周慧芝

【摘 要】目的 分析我院3批集采藥品的執(zhí)行情況，為進(jìn)一步完善國(guó)家集采藥品工作提供參考。方法 利用醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)、分析已完成集采的前3批集采藥品的采購(gòu)量、計(jì)算限定日費(fèi)用（DDC）以及帶量采購(gòu)藥品執(zhí)行前后DDC降幅。結(jié)果 前3批次簽約16個(gè)常規(guī)品種，5個(gè)品種未完成合同簽約量；3個(gè)品種DDC降幅<20%，分別為鹽酸右美托咪定注射液，非那雄胺片，碳酸氫鈉片；8個(gè)品種DDC降幅>80%分別為阿莫西林膠囊、阿奇霉素膠囊、氟康唑片、鹽酸莫西沙星片、鹽酸左西替利嗪片、克拉霉素片、鹽酸西替利嗪片、地氯雷他定片。結(jié)論 本院在落實(shí)國(guó)家集采藥品的相關(guān)制度和工作方面還需積極努力，3批帶量采購(gòu)的藥品以低廉的價(jià)格和較高的質(zhì)量切實(shí)提高了患者用藥的經(jīng)濟(jì)性和可及性。

【關(guān)鍵詞】帶量采購(gòu)；執(zhí)行情況；限定日費(fèi)用

中圖分類號(hào)：R986 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）06-0160-04

The Completion Status of Three Batches of Purchased Drugs in a Dermatology Hospital

ZHOU Hui-zhi

（Department of Pharmacy， Hospital for Skin Diseases， Chinese Academy of Medical Sciences， Nanjing 210000， Jiangsu， China）

【Abstract】Objective To analyze the execution of three batches of centralized drug procurement in our hospital， and provide reference for further improving the national centralized drug procurement work. Methods The hospital database was used to count and analyze the procurement volume of the first three batches of drugs that had been collected， calculate the defined daily cost （DDC）， and the DDC decrease before and after the implementation of the drug procurement. Results The first three batches signed 16 conventional varieties， 5 varieties did not complete the contracted quantity. The DDC of three varieties decreased by less than 20 %， which were dexmedetomidine hydrochloride injection， finasteride tablets and sodium bicarbonate tablets. The DDC of 8 varieties decreased by more than 80 % were amoxicillin capsules， azithromycin capsules， fluconazole tablets， moxifloxacin hydrochloride tablets， levocetirizine hydrochloride tablets， clarithromycin tablets， cetirizine hydrochloride tablets and desloratadine tablets. Conclusion Our hospital still needs to make active efforts in implementing the relevant system and work of national centralized procurement of drugs. The three batches of drugs purchased in bulk have effectively improved the economy and accessibility of patient medication with low prices and high quality.

