董燕 金曉燕 趙瑞芬 萬(wàn)明月 胡慧娣

淋巴上皮癌(lymphoepithelioma carcinom, LEC)曾被稱(chēng)為淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC)或淋巴上皮樣癌,2015版WHO肺腫瘤分類(lèi)將其歸類(lèi)為其它未分類(lèi)的癌[1],第五版WHO分類(lèi)[2]中將其更名為L(zhǎng)EC,歸于鱗狀細(xì)胞癌大類(lèi)中。LEC是一種間質(zhì)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的低分化鱗狀細(xì)胞癌,還可見(jiàn)于唾液腺,扁桃體,胃,胸腺,肝膽,皮膚等處。肺原發(fā)淋巴上皮癌(primary pulmonary lymphoepithelioma carcinoma, PPLEC)較為罕見(jiàn)。Bégin等于1987年首次報(bào)道了原發(fā)性肺淋巴上皮瘤樣癌[3]。PPLEC是一種與EB病毒感染相關(guān)的惡性上皮性腫瘤。本文總結(jié)了13例原發(fā)性肺淋巴上皮癌患者的臨床病理特征并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

資料與方法

一、臨床資料

收集南京市胸科醫(yī)院病理科2013年7月-2021年10月確診為PPLEC的病例13例。回顧性分析患者的臨床資料,影像學(xué)資料,血清腫瘤標(biāo)志物,組織病理學(xué)特征,免疫組織化學(xué)標(biāo)記,程序性死亡受體配體1(Programmed Death Ligand 1, PD-L1)檢測(cè),EBER原位雜交檢測(cè)及隨訪結(jié)果。本文利用既往臨床診療中獲得的標(biāo)本進(jìn)行回顧性研究,并通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-kl24-01)。

二、方法

1 常規(guī)HE

所有標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,全自動(dòng)組織處理儀(Thermo)處理,石蠟包埋,切片厚度4um,HE染色,中性樹(shù)膠封固。

2 免疫組織化學(xué)染色

使用Ventana全自動(dòng)免疫組化染色儀,DAB顯色,蘇木素襯染細(xì)胞核。所用一抗有CKpan, CK5/6, CK7, TTF-1, NapsinA, P63, CD20, CD3, CD4,CD8,P40, Ki67均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。PD-L1檢測(cè)使用VENTANA BENCHMARK XT平臺(tái),單克隆鼠抗人PD-L1購(gòu)自DAKO公司,克隆號(hào)22C3。實(shí)驗(yàn)設(shè)置陰性及陽(yáng)性對(duì)照。操作步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

3 EBER原位雜交檢測(cè)

探針及檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。經(jīng)脫蠟,封閉,酶處理,探針或空白對(duì)照試劑,去除雜交蓋玻片,滴加HRP標(biāo)記抗地高辛抗體,DAB顯色,蘇木素復(fù)染細(xì)胞核,脫水,透明,封片。實(shí)驗(yàn)設(shè)陰性及陽(yáng)性對(duì)照。操作步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

4 免疫組織化學(xué)

CKpan, CK5/6,CK7,CD3, CD4,CD8,CD20的陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞膜/漿,P63, P40, Ki67, TTF-1的陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞核。

5 PD-L1檢測(cè)

使用腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性評(píng)分,在任意強(qiáng)度下,部分或完全細(xì)胞膜染色的腫瘤細(xì)胞的百分比,采用百分?jǐn)?shù)來(lái)表示[4]。

6 EBER原位雜交檢測(cè)

陽(yáng)性染色定位于細(xì)胞核,胞漿和包膜著色不能視為陽(yáng)性,只有當(dāng)核分裂時(shí)可出現(xiàn)胞漿著色。

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)

