葉春雨 吳玉枝

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種常見(jiàn)的呼吸科疾病,由于缺乏特異性表現(xiàn)常被誤診或延遲診斷[1-3]。CT肺血管造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)是確診PE的首選方法,但是會(huì)增加輻射風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。為了安全地排除PE,不少學(xué)者將血漿D-二聚體(D-Dimer,DD)和臨床評(píng)分模型應(yīng)用于PE的預(yù)測(cè)[2,7-9]。DD由于特異度較差,單獨(dú)使用效果不佳[10]。簡(jiǎn)化Wells評(píng)分和修訂版Geneva評(píng)分是應(yīng)用較多的評(píng)分模型[11],但是國(guó)內(nèi)將這兩種評(píng)分分別與DD聯(lián)合進(jìn)行對(duì)比分析的研究很少。另外,Roy P. M.等人[12]在2021年提出了新的評(píng)分模型——4PEPS,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究幾乎沒(méi)有。因此本研究對(duì)比分析了簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分、DD+簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、DD+修訂版Geneva評(píng)分和4PEPS這5種方法的診斷效果,以期發(fā)現(xiàn)更適合臨床應(yīng)用的PE預(yù)測(cè)方法,減少CTPA的過(guò)度使用。

資料與方法

一、一般資料

選取山西省人民醫(yī)院2020年5月- 2022年5月疑似PE住院并完成CTPA檢查的219例患者。其中男性105人,占47.9%,女性114人,占52.1%,年齡20～87歲,平均年齡(60.3±15.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)病;②年齡≥18歲;③有胸痛、咯血和呼吸困難等PE臨床表現(xiàn);④入院24小時(shí)內(nèi)化驗(yàn)DD、未吸氧狀態(tài)下抽動(dòng)脈血化驗(yàn)血?dú)?、行CTPA明確診斷或排除PE的患者;⑤資料完備,能進(jìn)行臨床評(píng)分模型評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往診斷PE,此次復(fù)查者;②長(zhǎng)期服用抗凝藥物者;③嚴(yán)重肝腎功能不全,對(duì)造影劑過(guò)敏者;④服用避孕藥、妊娠患者;⑤病歷資料不完善者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并由山西省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行認(rèn)證(2022-297)。

二、研究方法

記錄患者病史、臨床表現(xiàn)等資料,測(cè)定患者各項(xiàng)輔助化驗(yàn)指標(biāo)包括DD、血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)和血氧分壓( arterial partial pressure of oxygen,PaO2)等。DD>0.5 mg/L診斷為陽(yáng)性。PaO2正常范圍為80～100mmHg。PDW正常值范圍為9～17fL。所有患者均進(jìn)行簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分和4PEPS評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。分析輔助化驗(yàn)指標(biāo)和臨床評(píng)分模型的敏感度、特異度等信息,并將每種方法的診斷結(jié)果與CTPA結(jié)果(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行一致性檢驗(yàn),最后繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),并計(jì)算曲線下面積(area under the curve,AUC),評(píng)估所有方法的診斷價(jià)值。

表1 簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分和4PEPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

三、質(zhì)量控制

CTPA診斷標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈顯像主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)造影劑的充盈缺損。CTPA掃描結(jié)果由兩位資深放射科醫(yī)師報(bào)告。臨床評(píng)分量表由主治醫(yī)師和主任醫(yī)師在單盲法下完成,結(jié)果不一致時(shí),由主任醫(yī)師決定。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料分析

CTPA結(jié)果顯示PE患者79例,非PE患者140例,一般資料對(duì)比(見(jiàn)表2)。兩組患者相比:PTE或DVT病史、1月內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)、單側(cè)下肢水腫疼痛PE組較非PE組發(fā)生比例高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),另外PE組的DD、PDW水平更高,PaO2水平偏低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余一般資料兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者一般資料對(duì)比

二、輔助化驗(yàn)指標(biāo)和臨床評(píng)分模型的診斷價(jià)值分析

DD、PaO2和PDW在PE組和非PE組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,為進(jìn)一步分析它們的診斷價(jià)值,計(jì)算它們的敏感度等信息(詳見(jiàn)表3)。DD的敏感度最高(87.3%),但是特異度較低(49.3%)。PaO2的Youden指數(shù)最低(0.12),PDW特異度最低(35.0%),兩者的準(zhǔn)確度均最低(51.1%),另外兩者的Kappa值均較低,綜上PaO2和PDW對(duì)PE診斷價(jià)值不大。

