鞏春甫 曠甫國(guó) 茍亞偉 羅林 張聞力 段宏

骨樣骨瘤最先由學(xué)者 Jaffe 于 1935 年提出，是一種病灶較小的良性腫瘤。骨樣骨瘤通常伴有疼痛，主要由骨樣組織和編織骨組成，其發(fā)生率較高，約占良性骨腫瘤的 10%～12%[1-2]。骨樣骨瘤生長(zhǎng)能力有限，腫瘤直徑一般 < 2 cm[3]。該腫瘤在年輕患者中較為常見(jiàn) (占所有原發(fā)性骨腫瘤的 3%)，好發(fā)于男性，男女比例約為 2∶1，5 歲以下及 30 歲以上人群罕見(jiàn)[4]。本病常見(jiàn)于四肢，除脊柱之外的軀干部罕見(jiàn) (在脊柱主要發(fā)生在后弓)[5]。疼痛是骨樣骨瘤的主要臨床表現(xiàn)，通常也是惟一的臨床癥狀，常伴有夜間疼痛加重的特點(diǎn)，可由非甾體抗炎藥緩解。目前針對(duì)此類疾病臨床治療手段包括：(1)藥物治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、雙磷酸鹽；(2) 外科手術(shù)治療：開(kāi)放手術(shù)治療、CT 引導(dǎo)下外科手術(shù)治療、關(guān)節(jié)鏡下外科治療；(3) 經(jīng)皮 CT 引導(dǎo)下射頻消融術(shù) (radiofrequency ablation，RFA)、經(jīng)皮 CT 引導(dǎo)下冷凍消融術(shù)、MRI 引導(dǎo)下聚焦超聲術(shù) (MRI guided focused ultrasound，MRgFUS)[6]。目前越來(lái)越多的手術(shù)開(kāi)始向微創(chuàng)發(fā)展，筆者團(tuán)隊(duì)利用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù) (microwave ablation，MWA) 治療骨樣骨瘤 23 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2019 年 7 月至 2021 年 4 月，在四川省第四人民醫(yī)院經(jīng) CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺 MWA治療的骨樣骨瘤者；(2) 經(jīng)病理明確診斷者；(3) 在本院完整隨訪者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)后病理診斷證實(shí)非骨樣骨瘤者；(2) 存在心、腦、腎、肺、肝等重要臟器嚴(yán)重疾患不能耐受手術(shù)或麻醉者；(3) 因智力障礙、精神異?；蚱渌虿荒芘浜现委熣?。

二、一般資料

本組共納入 23 例，男 19 例，女 4 例；包含脊柱 1 例 (T8)，髖關(guān)節(jié)周?chē)?(髖臼、股骨頭、股骨頸)9 例，肘關(guān)節(jié)周?chē)?(肱骨髁、尺骨鷹嘴) 3 例，膝關(guān)節(jié)周?chē)?(脛骨平臺(tái)、股骨髁) 2 例，踝關(guān)節(jié)周?chē)? 例，脛骨干 3 例，股骨干 3 例，肱骨干 1 例。病程 15 天至 18 個(gè)月。年齡 6～37 歲，平均 (19.87±2.21) 歲。瘤巢 0.5～2.5 cm，平均 (1.15±0.31) cm。所有患者均有不同程度的局部疼痛癥狀，其中 4 例髖周病變患者合并有下肢放射痛及跛行。19 例夜間痛明顯，18 例對(duì)口服 NSAIDs 藥物治療有效。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS)3～9 分，平均 (7.21±1.35) 分。術(shù)前均行 X 線、CT、同位素骨掃描檢測(cè)，X 線片及 CT 影像上表現(xiàn)為一個(gè)小的圓形骨溶解區(qū)域 (瘤巢)，外圍包繞一圈硬化骨。骨掃描多表現(xiàn)為中心單個(gè)小圓形強(qiáng)濃聚區(qū)域，外周為濃聚范圍較大的暈圈，類似于汽車(chē)大燈在霧中的景象。MRI 中病灶常不明顯，故不作為常規(guī)檢查 (圖1～3)。

圖1 X 線片顯示，左側(cè)股骨上段內(nèi)側(cè)緣卵圓形低密度瘤巢影，周?chē)琴|(zhì)硬化圖2 CT 冠狀位平掃顯示，左側(cè)股骨上段內(nèi)側(cè)緣瘤巢邊界清晰，周?chē)琴|(zhì)硬化增生，直徑約 1.2 cm圖3 CT 軸位平掃顯示，左側(cè)股骨上段內(nèi)側(cè)緣瘤巢邊界清晰，周?chē)琴|(zhì)硬化增生Fig.1 The X-ray of the nest shadow of oval low-density tumor on the medial edge of the left upper femur.The bone around the tumor nest was scleroticFig.2 The coronal CT scan of upper femur The CT scan showed the border of the tumor nest on the medial edge of the upper segment of the left femur was clear.Osteosclerosis and hyperplasia were observed.The diameter was about 1.2 cmFig.3 The axial CT scan of upper femur showed the border of the tumor nest on the medial edge of the upper segment of the left femur was clear.Osteosclerosis and hyperplasia were observed

