郝艷青 沈美華

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院,(1.護(hù)理部;(2.ICU,上海 201599)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎,機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇[1]。VAP的發(fā)生延長了住院患者住院時(shí)間,同時(shí)會(huì)增加院內(nèi)感染死亡率、加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。ICU患者VAP發(fā)生率是反映ICU護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。該研究為前瞻性研究,采用查檢表結(jié)合柏拉圖管理工具在降低ICU患者VAP發(fā)生率中進(jìn)行應(yīng)用,監(jiān)測預(yù)防VAP護(hù)理的環(huán)節(jié)質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問題及時(shí)分析和改進(jìn),從而降低ICU患者VAP發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽樣法選取2021年1月至 2021年10月入住某院ICU的且需機(jī)械通氣治療的危重患者320例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;建立人工氣道,進(jìn)行機(jī)械通氣;機(jī)械通氣的時(shí)間>48 h;知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):無創(chuàng)機(jī)械通氣,或入院前已氣管插管或氣管切開;插管前并發(fā)肺部感染,或插管后48 h內(nèi)并發(fā)肺炎;插管不足48 h即拔管、放棄治療或死亡。所有患者均簽署知情同意書。以2021年1～5月的住院患者為對照組,共160例,年齡(77.24±2.1)歲,男91例,女69例。以2021年6～10月住院患者為觀察組,共160例,年齡(75.48±2.6)歲,男87例,女73例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組

1.2.1.1制定查檢表 根據(jù)相關(guān)指南或團(tuán)標(biāo)文獻(xiàn)[3-5],制定預(yù)防VAP的集束化治療方案,對照組患者實(shí)施該集束化方案。降低VAP發(fā)生率的集束化醫(yī)護(hù)方案包括:(1)盡可能選用無創(chuàng)呼吸支持治療技術(shù);(2)每天評估有創(chuàng)機(jī)械通氣及氣管插管的必要性,予以盡早脫機(jī)或拔管;(3)對機(jī)械通氣患者盡可能避免不必要的深度鎮(zhèn)靜,對確需鎮(zhèn)靜者定期喚醒并行自主呼吸訓(xùn)練,每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性,盡早停用鎮(zhèn)靜藥;(4)氣管導(dǎo)管氣囊的充盈壓保持不低于25 cmH2O的水平;(5)對無禁忌證患者應(yīng)抬高床頭30°～45°;(6)加強(qiáng)口腔護(hù)理,采用氯己定漱口液;(7)做好呼吸機(jī)內(nèi)外管道的清潔、消毒,使用中的呼吸機(jī)每7 d更換1次呼吸機(jī)管道,有肉眼可見污漬或有故障時(shí)及時(shí)更換;(8)進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí),嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程;(9)鼓勵(lì)并協(xié)助機(jī)械通氣的患者早期活動(dòng),盡早開展康復(fù)訓(xùn)練。將以上每條方案進(jìn)行分解,細(xì)化為若干項(xiàng)可供測量及觀察的檢查條目,最終形成由25個(gè)分條目構(gòu)成的查檢表。

1.2.1.2同質(zhì)化培訓(xùn)考核,統(tǒng)一查檢方法 質(zhì)控前科室組織培訓(xùn),組織護(hù)士進(jìn)行預(yù)防VAP的集束化方案及查檢表的學(xué)習(xí),并對每個(gè)條目進(jìn)行講解,包括項(xiàng)目意義、查檢時(shí)間、方法、對象及評分標(biāo)準(zhǔn),并進(jìn)行考核,考核合格才能上崗,做到檢查方法統(tǒng)一。

1.2.1.3查找VAP預(yù)防的缺陷問題 護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士每周持查檢表到患者床旁查檢查VAP預(yù)防措施落實(shí)情況,將查到的問題匯總,按照其出現(xiàn)的頻次從多到少排序,統(tǒng)計(jì)各指標(biāo)出現(xiàn)問題的頻次、累計(jì)頻次及累計(jì)百分比,按照柏拉圖80/20分析法確定前80因素,即呼吸道管路維護(hù)、床頭抬高30°～45°、執(zhí)行無菌操作規(guī)程和早期康復(fù)。見圖1。