表3 8種方法對(duì)PE的診斷價(jià)值

三種臨床評(píng)分模型相比,簡(jiǎn)化Wells評(píng)分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(62.0%)、特異度(78.6%)、準(zhǔn)確度(72.6%)、Youden指數(shù)(0.41)均高于另外兩種評(píng)分。4PEPS的敏感度(68.4%)、陰性預(yù)測(cè)值(79.3%)最高。修訂版Geneva評(píng)分的各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)均不高。與DD聯(lián)合后,簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、準(zhǔn)確度均有不同程度的提高,陰性預(yù)測(cè)值無(wú)明顯下降。DD聯(lián)合簡(jiǎn)化Wells評(píng)分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、Youden指數(shù)、準(zhǔn)確度和Kappa值分別為67.6%、85.0%、0.41、74.4%和0.423,在所有方法中均最高。

三、DD、臨床評(píng)分模型的ROC曲線分析

(圖1)是6種診斷方法的ROC,(表4)是曲線的AUC計(jì)算結(jié)果。DD聯(lián)合簡(jiǎn)化Wells評(píng)分的AUC最大,為0.790,DD的最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.47mg/L。對(duì)這6種診斷方法兩兩之間的AUC差異進(jìn)行Z檢驗(yàn),(表5)列出了差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的診斷方法對(duì)比,除此之外,其它兩兩之間的AUC差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DD+簡(jiǎn)化Wells評(píng)分與除DD外的其它方法的AUC差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),診斷PE的價(jià)值最高。DD+修訂版Geneva評(píng)分診斷價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)修訂版Geneva評(píng)分。修訂版Geneva評(píng)分與4PEPS總體診斷價(jià)值相當(dāng)。

圖1 ROC曲線

表4 ROC曲線分析結(jié)果

表5 不同診斷方法的AUC差異對(duì)比

討 論

PE是靜脈血栓栓塞的一種,有很多危險(xiǎn)因素,Ku等人[13]的研究表明重大創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤病史等是靜脈血栓栓塞的強(qiáng)烈誘發(fā)因素。本研究中,PE組經(jīng)歷創(chuàng)傷骨折和手術(shù)的人數(shù)均較非PE組高,結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而腫瘤病史兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能是Ku等人的[13]對(duì)象是急診患者,而本研究中皆為住院患者,住院患者身體狀況基線較差、合并有多種疾病者較多。

診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)工具CTPA存在輻射且診斷成本高,國(guó)內(nèi)外PE診斷指南[14-15]均推薦利用DD和臨床評(píng)分模型來(lái)區(qū)分低、中、高風(fēng)險(xiǎn)患者,僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行CTPA檢查,以此減少不必要的輻射暴露。在本研究中相較于三種臨床評(píng)分模型,DD的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值更高,但是特異度很低,這與研究[16]的結(jié)論相似,由于DD的高陰性預(yù)測(cè)值特性,臨床上對(duì)于DD陰性的患者可以考慮暫不進(jìn)行CTPA檢查,在實(shí)踐中,DD多與臨床評(píng)分模型聯(lián)合使用。

在臨床評(píng)分模型中,Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分已經(jīng)經(jīng)過(guò)臨床前瞻性驗(yàn)證,對(duì)PE的預(yù)測(cè)有一定的效果[17-19],但是它們的評(píng)分較為復(fù)雜,不易于臨床實(shí)踐,PE診斷指南[14-15]均推薦使用其簡(jiǎn)化版和修訂版。Esiéné[20]比較了Wells評(píng)分原始版及簡(jiǎn)化版、Geneva評(píng)分原始版及修訂版四種評(píng)分診斷PE的價(jià)值,結(jié)果表明簡(jiǎn)化Wells評(píng)分敏感度最高,本研究中簡(jiǎn)化Wells評(píng)分的敏感度等多項(xiàng)指標(biāo)均高于修訂版Geneva評(píng)分。修訂版Geneva評(píng)分的診斷價(jià)值不高,原因可能是該評(píng)分考慮了“年齡≥65歲、心率≥95次/分”這二項(xiàng),而本研究中病例大多以呼吸困難入院,且合并多種心肺疾病,因此心率較高,非PE組心率≥95次/分者51人,年齡≥65歲者57人,以上兩點(diǎn)原因?qū)е赂嗟姆荘E患者被修訂版Geneva評(píng)分判斷為“可能PE”,因此,修訂版Geneva評(píng)分對(duì)病情復(fù)雜的高齡住院患者可能不夠客觀,這也提示臨床醫(yī)生在選用評(píng)分模型時(shí)要充分考慮患者的特征。

