翁亞菡 孫續(xù)鵬 李雄峰 史玉潔

國內(nèi)外未見報道胸腔積液沉渣細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷SMARCA4缺失的未分化腫瘤?，F(xiàn)就1例胸腔積液中查見SMARCA4缺失腫瘤細(xì)胞,且經(jīng)組織學(xué)證實的病例進(jìn)行總結(jié),旨在探討其診斷線索,分享診斷經(jīng)驗,提高病理醫(yī)師對該病的認(rèn)識和警惕性,以期提高胸部腫瘤診斷的精準(zhǔn)性。

病例資料

患者,男,57歲。2021年11月9日因“胸悶、氣短伴右側(cè)胸部疼痛1月”入院,PET-CT示(圖1):雙側(cè)胸膜增厚并雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)顯著,氣管及縱隔受壓左移,縱隔、腹腔內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大;頸4、胸1、腰1椎體、左側(cè)第一肋,雙側(cè)肩胛骨,右側(cè)肱骨及左側(cè)岡下肌多發(fā)結(jié)節(jié)樣放射性攝取增高灶,考慮惡性腫瘤多系統(tǒng)侵犯,胸膜原發(fā)可能。為了明確病變性質(zhì),臨床收集胸水約200 mL,行胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查。標(biāo)本離心后液基細(xì)胞學(xué)制片,同時制作細(xì)胞沉渣蠟塊,HE染色,免疫組織化學(xué)標(biāo)記(EnVision二步法),光鏡觀察。

圖1 PET-CT示雙側(cè)胸膜增厚并雙側(cè)胸腔積液,縱隔、腹腔內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大 圖2 胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤,液基細(xì)胞顯示異型細(xì)胞團(tuán)巢( HE×400) 圖3 細(xì)胞蠟塊見巢團(tuán)分布腫瘤細(xì)胞,呈“橫紋肌樣”特征 ( HE×200) 圖4 細(xì)胞蠟塊見細(xì)胞失黏附,細(xì)胞核呈胚胎樣及腎樣扭曲形態(tài) ( HE×400)

液基細(xì)胞學(xué)檢查:見少量異型細(xì)胞團(tuán)(圖2)。細(xì)胞塊HE染色:鏡下見大量紅細(xì)胞、少量片狀及散在分布的腫瘤細(xì)胞,細(xì)胞圓形、卵圓形及多邊形,部分細(xì)胞失黏附,細(xì)胞漿嗜伊紅染色,部分細(xì)胞胞漿粉染半透明,細(xì)胞核部分偏位,空泡狀,核仁明顯,呈“橫紋肌樣”特征,少許細(xì)胞核呈胚胎樣及腎樣扭曲形態(tài),背景有壞死,病理性核分裂像易見(圖3～4)。細(xì)胞塊免疫細(xì)胞化學(xué)結(jié)果: SMARCA4彌漫核表達(dá)缺失(圖5),Vimentin、Syn、Sall4、Sox2、CD34陽性,Ki-67高增殖、P53突變, CK、CK7、TTF1、P40、CR、S-100、CD56、Desmin、NUT、INI1、LCA陰性(圖6)。細(xì)胞學(xué)診斷:考慮胸部SMARCA4缺失性未分化腫瘤。

圖5 細(xì)胞蠟塊免疫細(xì)胞化學(xué),腫瘤細(xì)胞SMARCA4核表達(dá)缺失,淋巴細(xì)胞表達(dá)陽性 ( HE×200) 圖6 細(xì)胞蠟塊免疫細(xì)胞化學(xué),腫瘤細(xì)胞CK表達(dá)陰性(HE×200) 圖7 胸膜活檢組織見片狀上皮樣異型細(xì)胞,細(xì)胞中等偏大,核居中,核型不規(guī)則,部分細(xì)胞核偏位(HE×200) 圖8 胸膜活檢組織免疫組織化學(xué),腫瘤細(xì)胞CK表達(dá)陰性(HE×200)

因細(xì)胞學(xué)診斷該病例罕見,臨床進(jìn)一步活檢胸膜行組織學(xué)檢查。組織學(xué)HE染色觀察:大量滲出及壞死物中見少量片狀上皮樣異型細(xì)胞浸潤性生長,細(xì)胞中等偏大,核居中,核型不規(guī)則,部分細(xì)胞核偏位,胞漿空亮,部分淡粉色(圖7),免疫組化標(biāo)記與細(xì)胞塊結(jié)果一致(圖8)。組織學(xué)診斷:符合SMARCA4缺失性胸部未分化腫瘤。PD-L1(克隆號22C3)TPS值:<1% 。基因檢測結(jié)果:EGFR、BRAF基因突變和間變性淋巴瘤激酶(ALK)、ROS1基因重排均為陰性。