【Key words】Quantity purchase； Implementation status； Defined daily cost

為解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，2015年起，部分省市率先試點(diǎn)執(zhí)行國(guó)家綜合醫(yī)改“藥品零差率”政策，將公立醫(yī)院執(zhí)行多年的15%藥品加成（除中藥飲片外）取消；該項(xiàng)政策于2017年在全國(guó)公立醫(yī)院全面推開；2019年起，在北京、天津、上海、重慶等11個(gè)城市率先試點(diǎn)進(jìn)行國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)（又稱“4+7”）[1]。國(guó)家藥品帶量集采在降價(jià)控費(fèi)方面取得顯著成果，逐步推動(dòng)我國(guó)藥品采購(gòu)“以量換價(jià)、擠出虛高價(jià)格水平”的改革目標(biāo)[2]。進(jìn)一步而言，國(guó)家藥品帶量集采的重要性不僅在于降低藥品價(jià)格和保證藥品質(zhì)量，更在于規(guī)范藥品采購(gòu)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展秩序、提升藥品供應(yīng)鏈運(yùn)作效率，并推動(dòng)實(shí)現(xiàn)多方共贏的藥品采購(gòu)高質(zhì)量發(fā)展新格局。從目前已開展的實(shí)踐情況來(lái)看，相應(yīng)的政策機(jī)制與實(shí)踐操作規(guī)則在不斷完善并逐步穩(wěn)定，其常態(tài)化制度化發(fā)展趨勢(shì)明顯，但在中選藥品市場(chǎng)份額分配、供貨穩(wěn)定性、采購(gòu)量核準(zhǔn)等方面依然存在一些問(wèn)題亟待解決。目前，隨著政策要求，藥品帶量采購(gòu)工作愈加常態(tài)化制度化，我院已完成3批次帶量采購(gòu)，我院是一所專業(yè)從事皮膚病和性病診療的?？漆t(yī)院，本文對(duì)3批次帶量采購(gòu)藥品完成及使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，旨在了解帶量采購(gòu)政策在我院實(shí)施現(xiàn)狀，探討其在皮膚科?？茷榛颊邘?lái)的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 選取中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院3個(gè)批次國(guó)家藥品集中采購(gòu)周期內(nèi)各帶量采購(gòu)品種的采購(gòu)量，分析前3批帶量采購(gòu)?fù)瓿汕闆r，各批次帶量采購(gòu)執(zhí)行時(shí)間如下：第1批：2019年12月23日-2020年12月22日；第2批：2020年4月27日-2021年4月27日；第3批：2020年11月1日-2021年10月31日。我院為皮膚病專科醫(yī)院，為方便職工購(gòu)藥，職工可申請(qǐng)各類藥品自用，稱職工保健藥，以下統(tǒng)計(jì)口徑中均剔除職工保健藥。

1.2 方法 分析前3批帶量采購(gòu)?fù)瓿汕闆r。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心推薦的藥物限定日劑量（defined daily dose， DDD）作為藥品使用的指標(biāo)，無(wú)推薦的以說(shuō)明書推薦的日劑量平均值作為DDD值，日均藥品費(fèi)用（DDC）；具體計(jì)算公式如下：使用頻度（DDDs）=某藥年銷售總量/該藥的DDD值；日均藥品費(fèi)用（DDC）=某藥年銷售總金額/該藥的DDDs值；DDC代表藥品的總價(jià)格水平，表示應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 各批次帶量采購(gòu)?fù)瓿汕闆r 前3批簽約品種16個(gè)，其中未完成帶量采購(gòu)簽約量的品種共5個(gè)，見(jiàn)表1。布洛芬緩釋膠囊：作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥的一種，非皮膚科主要治療藥物，使用量相對(duì)不穩(wěn)定；阿奇霉素膠囊：由于我院加大了對(duì)不符合臨床應(yīng)用指征的抗菌藥進(jìn)行干預(yù)，一定程度上導(dǎo)致了該藥用量的減少；甲鈷胺片：未完成帶量采購(gòu)的主要原因?yàn)楣?yīng)不足，其斷貨約4個(gè)月。帶量采購(gòu)的鹽酸左西替利嗪片規(guī)格為5 mg，轉(zhuǎn)換比為24，價(jià)格為1.38元/盒，該產(chǎn)品價(jià)格過(guò)低，造成部分消費(fèi)者對(duì)藥品質(zhì)量的不信任，且我院可替代抗變態(tài)反應(yīng)藥物品種較多，造成該藥使用量不足。隨著其他抗真菌藥物的應(yīng)用，氟康唑片在皮膚科應(yīng)用逐年減少。

2.2 帶量采購(gòu)藥品執(zhí)行前后1年各品種藥物的DDC及其降幅 前3批簽約帶量采購(gòu)藥品中，DDC降幅不明顯（DDC降幅<20%）的品種為鹽酸右美托咪定注射液，非那雄胺片，碳酸氫鈉片；降幅明顯（DDC降幅>80%）的品種為阿莫西林膠囊、阿奇霉素膠囊、氟康唑片、鹽酸莫西沙星片、鹽酸左西替利嗪片、克拉霉素片、鹽酸西替利嗪片、地氯雷他定片，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 帶量采購(gòu)藥品中暫未有外用藥品 皮膚科用藥有其特殊性，除系統(tǒng)性用藥外，外用藥占據(jù)皮膚科用藥的比例較大，且品種繁多，目前暫未有皮膚科外用藥品進(jìn)入國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)目錄。