Keller等人的研究[21]證實(shí),傳統(tǒng)臨床評(píng)分模型結(jié)合DD檢測(cè)可使約33%疑似PE的患者避免影像學(xué)檢查就可安全地排除PE。Douma等人[22]將Wells評(píng)分原始版及簡(jiǎn)化版、Geneva評(píng)分原始版及其修訂版分別與DD聯(lián)合診斷PE,結(jié)果證明四種方法效果相似。本研究中DD聯(lián)合簡(jiǎn)化Wells評(píng)分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、Youden指數(shù)、準(zhǔn)確度、Kappa值和AUC均最大,效果最好,聯(lián)合后誤診率由DD、簡(jiǎn)化Wells評(píng)分單獨(dú)診斷的50.7%、21.4% 降為15.0%,下降明顯。

4PEPS通過(guò)對(duì)能夠降低/增加PE確診概率的因素分別賦予負(fù)值/正值,再結(jié)合不同的DD閾值將PE患病概率分為高、中、低和極低4個(gè)等級(jí)。在4PEPS中,主觀因素得分占比過(guò)重,與同樣考慮主觀因素的簡(jiǎn)化Wells評(píng)分相比,4PEPS只有敏感度明顯大于簡(jiǎn)化Wells評(píng)分,總體效果不如簡(jiǎn)化Wells評(píng)分。與DD+簡(jiǎn)化Wells相比,4PEPS也只有敏感度稍占優(yōu)勢(shì),總體診斷價(jià)值遠(yuǎn)低于DD+簡(jiǎn)化Wells,兩者的AUC差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4PEPS與修訂版Geneva評(píng)分總體診斷價(jià)值相當(dāng)。4PEPS表現(xiàn)不佳的原因可能如下:4PEPS誤診44人,明顯高于其他評(píng)分,原因是4PEPS的評(píng)分項(xiàng)目(例如男性+2分,因病臥床超3 天+2分、主觀評(píng)價(jià)+5分等)使病情復(fù)雜的住院患者很容易得分大于0,本研究中非PE組有87.1%的患者得分大于0,另外住院患者的DD水平偏高,所以不少低、中概率組的非PE患者被誤診為了“可能PE”。因此本研究得出結(jié)論:對(duì)于低概率組的住院患者,4PEPS的診斷價(jià)值不大。

除以上方法以外,有學(xué)者[23-25]嘗試用PDW和MPV診斷PE。本研究中,PE組與非PE組MPV的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),無(wú)法用于診斷PE。PE組PDW均值明顯高于非PE組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但是通過(guò)分析敏感度等指標(biāo),發(fā)現(xiàn)PDW診斷PE的價(jià)值也不高,這一結(jié)論與?evik等人[23]的研究結(jié)論相一致。

綜上所述,五種診斷方法(簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分、DD+簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、DD+修訂版Geneva評(píng)分、4PEPS)對(duì)診斷PE均有一定的價(jià)值。三種臨床評(píng)分相比,簡(jiǎn)化Wells評(píng)分診斷價(jià)值最佳,修訂版Geneva評(píng)分、4PEPS評(píng)分的診斷效果不理想。所有方法中DD+簡(jiǎn)化Wells評(píng)分的診斷價(jià)值最高,因此在臨床上建議使用二者聯(lián)合的方法排除PE。不足之處在于本研究為回顧性單中心研究,樣本量有限,未來(lái)仍需通過(guò)大樣本、多中心的研究發(fā)現(xiàn)更適合臨床應(yīng)用的PE預(yù)測(cè)方法。