13例患者,男性5例(38.5%),女性8例(61.5%),男女比例5 ∶8,年齡45～76歲,平均年齡(57.08±8.37)歲。根據(jù)AJCC第八版TNM分期示10例(76.9%)為臨床早期(8例為Ⅰ期,2例為Ⅱ期),3例(23.1%)為臨床中晚期(2例為Ⅲ期,1例為Ⅳ期)。其中7例無(wú)明顯臨床癥狀,1例刺激性干咳,2例陣發(fā)性咳嗽咳痰,2例表現(xiàn)為胸痛及胸背部不適,1例咯血半月余。腫瘤位于左肺7例,右肺4例,右主支氣管1例,隆突下1例。3例有吸煙史,10例無(wú)吸煙史;1例有子宮切除史(具體病因不詳)及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史,1例有腸息肉病史,1例有附件囊腫手術(shù)史,1例有肺結(jié)核病史,1例有肺癌家族史,8例無(wú)特殊病史。其中1例來(lái)自福建省,其余12例均來(lái)自蘇皖地區(qū)。治療情況:9例(69.2%)使用鉑類(lèi)和多西他賽進(jìn)行化療(其中3例加放療,3例加PD-L1免疫抑制劑),2例(15.4%)使用口服化療藥物,2例(15.4%)未進(jìn)行放化療。隨訪時(shí)間月7～114個(gè)月,8例(61.5%)患者病情穩(wěn)定(包括1例出現(xiàn)多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者);1例(7.7%)4年后全身轉(zhuǎn)移死亡;1例(7.7%)術(shù)后未經(jīng)放化療1年后復(fù)發(fā),外院進(jìn)行化療;3例(23.1%)失訪。詳情(見(jiàn)表1)。

表1 13例原發(fā)性肺淋巴上皮癌臨床特征及隨訪結(jié)果

二、影像學(xué)表現(xiàn)

13例患者入院后均接受了計(jì)算機(jī)斷層掃描CT檢查(見(jiàn)圖1A,B)。其中周?chē)?例(53.8%),中央型6例(46.2%)(侵犯心包者1例),表現(xiàn)為腫塊影或軟組織影,均未見(jiàn)空氣支氣管征、鈣化、空洞等現(xiàn)象。1例伴有阻塞性炎癥;2例伴有縱隔淋巴結(jié)腫大;2例病灶呈分葉或淺分葉狀,腫塊鄰近胸膜者可見(jiàn)少許牽拉,增強(qiáng)CT見(jiàn)強(qiáng)化明顯。其中1例患者接受了PET-CT檢查可見(jiàn)肝臟低密度影,放射性核素18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖(fluoro deoxy glucose, FDG)不均勻增高,考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。

三、血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

13例患者入院后均接受了血液腫瘤標(biāo)志物檢查,其中5例(38.5%)患者細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment, CYFRA21-1)升高,1例(7.7%)糖類(lèi)抗原199(Carbohydrate Antigen 199, CA199)顯著升高伴發(fā)甲胎蛋白(Alpha fetoprotein, AFP)升高,1例(7.7%)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)升高,6例(46.2%)未見(jiàn)明顯異常。詳情(見(jiàn)表1)。

四、病理學(xué)特征

1 病理組織學(xué)

所有患者均接受了外科手術(shù)治療,并送檢常規(guī)病理學(xué)檢查。所有患者均證實(shí)為PPLEC。其中1例患者術(shù)前接受纖維支氣管鏡檢查示右主支氣管管腔外壓性狹窄,活檢組織考慮低分化癌;另1例患者外院證實(shí)為PPLEC半年后發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大,至我院行右頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)證實(shí)為PPLEC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肉眼觀病灶呈結(jié)節(jié)狀,灰白色,實(shí)性,質(zhì)地中等,直徑1.5～8.0cm;顯微鏡下觀察腫瘤細(xì)胞巢片狀、條索狀、小梁狀及散在排列,呈推擠式或纖維包裹式生長(zhǎng)。癌細(xì)胞呈圓形、卵圓形或梭形(1例),合體細(xì)胞樣,細(xì)胞界限不清,核大呈空泡狀,有大且嗜酸性的核仁,胞漿中等,伴有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。7例(53.8%)腫瘤內(nèi)可見(jiàn)淋巴濾泡形成。8例(61.5%)腫瘤周?chē)梢?jiàn)多核巨細(xì)胞反應(yīng)(3例出現(xiàn)在腫瘤組織內(nèi))。7例(53.8%)出現(xiàn)纖維組織增生(其中1例呈包裹腫瘤細(xì)胞性改變)。1例(7.7%)侵犯心包組織;1例(7.7%)脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓,見(jiàn)多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(第6、10、11、12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)(見(jiàn)圖1C-F)。