3.2 未完成帶量采購(gòu)簽約量的原因多樣 未完成帶量采購(gòu)簽約量的原因主要有以下幾個(gè)方面：醫(yī)生和患者對(duì)于帶量采購(gòu)政策的認(rèn)識(shí)度不高。帶量采購(gòu)政策實(shí)行之初，普及度較低，群眾認(rèn)識(shí)度不高。而皮膚科慢性病較多，很多疾病病程長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)，造成用藥時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)用藥，患者對(duì)進(jìn)口藥、常用藥的認(rèn)可度更高，醫(yī)生也更認(rèn)可進(jìn)口藥，對(duì)低價(jià)的帶量采購(gòu)藥品存在天然的不信任感；部分帶量采購(gòu)藥品可及性差。部分藥品生產(chǎn)企業(yè)為搶占市場(chǎng)份額而惡意降低產(chǎn)品價(jià)格，后因利潤(rùn)不足，而無(wú)法供應(yīng)藥品，造成藥品供應(yīng)中斷。部分廠家因藥品利潤(rùn)低微，生產(chǎn)積極性弱，造成藥品供應(yīng)不及時(shí)，嚴(yán)重影響臨床藥品使用，為臨床診療帶來(lái)了較大影響；帶量采購(gòu)在分級(jí)分層執(zhí)行中存在帶量采購(gòu)品種與合理用藥不匹配的情況。主要體現(xiàn)在抗菌藥方面，目前抗菌藥管理愈發(fā)嚴(yán)格，抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)要求逐年向好，而集采藥品申報(bào)指標(biāo)依據(jù)往年藥品采購(gòu)情況制定，完成帶量采購(gòu)任務(wù)與限制抗菌藥物使用政策相悖；隨著新藥的引入，藥品理化性質(zhì)研究的不斷深入，一些不良反應(yīng)大、臨床療效不明顯或用藥依從性不好的藥品的使用量會(huì)下降，造成其集采用量不達(dá)標(biāo)；專科醫(yī)院部分藥物用量不穩(wěn)定，單純依靠往年藥品使用情況確定申報(bào)量存在一定的局限。

以上問(wèn)題與相關(guān)文獻(xiàn)中分析的原因一致[3]，為解決這些問(wèn)題，需要多方面的努力。例如：藥師應(yīng)利用多種宣傳途徑，包括公眾號(hào)，用藥咨詢等，加強(qiáng)對(duì)帶量采購(gòu)政策的宣傳，打破患者關(guān)于便宜藥療效不好的誤區(qū)，宣傳通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥的質(zhì)量和療效與原研藥一致等科普知識(shí)，增加醫(yī)生及患者對(duì)集采藥品的接受度；加強(qiáng)多科室聯(lián)動(dòng)，借助藥品系統(tǒng)，實(shí)時(shí)跟進(jìn)集采藥品使用情況，制定針對(duì)性的政策保證集采藥品用量；對(duì)不能保證及時(shí)供應(yīng)的藥品上報(bào)醫(yī)療保障部門，由其與藥品生產(chǎn)廠家溝通解決；在集采藥品采購(gòu)量申報(bào)時(shí)，更細(xì)致的分析往年藥品使用情況，對(duì)于存在與合理用藥有求沖突、用量逐年下降等情況的藥品，善于利用報(bào)量環(huán)節(jié)的修改申報(bào)量的機(jī)會(huì)，陳述客觀理由，嘗試修改申報(bào)量。

3.3 抗組胺藥及口服抗感染藥DDC大幅降低 鹽酸左西替利嗪片、鹽酸西替利嗪片、地氯雷他定片為抗變態(tài)反應(yīng)藥物中的抗組胺藥，抗組胺藥具有抗外周組胺H1受體作用、鎮(zhèn)靜作用和抗乙酰膽堿、局部麻醉、奎尼丁樣作用[4]，為皮膚科常用藥，是醫(yī)師處方量最大的藥物之一，適合治療組胺參與的炎癥和瘙癢。最佳適應(yīng)證是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、速發(fā)型接觸性反應(yīng)、嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)（anaphylaxis，既往稱為過(guò)敏性休克）及藥物變態(tài)反應(yīng)等[5，6]。鹽酸左西替利嗪片、鹽酸西替利嗪片、地氯雷他定片為第二代抗組胺藥，二代抗組胺藥不容易通過(guò)血腦屏障，中樞抑制發(fā)生率低，又稱為非鎮(zhèn)靜性或低鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。二代抗組胺藥長(zhǎng)期使用安全性高，由于多數(shù)皮膚病需要長(zhǎng)期用藥，故首選中樞抑制作用小的二代抗組胺藥，組胺和H1受體對(duì)于正常的覺(jué)醒功能和認(rèn)知功能特別重要，對(duì)于需要工作、學(xué)習(xí)的人群，也盡量選擇具有無(wú)鎮(zhèn)靜作用的二代抗組胺藥。二代抗組胺藥DDC大幅降低，對(duì)于切實(shí)減輕皮膚病患者的用藥負(fù)擔(dān)，具有重大作用。