圖1 改進(jìn)前預(yù)防VAP質(zhì)控柏拉圖分析

1.2.2觀察組

1.2.2.1制定改進(jìn)措施 從對照組檢查結(jié)果可以看到,呼吸機(jī)管道維護(hù)、床頭抬高30°～45°、執(zhí)行無菌操作規(guī)程和早期康復(fù)這四項(xiàng)的累計(jì)百分比占到近80%,為主要關(guān)鍵問題。把這四個(gè)項(xiàng)目作為突破的重點(diǎn),制定強(qiáng)化改進(jìn)措施,實(shí)施前再次對全體護(hù)士做好同質(zhì)化培訓(xùn)。觀察組在實(shí)施對照組集束化方案基礎(chǔ)上,重點(diǎn)落實(shí)改進(jìn)措施。

1.2.2.2培訓(xùn)內(nèi)容 (1)呼吸機(jī)管道維護(hù):妥善固定呼吸機(jī)管道,保持管路通暢,使冷凝液收集瓶始終處于管道最低位置,保持直立并及時(shí)清空積水。要避免呼吸機(jī)管路冷凝液流入患者下呼吸道,同時(shí)也要避免其反流回濕化罐導(dǎo)致濕化的含菌氣溶膠被吸入患者下呼吸道。濕化罐內(nèi)液體應(yīng)為滅菌注射用水,每24 h更換一次。呼吸機(jī)外部管道及配件應(yīng)做到一人一用一丟棄,可重復(fù)使用的做到一人一用一消毒或滅菌。長期使用機(jī)械通氣的患者,每周予更換一次呼吸機(jī)管道,有肉眼可見污漬或有故障時(shí)應(yīng)立即更換[3]。(2)床頭抬高30°～45°:使用床頭量角器測量床頭抬高的角度并做好標(biāo)記,患者床頭懸掛床頭抬高角度的警示牌,提醒護(hù)士及時(shí)核對床頭抬高的角度,保證干預(yù)措施的執(zhí)行到位。(3)執(zhí)行無菌操作規(guī)程:護(hù)士長強(qiáng)調(diào)無菌的重要性及危害性,提高護(hù)士的無菌意識(shí)。操作時(shí)戴無菌手套、口罩和帽子,按照消毒隔離制度執(zhí)行手衛(wèi)生。吸痰時(shí)注意無菌操作,每吸一次使用一根吸痰管,不可重復(fù)使用,先吸氣管,再吸口鼻。(4)協(xié)助患者早期康復(fù):由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師等組成的團(tuán)隊(duì)實(shí)施“多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)模式”,進(jìn)行康復(fù)評定和康復(fù)治療[6]。護(hù)士在康復(fù)過程中,協(xié)助做好關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練與肌力訓(xùn)練,給予營養(yǎng)評估與支持,并保證管路正常運(yùn)轉(zhuǎn),如輸液管、導(dǎo)管的放置、呼吸機(jī)管道管理、密切觀察患者心率、血壓、氧飽和度及意識(shí)反應(yīng),并做好記錄。

1.3觀察指標(biāo) 比較改進(jìn)前后質(zhì)控情況的變化,改進(jìn)前后VAP發(fā)生率的變化以及患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用的變化。VAP發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染例次數(shù)與同期內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)的千分比(例/千機(jī)械通氣日)。

2 結(jié) 果

2.1改進(jìn)前后質(zhì)控缺陷率比較 改進(jìn)后,對照組督查條目數(shù)5250條、缺陷條目數(shù)1689條,缺陷率32.17%;觀察組督查條目數(shù)5250條、缺陷條目數(shù)862條,缺陷率16.42%。改進(jìn)后觀察組質(zhì)控缺陷率明顯低于對照組(χ2=354.142,P<0.05)。