2 免疫組織化學(xué)

癌細(xì)胞表達(dá)CKpan,CK5/6,P40,P63,不表達(dá)CK7,TTF-1,NapsinA。淋巴細(xì)胞均表達(dá)CD20,CD3,CD8(陽(yáng)性率約90.0%),低表達(dá)或不表達(dá)CD4標(biāo)記物(7例陽(yáng)性,6例陰性),CD4:CD8比值為1:9;CD8陽(yáng)性T細(xì)胞占腫瘤及間質(zhì)的百分比(CD8+T細(xì)胞總占比)超過(guò)60%者共9例,約占69.2%。僅有1例早期患者(腫瘤最大徑0.7cm)腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞CD4與CD8陽(yáng)性率相當(dāng)。Ki67指數(shù)較高,多在30%～80%之間。13例患者均接受PD-L1檢測(cè),使用腫瘤比例評(píng)分(tumor proportion score, TPS),PD-L1陽(yáng)性8例(61.5%)。其中5例TPS>50%,3例1%

3 EBER原位雜交檢測(cè)

12例患者腫瘤細(xì)胞核內(nèi)EB病毒編碼小核RNA(EBV encoded small RNA, EBER)均表達(dá)陽(yáng)性。1例EBER原位雜交為陰性(見(jiàn)圖1J)。

討 論

原發(fā)性肺淋巴上皮癌的命名比較復(fù)雜,曾被稱(chēng)為淋巴上皮瘤樣癌,淋巴上皮樣癌等。第5版WHO分類(lèi)中將其稱(chēng)為肺淋巴上皮癌。其病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與鼻咽部未分化癌相似。PPLEC占所有原發(fā)性肺癌的0.92%[5],好發(fā)于東南亞地區(qū)非吸煙人群,中位發(fā)病年齡為 51 歲,較其他類(lèi)型肺癌年輕10歲[6]。本組病例中位年齡57歲,與文獻(xiàn)相似。Yeh YC等學(xué)者認(rèn)為這些 EBV相關(guān)腫瘤是一類(lèi)獨(dú)特的疾病實(shí)體,通常發(fā)生在女性和非吸煙患者[7]。本組病例中有8例(8/13)為女性患者,10例(10/13)無(wú)吸煙史,與文獻(xiàn)相符。PPLEC臨床癥狀無(wú)特異性,可表現(xiàn)為刺激性咳嗽,咯血,胸痛等。本組PPLEC患者7例無(wú)明顯的臨床癥狀,1例刺激性干咳,1例陣發(fā)性咳嗽咳痰,3例表現(xiàn)為胸痛或胸背部不適,1例表現(xiàn)為咯血。PPLEC的影像學(xué)無(wú)特征性表現(xiàn),大都表現(xiàn)為實(shí)性腫塊影或軟組織影,可累及氣道。中央型的實(shí)性腫塊可伴有肺不張和阻塞性炎癥。血清中CYFRA21-1是肺鱗狀細(xì)胞癌常用的腫瘤學(xué)標(biāo)志物,對(duì)早期腫瘤的預(yù)測(cè)、晚期腫瘤的評(píng)估及治療后腫瘤細(xì)胞的監(jiān)測(cè)具有重要意義[8]。本組實(shí)驗(yàn)中有5例檢測(cè)出鱗癌血清腫瘤標(biāo)志物(CYFRA21-1)升高,提示臨床肺鱗癌的可能,并對(duì)患者的復(fù)發(fā)及預(yù)后提供參考依據(jù)。

