蔣方杰 馬文 肖金玉

(安康市人民醫(yī)院,陜西 安康 725000)

重癥感染性休克是急診科常見的急危重癥,目前,臨床上已經(jīng)證實(shí)液體復(fù)蘇是感染性休克患者救治的重要手段之一,但是部分患者常由于液體正平衡加重肺間質(zhì)及肺泡水腫影響感染控制,導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[1]。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)屬于是一種新型的治療方法,能快速清除炎性介質(zhì),穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)水平,能及時(shí)均衡機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡,但是不同治療方法對重癥感染性休克患者血?dú)馑降挠绊懷芯枯^少[2]。因此,本文探討液體復(fù)蘇與連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)在重癥感染性休克患者中的臨床療效及對血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2021年7月我院收治的重癥感染性休克患者98例,隨機(jī)分為對照組和觀察組,各49例。對照組中男26例,女23例,年齡44～75歲,平均年齡(61.39±6.32)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(19～32)kg/m2,平均BMI(24.69±3.42)kg/m2;病程1～7 d,平均病程(3.51±0.38)d;感染部位:腹部13例,胸腔17例,肺部15例,其他4例。觀察組中男28例,女21例,年齡42～74歲,平均年齡(61.43±6.38)歲;BMI 18～33 kg/m2,平均BMI(24.73±3.47)kg/m2;病程1～8 d,平均病程(3.58±0.41)d;感染部位:腹部10例,胸腔18例,肺部16例,其他5例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合重癥感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],進(jìn)行有創(chuàng)、無創(chuàng)機(jī)械通氣(MV)治療;年齡18～75歲,病情穩(wěn)定;均無液體復(fù)蘇與CVVH治療過敏史、禁忌癥,且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能異常、器質(zhì)性疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者;急性生理與慢性健康評估系統(tǒng)II(APACHE II)評分<15分;嚴(yán)重肝腎功能異常、心律失常或難以耐受體外循環(huán)者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組入院后均給予常規(guī)方法治療,加強(qiáng)患者抗感染、抗炎、液體復(fù)蘇治療,常規(guī)給予血管活性藥物應(yīng)用,強(qiáng)化呼吸道管理、機(jī)械通氣等方法干預(yù)。對照組采用液體復(fù)蘇治療:(1)液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn):常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管及動(dòng)脈留置管,積極給予廣譜抗生素及液體復(fù)蘇治療,中心靜脈壓(CVP)為8～12 mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg[4]。(2)液體復(fù)蘇干預(yù)方法。對于確診患者于1 h內(nèi)輸入林格液500 mL混合5%人血白蛋白250 mL,隨后輸液速度調(diào)整為晶體500～1 000 mL/h或膠體300～500 mL/h,直到CVP達(dá)到8～12 mmHg,待CVP達(dá)標(biāo)后評估MAP。對于MAP達(dá)標(biāo)者結(jié)合維持MAP所需調(diào)整輸液速度,對于MAP未達(dá)標(biāo)者聯(lián)合使用去甲腎上腺素活多巴胺,完成輸液速度的調(diào)整。觀察組聯(lián)合CVVH治療。根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度,采用Seldinger法經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或股靜脈進(jìn)行穿刺,常規(guī)留置雙腔導(dǎo)管。幫助患者建立靜脈通道,采用Prismaflex8.0血液凈化機(jī)(購自于美國百特公司)進(jìn)行治療,借助M150濾器(AN69膜,面積為1.5 m2),采用血漿濾過基礎(chǔ)置換配方及稀釋方法補(bǔ)液,控制血容量在120～200 mL/min,置換液流量為2 L/h,每4 h檢測患者凝血功能,評估患者預(yù)后,濾器每天更換一次,連續(xù)完成3 d治療。治療期間加強(qiáng)患者出血監(jiān)測,對于存在出血傾向者,常規(guī)給予普通肝素、低分子肝素等藥物干預(yù),療程完畢后對患者完成28 d隨訪(隨訪方式以門診隨訪為主)。

1.3觀察指標(biāo) 兩組治療前、治療后1、3 d采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者炎性因子水平[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)];采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平;兩組治療前、治療后1、3 d采用血?dú)夥治鰞x測定血?dú)庵笜?biāo)[pH值、乳酸(Lac)、堿剩余(BE)]水平;治療預(yù)后,記錄兩組機(jī)械通氣(MV)時(shí)間、24 h輸液量、ICU住院時(shí)間及24 h去甲腎上腺素用量;兩組療程后均完成28 d隨訪,記錄患者M(jìn)ODS、病死率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者炎性因子比較 治療前,兩組患者炎性因子無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05);治療后1 d、3 d,兩組患者炎性因子低于治療前(P<0.05),觀察組治療1 d、3 d后IL-6、IL-10、TNF-α及CRP水平(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎性因子比較

2.2兩組患者血?dú)馑奖容^ 治療前,兩組血?dú)馑綗o統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05);治療后,兩組1 d、3 d pH水平無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05);兩組治療后1 d、3 d Lac水平低于治療前(P<0.05);BE水平高于治療前(P<0.05),觀察組治療后1 d、3 d Lac水平低于對照組(P<0.05);BE水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血?dú)馑奖容^

2.3兩組治療預(yù)后比較 兩組24 h去甲腎上腺素用量無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05);觀察組MV時(shí)間、24 h輸液量、ICU住院時(shí)間、治療后28 d MODS及病死率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療預(yù)后比較

3 討 論

CVVH屬于是一種新型的治療方法,通過模仿腎小球的濾過原理,將動(dòng)脈血活靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過器中,血漿內(nèi)的水與溶于其中的中小分子溶質(zhì)以對流方式被清除。由于體外循環(huán)血量較少,血流速度相對較慢,對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者更安全,有助于維持患者血?dú)馑椒€(wěn)定。本文結(jié)果顯示,觀察組治療1 d、3 d后IL-6、IL-10、TNF-α及CRP水平(P<0.05),表明液體復(fù)蘇與CVVH能降低重癥感染性休克患者炎性因子,且CVVH治療降低效果更加。

有研究[5]證實(shí),動(dòng)脈蓄熱器分析測量BE是間接評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間的敏感指標(biāo),能獨(dú)立預(yù)測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及病死率。有研究[6]表明,Lac水平能作為評估疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后指標(biāo)之一,積極采取有效的措施清除血Lac,能改善組織細(xì)胞灌注和氧合。本文結(jié)果顯示,觀察組治療后1 d、3 d Lac水平低于對照組(P<0.05);BE水平高于對照組(P<0.05),表明CVVH能改善重癥感染休克患者血?dú)馑健Ｅc顧華杰研究[7]結(jié)果相似。本文結(jié)果還顯示,兩組24 h去甲腎上腺素用量無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05);觀察組MV時(shí)間、24 h輸液量、ICU住院時(shí)間、治療后28 d MODS及病死率均低于對照組(P<0.05),表面CVVH能縮短重癥感染休克患者恢復(fù)時(shí)間,降低患者M(jìn)ODS、病死率,能獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述,液體復(fù)蘇與CVVH用于重癥感染休克患者中均能獲得良好效果,但是后者降低炎性因子更加明顯,能改善患者血?dú)庵笜?biāo),能降低患者遠(yuǎn)期病死率,可獲得良好的治療預(yù)后。