2.2改進(jìn)后質(zhì)控問題柏拉圖分析 改進(jìn)前VAP預(yù)防質(zhì)控缺陷問題前80的因素,呼吸機(jī)管道維護(hù)、床頭抬高30°～45°、執(zhí)行無菌操作規(guī)程和早期康復(fù)得到有效解決,主要缺陷條目的數(shù)量明顯減少,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 改進(jìn)后預(yù)防VAP質(zhì)控問題柏拉圖分析

2.3兩組患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果比較 觀察組患者VAP發(fā)生率、住院天數(shù)及費(fèi)用較對照組明顯降低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率、住院天數(shù)及費(fèi)用比較

3 討 論

柏拉圖又稱排列圖,是一種分析和尋找影響質(zhì)量主要因素的管理工具。從柏拉圖中可看出關(guān)鍵少數(shù)問題和其影響程度,確定問題的主次后,可就關(guān)鍵問題點(diǎn)采取具有針對性的改善措施[7]。本研究采用柏拉圖分法明確改進(jìn)前VAP預(yù)防存在的主要問題,即呼吸機(jī)管道維護(hù)、床頭抬高30°～45°、執(zhí)行無菌操作規(guī)程和早期康復(fù)4項(xiàng),然后針對這4項(xiàng)關(guān)鍵進(jìn)行重點(diǎn)整改。改進(jìn)后柏拉圖分析顯示,主要缺陷問題條目數(shù)量明顯減少。

查檢表將預(yù)防VAP集束化方案進(jìn)行細(xì)化分解,質(zhì)控時(shí)及時(shí)反饋并分析問題,使管理者及時(shí)抓住質(zhì)控重點(diǎn),不僅有助于提高管理者的管理效率,同時(shí)提高了護(hù)士的?？萍寄芎桶l(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,使護(hù)理管理更加科學(xué)、規(guī)范[8]。本研究通過查檢表結(jié)合柏拉圖分析法找到VAP預(yù)防中存在缺陷的關(guān)鍵條目,直觀、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)VAP預(yù)防中存在的問題。針對主要缺陷問題進(jìn)行改進(jìn)后,主要缺陷條目的數(shù)量發(fā)生了變化,但口腔護(hù)理、氣囊壓力的維持和控制、定期喚醒和呼吸支持技術(shù)仍需進(jìn)一步改進(jìn)。實(shí)施改進(jìn)措施后缺陷條目頻數(shù)下降,質(zhì)控缺陷率明顯下降,提高了預(yù)防VAP質(zhì)控質(zhì)量。且VAP預(yù)防主要因素的變化趨勢,為下一次質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。改進(jìn)后患者VAP發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯降低。氣管切開或氣管插管一定程度上減弱了機(jī)體氣道的防御功能,從而使得病原菌入侵呼吸道的概率加大,導(dǎo)致VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[9]。改進(jìn)后的強(qiáng)化措施針對預(yù)防的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行突破,措施執(zhí)行率高。呼吸機(jī)管道維護(hù)到位,避免了含菌的氣溶膠吸至下呼吸道引起感染。床頭抬高30°～45°有利于臥床患者的呼吸,預(yù)防和減少返流。ICU內(nèi)多為危重患者,病情復(fù)雜,免疫力低下,極易引發(fā)交叉感染,執(zhí)行無菌操作規(guī)程尤其重要。早期康復(fù)加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持和機(jī)能恢復(fù),有助于提高患者免疫力和抵抗力[10],有利于病情恢復(fù)。一系列的關(guān)鍵措施的落實(shí),有效地降低了患者VAP的發(fā)生率,有利于患者的病情好轉(zhuǎn),進(jìn)而降低患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

綜上所述,預(yù)防VAP要做到每個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格管理,查檢表既有助于指導(dǎo)護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行操作,又有利于將缺陷問題有序歸類。結(jié)合柏拉圖分析法找到關(guān)鍵問題后,制定有針對性的干預(yù)措施并實(shí)施,有效降低了VAP的發(fā)生率、降低了患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用,提高了?？谱o(hù)理質(zhì)控質(zhì)量。查檢表結(jié)合柏拉圖分析法有助于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),值得推廣應(yīng)用。