)可以進(jìn)行鏡下藥物注射、燒灼、置入金屬夾等治療。對(duì)于不適合手術(shù)的患者,特別是食管癌合并TEF的患者,內(nèi)鏡下支架置入則成為重要治療手段[2],成功的支架置入可立即緩解咳嗽、誤吸等癥狀,顯著提高患者生活質(zhì)量,同時(shí)也為后續(xù)抗腫瘤爭(zhēng)取治療時(shí)間,進(jìn)而延長(zhǎng)患者生存期[12-13]。

目前認(rèn)為介入支架中氣道支架為首選,只有在特殊情況下才會(huì)選擇消化道支架或聯(lián)用消化道支架[3]。氣管支架置入的適應(yīng)證主要包括以下方面:(1)結(jié)構(gòu)性氣道狹窄:如緩解惡性氣道疾病的外在壓迫和腔內(nèi)內(nèi)在病變及良性氣道狹窄的治療;(2)功能性氣道狹窄:如氣道軟化癥,復(fù)發(fā)性多軟骨炎等原因引起的氣道塌陷[14];(3)治療氣道消化道瘺和氣道裂開等;(4)肺移植術(shù)后吻合口并發(fā)癥的處理;(5)小兒氣道狹窄的處理[15]。禁忌證主要包括:(1)同支氣管鏡檢查的禁忌證;(2)用于治療良性疾病時(shí),禁止使用不可回收的金屬裸支架;(3)中央氣道管內(nèi)型病變慎用金屬裸支架;(4)因腫瘤累及聲門引起聲門及聲門下狹窄為相對(duì)禁忌證;(5)氣道黏膜炎癥如結(jié)核等未控制,或遠(yuǎn)端氣道閉塞或伴肺不張,均不宜放置支架[14]。支架置入術(shù)前需要評(píng)估病情,根據(jù)瘺管的位置和氣道狹窄選擇合適的支架置入術(shù),包括選擇食管支架置入、氣管支架置入、食管氣管雙支架置入及支架材料類型、長(zhǎng)度等,要做好充分術(shù)前準(zhǔn)備及積極術(shù)后評(píng)估,術(shù)后需要評(píng)估氣道損傷程度、支架開放、支架遷移和分泌物滯留情況[16]。本例患者符合氣道消化道瘺指征,且無其他禁忌證,術(shù)前通過行氣管鏡及消化道造影檢查對(duì)患者的瘺口位置、瘺口大小及氣管支氣管狹窄程度進(jìn)行充分評(píng)估,認(rèn)為適于行氣管支架置入術(shù);術(shù)后行上消化道造影檢查顯示支架放置位置合適,無偏差。

支架置入的常見并發(fā)癥及處理措施:(1)痰液潴留:濕化氣道及口服祛痰藥以促進(jìn)分泌物排出,痰液較多者給予氣管鏡下吸痰[14,17];(2)出血:支架放置不當(dāng)可造成氣道損傷而引起出血,若出血量大可給予止血治療,必要時(shí)氣管鏡下治療[14,17];(3)支架移位:多由支架不適引起劇烈咳嗽導(dǎo)致支架移位或腫瘤組織放化療后體積縮小導(dǎo)致相對(duì)管腔擴(kuò)大而發(fā)生支架移位。若發(fā)生移位,應(yīng)行支氣管鏡檢查,決定支架復(fù)位或取出、置入新支架[14,17]。(4)再狹窄:腫瘤和/或肉芽組織增生覆蓋支架引起支架腔內(nèi)再狹窄,常需要采取腔內(nèi)近距離放療、冷凍或高頻電燒灼等治療[14,17]。對(duì)于上述常見并發(fā)癥,我們需要內(nèi)鏡隨訪干預(yù)以保持氣道通暢并防止進(jìn)一步的并發(fā)癥。Hans J. Lee等[18]研究認(rèn)為支架置入后4～6周內(nèi)的支氣管鏡監(jiān)測(cè)可能有助于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及其后續(xù)處理。本例在支氣管支架置入2個(gè)月后,復(fù)查支氣管鏡示主氣管3、4區(qū)腫物生長(zhǎng),3、5、7區(qū)重度狹窄?；颊咧Ъ苤萌牒笪匆?guī)范隨訪及支氣管鏡監(jiān)測(cè),因此未及早預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn),導(dǎo)致患者主氣道內(nèi)重度狹窄。

我國(guó)專家共識(shí)指出支架取出指征主要包括:(1)患者出現(xiàn)劇烈咳嗽或發(fā)生嚴(yán)重支架相關(guān)感染;(2)出現(xiàn)支架斷裂、破損、反復(fù)移位、嚴(yán)重肉芽或腫瘤組織過度增生;(3)氣管支氣管管腔增寬任務(wù)已完成[14]。本例主氣管內(nèi)腫物生長(zhǎng),再次支架內(nèi)狹窄,但二次消瘤效果差,支架阻塞,無法暢通,導(dǎo)致氣道內(nèi)重度狹窄,需立即取出氣管支架。在喉罩插管麻醉下,支氣管鏡下取出氣道支架后,瘤體完全阻塞主氣道,患者出現(xiàn)血氧急速下降無法維持,心臟驟停?？紤]發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的原因:(1)氣管鏡取出后,瘤體完全阻塞主氣道,致患者嚴(yán)重缺氧,誘發(fā)心臟驟停;(2)氣管鏡操作過程中患者的會(huì)厭、咽喉及舌根部受到氣管鏡的劇烈刺激,進(jìn)而引起舌咽神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇張力增加,導(dǎo)致迷走神經(jīng)強(qiáng)烈刺激反射,引起心臟傳導(dǎo)功能障礙及心臟舒縮功能障礙;(3)嚴(yán)重感染后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生心肌細(xì)胞抑制因子,直接抑制心肌舒張及收縮功能[19-20]。因此對(duì)于病情危重的患者行支氣管鏡檢查時(shí),首先評(píng)估患者病情,應(yīng)考慮到支架取出后氣管塌陷的可能,做好相應(yīng)預(yù)案。同時(shí)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證,備好急救藥品,在操作過程中保持高度警惕,密切觀察患者情況,避免此類嚴(yán)重事件再次發(fā)生[21]。