阿莫西林膠囊、阿奇霉素膠囊、鹽酸莫西沙星片、克拉霉素片、氟康唑片均為口服抗感染藥物，在皮膚病?？漆t(yī)院中的應(yīng)用少于綜合性醫(yī)院[7，8]，主要用于治療感染性皮膚病，同時(shí)利用其進(jìn)行抗炎、免疫調(diào)節(jié)。推測(cè)其DDC值的顯著降低，主要因?yàn)閮r(jià)格降幅明顯，尤其相比進(jìn)口抗感染藥的價(jià)格，集采品種價(jià)格降幅巨大。阿莫西林為青霉素類抗生素，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用，可使細(xì)菌迅速成為球狀體而溶解、破裂。莫西沙星是具有廣譜活性和殺菌作用的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，莫西沙星在體外顯示出對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌具有廣譜抗菌活性。阿奇霉素和克拉霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，適用于皮膚及軟組織感染，可用于治療毛囊炎、痤瘡等。氟康唑?yàn)槿蝾惪拐婢帲ㄟ^(guò)抑制CYP450酶而起效，氟康唑主要用于黏膜及全身的念珠菌感染（包括HIV患者）隱球菌感染的鞏固治療，中性粒細(xì)胞減少患者侵襲性真菌感染的預(yù)防和治療，但長(zhǎng)達(dá)20多年的使用使其耐藥問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注，目前氟康唑已退出臨床一線用藥范疇[9]。

4 總結(jié)

帶量采購(gòu)政策實(shí)行，切實(shí)做到了降低患者用藥負(fù)擔(dān)，令資金使用效率最大化。但政策實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中仍存在諸多問(wèn)題，需各方協(xié)同解決。我院后續(xù)考慮帶量采購(gòu)報(bào)量時(shí)說(shuō)明情況，適當(dāng)修改不合適的報(bào)量情況，同時(shí)做好宣傳工作，探索藥學(xué)服務(wù)新模式，在醫(yī)改過(guò)程中發(fā)揮藥師的重要作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱佳英，任晉文，華恃彬.“4+7”城市藥品帶量采購(gòu)在公立醫(yī)院的實(shí)施效果預(yù)測(cè)與探討[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（10）：1103-1107.

[2] 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見(jiàn).國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)[Z].2021-01-28.

[3] 趙耀偉，閆娟娟，閆彬，等.我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策分析-基于史密斯公共政策執(zhí)行模型[J].山西醫(yī)藥雜志，2022，1（51），85-88.

[4] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)（第17版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：672.

[5] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組.抗組胺藥在皮膚科應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志，2017，50（6）：393-396.

[6] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)環(huán)境與健康專業(yè)委員會(huì)皮炎學(xué)組，中國(guó)中藥協(xié)會(huì)皮膚病藥物研究專業(yè)委員會(huì)濕疹學(xué)組.抗組胺藥治療皮炎濕疹類皮膚病臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（5）：709-712.

[7] 冒群.江蘇省如皋市人民醫(yī)院各科室抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析.2011，11（12）：1098-1100.

[8] 龔春燕，申國(guó)慶，王波.2008-2011年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所抗感染藥應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析.2013，13（2）：122-125.

[9] 元子青云，陳安九，沈怡雯，等.三唑類抗真菌藥物臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].藥學(xué)與臨床研究，2018，26（2）：125-129.

編輯 柴泛宇