任占良 任小朋* 張泳 賀太平 王田莉

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000;2.陜西服裝工程學(xué)院,陜西 咸陽 712000)

胸外科手術(shù)呈現(xiàn)可視化、微創(chuàng)化、精準化快速發(fā)展,胸腔鏡肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為肺癌治療的主流與共識[1-2],符合“精準醫(yī)療、加速康復(fù)”的醫(yī)學(xué)發(fā)展理念。如何保證患者舒適安全地加速康復(fù),是肺癌圍術(shù)期具有重要意義的課題之一。其次單孔胸腔鏡技術(shù)降低了因副操作孔產(chǎn)生的術(shù)后疼痛[3],但術(shù)后疼痛仍不可避免,患者因疼痛而抑制深呼吸與咳嗽咳痰等,導(dǎo)致術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥,是影響術(shù)后順利康復(fù)的主要原因。中醫(yī)學(xué)在圍手術(shù)期治療過程中有著自身獨特的優(yōu)勢,在臨床應(yīng)用中能夠減輕術(shù)后疼痛,降低肺部并發(fā)癥,提高患者生存質(zhì)量及促進術(shù)后康復(fù)[4],方式包括:中藥足浴熏洗、穴位貼敷、穴位按摩、磁熱療法、針灸等療法。圍手術(shù)期中醫(yī)診療結(jié)合西醫(yī)診療及微創(chuàng)單孔胸腔鏡技術(shù)的特點,完全符合中西醫(yī)加速康復(fù)外科的目的。因此,本院收治非小細胞肺癌患者圍手術(shù)期加入中西醫(yī)加速康復(fù)外科治療理念,合理的采用中西醫(yī)診療措施,減輕術(shù)后疼痛及并發(fā)癥,加速了圍手術(shù)期康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1月—2020年8月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科收治的75例非小細胞肺癌患者,均行胸腔鏡肺癌根治術(shù)。根據(jù)隨機數(shù)字法分為2組,治療組40例:圍手術(shù)期采用中西醫(yī)加速康復(fù)外科治療方式,男性23例,女性17例;年齡46～82歲,平均年齡為(64.28±9.77)歲。對照組35例:圍手術(shù)期采用常規(guī)西醫(yī)加速康復(fù)治療方式,男性23例,女性12例;年齡47～75歲,平均年齡為(60.80±6.24)歲。兩組患者基本資料對比無差異(P>0.05)。

1.2納入標準 ①術(shù)前支氣管鏡活檢或術(shù)中冰凍診斷為肺癌;②未放化療治療;③行全身PET或CT檢查,無轉(zhuǎn)移病灶;④KPS評分(Karnofsky評分)≥70 分;⑤心肺功能可耐受手術(shù);⑥無其他器官系統(tǒng)嚴重疾病;⑦臨床分期Ⅰ-ⅢA期患者。排除標準:①有患側(cè)胸部手術(shù)病史;②腫瘤侵及大血管、主氣管;③惡性胸腔積液;④遠處轉(zhuