焦靜文 錢前 王勇生 董琳

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是最常見的慢性氣道疾病[1],急性加重是死亡的重要原因[2],并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭者死亡率升高[3]。慢阻肺為基層醫(yī)院慢病管理重點疾病,病情變化多就診于社區(qū),社區(qū)常無法及時完善血氣。第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)占正常預(yù)計值的百分比(FEV1%pred)為臨床常用指標(biāo),反映氣流受限程度,與急性加重具有相關(guān)性[4];但實際工作中發(fā)現(xiàn)部分急性加重者氣流受限與病情嚴(yán)重程度不符。研究顯示,慢性呼吸道疾病的老年患者多有日常生活活動能力(active of daily live,ADL)下降[5];慢阻肺急性加重并發(fā)呼衰者的紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)升高[6]。本研究在此基礎(chǔ)上探討ADL、FEV1%pred、HCT與慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼衰的相關(guān)性以及聯(lián)合指標(biāo)的預(yù)測價值,為早期診治提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選擇2019年1月～2022年10月入住合肥市第二人民醫(yī)院廣德路院區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的慢阻肺急性加重患者共306例,其中Ⅱ型呼吸衰竭患者97例,非呼衰患者209例,分別納入呼衰組和非呼衰組。本研究所收集資料均為入院患者常規(guī)臨床管理所需,沒有額外對患者進(jìn)行干預(yù),研究流程經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(編號2022-科研-121)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球策略(GOLD 2019)》[7]中的慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn);Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)為:在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg,同時伴有二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg; ②年齡≥40歲;③有1年內(nèi)肺功能報告。

排除標(biāo)準(zhǔn):①入院后Ⅰ型呼吸衰竭患者;②伴有急性肺栓塞、支氣管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者;③有惡性血液系統(tǒng)、中重度貧血疾病患者;④近3月有急性心腦血管疾病、外傷及骨折病史患者;⑤既往有肺段/肺葉手術(shù)史、胸廓及脊柱畸形患者,神經(jīng)肌肉接頭疾病患者;⑥患有嚴(yán)重精神疾病;⑦臨床資料不全者。

二、收集數(shù)據(jù)

通過合肥市第二人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者基本資料及相關(guān)實驗室指標(biāo)。包括:年齡、性別、入院時ADL得分(采用Barthel指數(shù)評定量表評分)、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)、FEV1%pred、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(neutrophil,N)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(lymphocyte,L)、單核細(xì)胞計數(shù)(monocyte,M)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)(eosinophils,E)、嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)(basophils,B)、HCT、血小板計數(shù)(platelet,PLT)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組間臨床資料比較

兩組研究對象性別、年齡、WBC、BMI、N、M、E、B比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);呼衰組ADL、FEV1/FVC、FEV1%pred及L、PLT低于非呼衰組(P<0.05),HCT高于非呼衰組(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組臨床資料比較

二、慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的危險因素分析

將兩組基本資料比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入單因素Logistic回歸分析,包括:ADL、FEV1/FVC、FEV1%pred及L、HCT、PLT。其中因變量是否合并呼衰為分類變量(賦值情況:非呼衰=0;呼衰=1)。將單因素Logistic回歸分析中有顯著差異(P<0.05)的變量納入多因素Logistic回歸分析,因FEV1/FVC和FEV1%pred存在共線性,故未將FEV1/FVC納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示ADL、FEV1%pred、HCT是慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的獨立危險因素(P<0.05)(見表2,表3,圖1)。

圖1 慢阻肺急性加重患者合并Ⅱ型呼衰危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果圖示

表2 慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼衰危險因素的單因素Logistic回歸分析

表3 慢阻肺急性加重患者合并Ⅱ型呼衰危險因素的多因素Logistic回歸分析

三、相關(guān)指標(biāo)對慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼衰的預(yù)測價值

各指標(biāo)對于慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼衰的預(yù)測價值:ADL對其預(yù)測的AUC為0.720,最佳截斷值≤80分,靈敏度為83.51%,特異度為48.80%;FEV1%pred對其預(yù)測的AUC為0.778,最佳截斷值≤31.90%,靈敏度為74.23%,特異度為70.33%;HCT對其預(yù)測的AUC為0.662,最佳截斷值>42.23%,靈敏度為61.86%,特異度為68.42%。ADL+HCT+FEV1%pred的AUC為0.833,最佳截斷值>0.38,靈敏度為71.13%,特異度為81.34%(見表4,圖2)。

圖2 ADL+FEV1%pred+HCT與單個指標(biāo)預(yù)測慢阻肺急性加重并發(fā)Ⅱ型呼衰的ROC曲線

表4 相關(guān)指標(biāo)對慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼衰的預(yù)測價值

聯(lián)合指標(biāo)與單個指標(biāo)對于慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼衰的預(yù)測價值的比較:Delong非參數(shù)檢驗分析顯示,聯(lián)合指標(biāo)ADL+FEV1%pred+HCT較單個指標(biāo)的預(yù)測效能高,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表5,圖2)。

表5 相關(guān)指標(biāo)的曲線下面積比較

討 論

我國慢阻肺發(fā)病呈現(xiàn)高態(tài)勢,2018年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[8],我國患者數(shù)估算達(dá)1億,40歲以上慢阻肺人群患病率已經(jīng)高達(dá)13.7%,高于全球患病報道的患病率的平均水平(7.8%～19.7%),且慢阻肺的患病率在未來40年將繼續(xù)上升,預(yù)測至2060年死于慢阻肺及其相關(guān)疾病患者數(shù)超過每年540萬人。呼吸衰竭是慢阻肺急性加重患者常見并發(fā)癥,也是導(dǎo)致其高病死率和不良預(yù)后的最主要原因之一[9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[2],慢阻肺患者每年發(fā)生0.5～3.5次急性加重,并發(fā)呼吸衰竭患病率達(dá)20.95%,死亡率可達(dá)3.6%[10]。本研究得出的慢阻肺急性加重并發(fā)Ⅱ型呼衰患病率(31.70%)較既往研究高,與本研究選取三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院患者為研究對象,同時存在非呼吸衰竭患者分流到其他綜合科室現(xiàn)象有關(guān)。早期識別慢阻肺急性加重并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者,及時干預(yù),可提高療效,降低病死率。但由于家屬、接診醫(yī)師早期識別的能力或者就診醫(yī)院條件有限,無法及時完善動脈血氣分析時,可能延誤Ⅱ型呼衰患者的診治。因此,尋找容易獲取、且能有效預(yù)測慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼衰的指標(biāo),對于早期識別高?；颊呒皶r診治尤為重要。

ADL是人在獨立生活中反復(fù)進(jìn)行的最必要的基本活動,目前世界上公認(rèn)的最為常用的評估ADL的量表為Barthel指數(shù)評定量表。本研究采用該量表對患者ADL進(jìn)行評估,其優(yōu)勢是可以應(yīng)用于自我報告或直接管理,且分?jǐn)?shù)與獨立功能能力成正比[11]。既往有研究指出,患有慢性疾病的老年患者ADL下降[12],低ADL是老年社區(qū)獲得性肺炎患者住院死亡的獨立預(yù)測因子[13]。有研究報道[14-15],老年慢阻肺患者ADL下降,且與病程進(jìn)展具有相關(guān)性。本研究中得出ADL是慢阻肺急性加重并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的獨立危險因素,具有一定預(yù)測價值(AUC=0.720,P<0.05),ADL≤80分時,靈敏度為83.51%,提示臨床中需重視ADL≤80分慢阻肺急性加重患者,其并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的風(fēng)險較高。ADL評分簡單方便,有利于患者、家屬參與疾病的管理,具有一定的臨床意義。

GOLD 2019[7]指出,已確診慢阻肺患者至少每年應(yīng)進(jìn)行1次肺功能檢查來評估患者病情。在慢阻肺診斷明確時,以FEV1%pred來評價患者氣流受限的嚴(yán)重程度[16]。有研究[17]表明FEV1%pred<50%為慢阻肺急性加重的獨立危險因素。崔婷等人的研究[18]指出嚴(yán)重氣流受限為ICU老年慢阻肺患者伴嚴(yán)重呼吸衰竭的高危因素。在本研究中,呼衰組FEV1%pred低于非呼衰組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線結(jié)果提示,FEV1%pred≤31.90%,慢阻肺急性加重患者更有可能并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。臨床工作中應(yīng)當(dāng)重視FEV1%pred較低,即氣流受限程度更高的患者,這類患者處于急性發(fā)作時更易并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。

HCT是指紅細(xì)胞在血液中所占容積的比值,是反映血液粘稠度的重要指標(biāo)。缺氧增加紅細(xì)胞比容和血黏度[19]。Chambellan A.等人的研究[20]表明慢阻肺患者HCT與PCO2具有正相關(guān)性,HCT可間接反映機體二氧化碳潴留程度。本研究中HCT為慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的獨立危險因素(OR>1,P<0.05),且具有一定預(yù)測價值,提示HCT可作為預(yù)測指標(biāo)應(yīng)用于臨床,用于評估慢阻肺急性加重患者是否并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭,當(dāng)慢阻肺急性加重患者的血HCT>42.23%時,應(yīng)警惕其并發(fā)Ⅱ型呼衰的可能。

本研究得出,ADL、FEV1%pred、HCT是慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼衰的獨立危險因素,可作為預(yù)測指標(biāo)用于評估患者并發(fā)Ⅱ型呼衰的風(fēng)險?？紤]其單個指標(biāo)預(yù)測價值有限,本研究將指標(biāo)聯(lián)合,研究聯(lián)合指標(biāo)的預(yù)測價值。結(jié)果顯示,ADL+HCT+FEV1%pred(AUC=0.833,靈敏度71.13%,特異度81.34%)優(yōu)于各項指標(biāo)單獨預(yù)測價值,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ADL評分簡單方便,FEV1%pred是肺功能結(jié)果分析中常用評價指標(biāo),HCT為血常規(guī)中常規(guī)檢測項目,均為臨床工作中易獲取的指標(biāo)。臨床工作中,可通過簡單詢問得出患者ADL分值,結(jié)合其既往1年內(nèi)FEV1%pred及就診時HCT結(jié)果,從而快速完成對患者并發(fā)Ⅱ型呼衰風(fēng)險的評估,為就診于無血氣檢查條件的社區(qū)及門診病人的早期診治、及時轉(zhuǎn)診爭取時間。對于患者及家屬,當(dāng)自覺慢阻肺急性加重時,可通過近期ADL及1年內(nèi)FEV1%pred,對病情嚴(yán)重程度即是否可能合并Ⅱ型呼衰做出一定的預(yù)評估,從而早期就醫(yī)避免貽誤病情。

綜上所述,ADL、FEV1%pred、HCT是慢阻肺急性加重患者并發(fā)Ⅱ型呼衰的獨立危險因素,單個或聯(lián)合指標(biāo)對該類患者均具有一定的預(yù)測價值;聯(lián)合指標(biāo)ADL+FEV1%pred+HCT的預(yù)測價值優(yōu)于單個指標(biāo)。

本研究為單中心回顧性研究,樣本量相對較少,存在一定的局限性。有待進(jìn)行多中心研究,納入更多病例數(shù)擴(kuò)大樣本量。