三、設(shè)備與方法

1.設(shè)備：本研究中采用南京長(zhǎng)城醫(yī)療設(shè)備有限公司的微波治療儀，型號(hào)：MTI-5A，微波輸出功率：0～120 W，微波輸出頻率：2450 MHz，微波熱凝消融針型號(hào)：HD6206001M，匹配阻抗 50 歐姆。

2.方法：根據(jù)患者病灶部位，分別采取合理體位，體表粘貼專用定位柵格，對(duì)病灶進(jìn)行薄層CT 掃描，根據(jù) CT 圖像確定最佳穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路線(圖4、5)，局部常規(guī)消毒鋪巾，沿穿刺表面予 1%利多卡因逐層麻醉至骨膜，對(duì)部分疼痛不可耐受患兒加用靜脈麻醉。避開(kāi)重要血管神經(jīng)作一開(kāi)口，大小約 5 mm，骨穿針沿定位方向穿刺至瘤巢。取骨穿針內(nèi)組織送病檢。經(jīng)骨穿通道植入微波消融針，微波作用點(diǎn)置于瘤巢內(nèi)，再次運(yùn)用 CT 定位確認(rèn)消融點(diǎn)位置，設(shè)置功率參數(shù)為 40 W，持續(xù)時(shí)間約 2 min。治療結(jié)束后緩慢取出微波消融針，局部穿刺點(diǎn)縫合包扎，術(shù)后復(fù)查 CT 觀察穿刺部位周?chē)袩o(wú)出血等情況，定期創(chuàng)面換藥。術(shù)后第 2 天恢復(fù)正常行走，術(shù)后 2 周恢復(fù)正常活動(dòng)。

圖4 穿刺前 CT 定位相圖5 穿刺中的 CT 平掃顯示，微波針準(zhǔn)確位于瘤巢中央圖6 術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查瘤巢已消失圖7 術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查瘤巢消失，穿刺針道已硬化Fig.4 CT location before punctureFig.5 CT scan of the upper femur during puncture The CT scan showed the microwave needle was accurately located in the center of the tumor nestFig.6 The CT scan showed the tumor nest disappeared 3 months after operationFig.7 The tumor nest disappeared and the puncture needle path hardened 6 months after operation

四、療效評(píng)價(jià)

利用 VAS 評(píng)分于術(shù)前、術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月評(píng)估患者疼痛緩解情況，術(shù)后 1 年內(nèi)每 3 個(gè)月行病灶區(qū) CT 檢查 (圖6、7)，觀察消融區(qū)骨密度及臨近組織恢復(fù)情況，參考 VAS 評(píng)分綜合評(píng)估治療效果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，術(shù)后 VAS 評(píng)分及術(shù)前比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 23 例均成功完成 CT 引導(dǎo)下的微創(chuàng) MWA治療，術(shù)后均行病理檢測(cè)證實(shí)診斷，術(shù)后第 2 天，大多數(shù)患者疼痛不適均有明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后 1 周22 例不再服用鎮(zhèn)痛藥。1 例術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位局部膿腫，予清創(chuàng)后痊愈。VAS 評(píng)分：術(shù)前 (7.21±1.35) 分、術(shù)后 1 個(gè)月 (1.82±0.97) 分、術(shù)后 3 個(gè)月 (0.81±0.43) 分、術(shù)后 6 個(gè)月 (0.77±0.34) 分、術(shù)后 12 個(gè)月 (0.60±0.41) 分。術(shù)前與術(shù)后隨訪 VAS評(píng)分分別行配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，術(shù)后與術(shù)前比較，均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05)，證實(shí)MWA 對(duì)四肢骨樣骨瘤的鎮(zhèn)痛效果明確，能較大程度的降低患者的疼痛。

討 論

骨樣骨瘤是一種比較常見(jiàn)的病因不明的良性骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的 10%～12%[1-2]，常為單發(fā)，極少惡變，青少年人群中發(fā)病率較高，尤其是 5～20 歲人群，可能與骨成長(zhǎng)與骨代謝在這個(gè)年齡段活躍有關(guān)。疼痛是本病就診的主要原因，尤以夜間疼痛為主。瘤體主要是由瘤巢和周?chē)龊竦墓琴|(zhì)組成。對(duì)于本病，處理的根本方法是破壞或清除瘤巢[7-8]。