大量研究表明EB病毒感染與淋巴瘤及多種實(shí)體瘤的關(guān)系十分密切,如Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、鼻咽癌等。Curcio LD,彭大云等研究認(rèn)為在東南亞PPLEC患者中,絕大部分患者都合并 EB 病毒感染[9-10],可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞EBV檢測(cè)陽(yáng)性對(duì)診斷至關(guān)重要。本組12例患者中EBER原位雜交檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性,提示約92.3%的患者均有EBV病毒感染。

PPLEC病理學(xué)特點(diǎn):鏡下腫瘤細(xì)胞巢呈推擠性生長(zhǎng),并浸潤(rùn)周?chē)谓M織。腫瘤細(xì)胞呈散在、巢片狀、條索狀、島狀等生長(zhǎng)方式。細(xì)胞核圓形、卵圓形或胖梭形,嗜堿性,核呈空泡狀,核仁明顯,胞質(zhì)少,胞界不清呈合胞體樣,核分裂像可見(jiàn),可見(jiàn)非典型大細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞與多量淋巴細(xì)胞混合存在,腫瘤細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例在不同病例間差別較大?；旌仙L(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞可被多少不等的纖維化間質(zhì)分隔[11]。有研究示LEC中淋巴濾泡形成是其良好預(yù)后的指標(biāo),且認(rèn)為L(zhǎng)EC中淋巴間質(zhì)與纖維化間質(zhì)呈現(xiàn)譜系性變化[12]。本組7例病例中可見(jiàn)淋巴濾泡及間質(zhì)纖維化,淋巴濾泡浸潤(rùn)的患者多為早期患者,不同程度的間質(zhì)纖維化均出現(xiàn)在早中晚期PPLEC患者,此現(xiàn)象與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但我們發(fā)現(xiàn)中晚期患者腫瘤中局部間質(zhì)纖維化圍繞著腫瘤細(xì)胞巢生長(zhǎng),并將腫瘤分割呈小巢團(tuán)狀、小梁狀、條索狀及散在分布,且與淋巴細(xì)胞分布呈反相關(guān)。目前LEC腫瘤間質(zhì)纖維化程度與腫瘤發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系少見(jiàn)報(bào)道,需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

PPLEC的免疫組組織化學(xué)主要表現(xiàn)為:腫瘤細(xì)胞均表達(dá)CKpan,CK5/6,P40,P63,不表達(dá)CK7,TTF-1,NapsinA。Ki67增殖指數(shù)約30%～80%。間質(zhì)淋巴細(xì)胞為CD20,CD3,CD4,CD8多克隆表達(dá)。文獻(xiàn)報(bào)道PPLEC患者中CD3、CD4和CD8表達(dá)陽(yáng)性率與患者預(yù)后關(guān)系密切,三種抗體的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PPLEC的預(yù)后判斷具有一定臨床意義,多量CD8+T淋巴細(xì)胞提示患者具有較好的預(yù)后[13]。本組病例淋巴細(xì)胞CD4與CD8比值明顯降低,提示腫瘤周?chē)訡D8+T淋巴細(xì)胞為主,符合文獻(xiàn)報(bào)道。Ki67增殖指數(shù)與鱗狀細(xì)胞癌表達(dá)相似,平均約為60%,增殖指數(shù)最低者約30%。

隨著腫瘤免疫治療的興起,免疫檢查點(diǎn)的尋找尤為重要。近年來(lái),PD-L1與PD-1 相結(jié)合可抑制腫瘤微環(huán)境中CD4+T細(xì)胞和 CD8+T細(xì)胞的增殖和殺傷功能,從而導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸[14]。因此通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路,可達(dá)到抗腫瘤發(fā)生發(fā)展的作用[15-16]。文獻(xiàn)報(bào)道PD-L1在大多數(shù)PPLEC中呈現(xiàn)出高表達(dá)(約75%),提示良好的預(yù)后[17]。本組病例中PD-L1陽(yáng)性患者約為61.5%,稍低于文獻(xiàn)報(bào)道,可能是由于樣本量較小出現(xiàn)偏倚。