治療與隨訪:患者采用培美曲塞+順鉑+信迪利單抗的全身治療,病情仍進(jìn)展迅速,入院一個月后去世。

討 論

SMARCA4基因位于染色體19q13上,編碼BRG1蛋白,BRG1蛋白是一種染色體重塑相關(guān)的多聚體蛋白,通過移動染色體中組蛋白的位置從而使關(guān)鍵的細(xì)胞蛋白和轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合到相應(yīng)的DNA結(jié)構(gòu)域,最終調(diào)控多種基因的轉(zhuǎn)錄[1]。近年來,多篇文獻(xiàn)報道與SMARCA4未缺失的未分化腫瘤相比,SMARCA4缺失的此類腫瘤侵襲性更強,對放化療不敏感,預(yù)后極差[2-4]。2021版《WHO胸部腫瘤分類(第五版)》中, SMARCA4缺失的未分化腫瘤(SMARCA4-UT)已被列為新增的一類高級別惡性腫瘤[5]?；颊甙l(fā)病年齡范圍較大,27～90歲,多有吸煙史,主要累及成年人胸膜、縱隔和肺等部位,腫瘤細(xì)胞鏡下表現(xiàn)為未分化、或橫紋肌樣表型,大多數(shù)沒有明確的上皮樣分化特征(如腺體、乳頭、角質(zhì)化),但約5%的患者可能具有非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的共同組織學(xué)特征[6-7]。瘤細(xì)胞免疫組化上皮標(biāo)記陰性,通常P53突變,SOX2、CD34陽性,并伴有SMARCA4彌漫性表達(dá)缺失[8]。此外,SMARCA4異常表達(dá)也與MMR、MSI、DNA甲基化和腫瘤突變負(fù)荷有關(guān),提示SMARCA4可能成為免疫治療的潛在生物靶標(biāo)之一[9-10]。

經(jīng)檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),在胸腔積液中查見SMARCA4缺失腫瘤細(xì)胞未見報道,因此細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征尚不明確。通過對本例分析,胸腔積液標(biāo)本中出現(xiàn)細(xì)胞中等偏大,呈圓形以及卵圓形,胞漿嗜酸性,核型不規(guī)則、偏位,染色質(zhì)呈空泡狀,核仁顯著,表現(xiàn)為失黏附性的異型細(xì)胞,尤其是呈橫紋肌樣細(xì)胞特征的細(xì)胞時,結(jié)合臨床體征,影像學(xué)資料及免疫組化染色上皮標(biāo)記物陰性,要考慮到胸部原發(fā)的SMARCA4缺失的未分化腫瘤。組織學(xué)診斷中出現(xiàn)未分化、差分化及失黏附細(xì)胞學(xué)形態(tài)時,盡量常規(guī)加做SMARCA4免疫化學(xué)染色,以免誤診和漏診。

總之,在胸腔積液中,上皮組織來源的惡性腫瘤細(xì)胞的診斷及鑒別診斷并不困難,如肺鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌等。值得注意的是,當(dāng)免疫組化標(biāo)記提示肺上皮來源,而SMARCA4彌漫表達(dá)缺失時,應(yīng)診斷為SMARCA4缺失的非小細(xì)胞肺癌;此外,間皮細(xì)胞源性病變中,反應(yīng)性增生的間皮細(xì)胞也會出現(xiàn)核增大,核仁偏位的形態(tài)學(xué)特征,通過借助免疫細(xì)胞化學(xué)染色,間皮細(xì)胞陽性表達(dá)Calretinin、WT-1及D2-40進(jìn)行二者的鑒別;軟組織來源的惡性腫瘤也可通過結(jié)合臨床及免疫細(xì)胞化學(xué)結(jié)果來協(xié)助診斷。

目前,細(xì)胞學(xué)診斷未分化/低分化惡性腫瘤仍有一定的挑戰(zhàn),尤其是SMARCA4缺失的未分化腫瘤為2021版《WHO胸部腫瘤分類(第五版)》新提出的一類腫瘤[5],臨床相對罕見,大部分細(xì)胞病理醫(yī)師對此缺乏診斷經(jīng)驗,容易漏診。并且,其生物學(xué)行為高度侵襲,常出現(xiàn)因腫瘤壓迫性生長致呼吸困難,心包、胸腔積液及上腔靜脈壓迫綜合征,診斷時往往已是晚期且發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此,充分利用胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本,通過仔細(xì)觀察細(xì)胞形態(tài),如未分化和“橫紋肌樣”特征,并利用免疫組化進(jìn)行鑒別診斷,必要時可常規(guī)染色SMARCA4抗體,對于準(zhǔn)確識別出SMARCA4缺失的腫瘤,以及臨床治療和判斷預(yù)后至關(guān)重要。