手術(shù)曾是主要的治療方式，直到 20 世紀(jì) 90 年代末，病灶刮除術(shù)都一直是大多數(shù)治療中心的選擇[6]。而現(xiàn)在，治療方法還有 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻、激光或超聲聚焦消融，這些方法緩解疼痛的成功率超過(guò) 90%，對(duì)于經(jīng)皮消融治療無(wú)效或病灶瘤巢靠近皮膚或神經(jīng)根的患者，手術(shù)仍是有效的治療方法[9]。

MWA 是一種利用微波電磁場(chǎng)熱效應(yīng)以達(dá)到直接殺傷腫瘤細(xì)胞[10]，破壞腫瘤血管[11]，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[12]以及促進(jìn)機(jī)體免疫[13-14]的效果，進(jìn)而治療腫瘤的一種熱療學(xué)辦法。MWA 最先運(yùn)用于實(shí)體腫瘤的治療，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，其療效也得到了充分的驗(yàn)證和認(rèn)可[15-16]。MWA 技術(shù)運(yùn)用于骨腫瘤也已經(jīng)有超過(guò)30 年的歷史了。同時(shí)，因?yàn)樗闹趋赖奶厥庑再|(zhì)，外科手術(shù)容易破壞骨的連續(xù)性，而 MWA 可以實(shí)行原位消融，盡可能多的保留骨的生物力學(xué)特性，在四肢骨腫瘤的治療中，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)[17]。

CT 引導(dǎo)下 RFA 相較于 MWA 目前更多的運(yùn)用于四肢骨腫瘤患者的治療，且已經(jīng)成為國(guó)際共識(shí)，其治療效果也在很多方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，但 RPA 在實(shí)際運(yùn)用中，仍存在一定局限性。如病灶部位溫度過(guò)高或滅活時(shí)間較長(zhǎng)，熱量可能會(huì)對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生損傷[18]。隨著 MWA 技術(shù)的不斷發(fā)展，更新的觀點(diǎn)認(rèn)為，相較于 RFA，MWA 在治療四肢骨腫瘤方面具有升溫更快、消融時(shí)間短、監(jiān)控溫度更方便以避免對(duì)周?chē)M織及皮膚的損傷，同時(shí)不受心臟起搏器影響的特點(diǎn)，更適合運(yùn)用于四肢骨樣骨瘤的治療[17,19]。在本次研究中，23 例患者均未發(fā)生周?chē)M織、皮膚灼傷及周?chē)匾苌窠?jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有 1 例出現(xiàn)術(shù)后局部膿腫，也在清創(chuàng)后迅速好轉(zhuǎn)。

MWA 治療四肢骨腫瘤也存在一定的限制和風(fēng)險(xiǎn)。其熱效應(yīng)對(duì)周?chē)M織、血管、神經(jīng)的威脅始終是一個(gè)不可回避的問(wèn)題。雖然隨著溫控及水冷系統(tǒng)的不斷發(fā)展，目前安全性已經(jīng)得到了極大的提高和保障，在本次研究的 23 例中也未發(fā)現(xiàn)周?chē)匾M織的損傷，但在臨床工作中仍須高度警惕。目前臨床使用的 MWA 設(shè)備并不統(tǒng)一，不同設(shè)備，不同部位的消融功率與時(shí)間尚無(wú)詳細(xì)的使用參數(shù)，不同設(shè)備、不同功率對(duì)消融范圍及消融程度具有一定差異性[20]。同時(shí)不同骨組織周?chē)纳窠?jīng)、血管分布情況并不一致，對(duì)溫度的敏感性及耐受能力也不一樣，須根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。因此在實(shí)際操作中因密切關(guān)注消融中心的溫度，以腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死為消融目標(biāo)而不應(yīng)一味參考既定數(shù)據(jù)。同時(shí)受限于穿刺通道較小，穿刺所得標(biāo)本相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更少，在一定程度上增加了誤診的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，由于 MWA 均需在影像學(xué)引導(dǎo)下操作，也將會(huì)使患者暴露于射線下，應(yīng)注意在操作過(guò)程中，對(duì)患者敏感部位、重要部位的保護(hù)。

綜上所述，利用 MWA 治療骨樣骨瘤是一種安全、有效的方法，能夠明顯的減輕患者疼痛，同時(shí)相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷更小，住院時(shí)間更短，且能更好的保證骨組織的生物活性和連續(xù)性。但同時(shí)，MWA 治療骨樣骨瘤對(duì)操作人員的要求較高，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前診斷，以防誤診。此外，雖然經(jīng)過(guò)了 30 余年的發(fā)展，目前 MWA 的設(shè)備和參數(shù)仍未完全統(tǒng)一，且不同患者的個(gè)體差異性也較大，因此在治療過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況，調(diào)整消融的功率計(jì)時(shí)間，在保證安全的前提下達(dá)到腫瘤的完整滅活。