PPLEC主要與以下疾病鑒別診斷:(1)轉(zhuǎn)移性LEC[11]:由于PPLEC相對(duì)罕見(jiàn),需要排除其他部位(非角化未分化型鼻咽癌等)轉(zhuǎn)移后明確PPLEC的診斷。實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等輔助檢查可提示有無(wú)原發(fā)病灶。(2)霍奇金淋巴瘤或間變型淋巴瘤[18-19]:前者具有典型的Reed-Sternberg細(xì)胞(R-S細(xì)胞),后者具有R-S樣細(xì)胞、腎型核或不規(guī)則核,兩種腫瘤細(xì)胞均可表達(dá)CD30,CD15。LEC腫瘤細(xì)胞散在分布且異型性較大時(shí)容易與之相混淆,LEC腫瘤細(xì)胞CD30和CD15均陰性可以鑒別。(3)伴淋巴細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)的實(shí)體型腺癌:在臨床工作中發(fā)現(xiàn)肺的低分化腺癌中可見(jiàn)局灶實(shí)體腺癌形成獨(dú)立腫瘤結(jié)節(jié),間質(zhì)可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。腫瘤細(xì)胞學(xué)形態(tài)及生長(zhǎng)方式與PPLEC非常相似,可通過(guò)免疫組化進(jìn)行鑒別,低分化腺癌表達(dá)CK7,TTF-1,NapsinA,幾乎不表達(dá)CK5/6,P40,P63。(4)上皮樣肉芽腫性炎[20]:是一種特異性或非特異性感染引起的上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞增生為主的炎癥,?？砂槎嗔苛馨图?xì)胞漿細(xì)胞浸潤(rùn)。LEC腫瘤周邊有時(shí)也可見(jiàn)多量多核巨細(xì)胞,為肉芽腫反應(yīng)。此時(shí)在快速冰凍診斷中容易誤診為上皮樣肉芽腫性炎,需要仔細(xì)觀察上皮樣細(xì)胞的異型性,免疫組化易鑒別二者。

PPLEC治療與預(yù)后:PPLEC患者比其他類(lèi)型NSCLC患者預(yù)后較好[21],然而局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差。目前認(rèn)為該病預(yù)后與鼻咽部未分化癌相似,對(duì)放化療敏感。在早期PPLEC中,手術(shù)切除和輔助化療提供了良好的治療效果[22-23]。近年來(lái)少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)LEC中PD-L1高表達(dá)及CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)提示患者可能從免疫治療中獲益[24]。本組11例患者行放化療或口服化療藥治療,僅1例在放化療4年后全身轉(zhuǎn)移死亡(該例血清CYFRA21-1升高,腫瘤細(xì)胞呈梭形,CD8+T細(xì)胞總占比較低),提示PPLEC患者在術(shù)前及術(shù)后檢測(cè)血清CYFRA21-1的重要性。1例發(fā)生多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者伴血清CYFRA21-1明顯升高者,PD-L1約80%+,使用免疫治療后病情穩(wěn)定且CYFRA21-1水平明顯下降;1例CEA升高且有肺癌家族史的患者行化療加PD-L1抑制劑免疫治療方案,該患者預(yù)后良好;本組病例總體預(yù)后較好,血清學(xué)的檢測(cè)與預(yù)后及治療有關(guān),PD-L1免疫治療或能改善患者的預(yù)后,但由于目前研究樣本量較少,后期仍需要大量樣本研究PPLEC患者的治療方案及預(yù)后。

綜上所述,PPLEC是鱗狀細(xì)胞癌的一種少見(jiàn)亞型,與其他部位LEC具有相似臨床病理學(xué)特點(diǎn),與EB病毒感染相關(guān)。臨床診斷需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及病理學(xué)綜合診斷。PPLEC患者預(yù)后好于常見(jiàn)的非小細(xì)胞肺癌。LEC患者PD-L1高表達(dá)協(xié)同CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)可能提高PD-L1免疫治療的獲益率,但仍需進(jìn)行更大規(guī)模及前瞻性研究,以進(jìn)一步優(yōu)化PPLEC的治療方案。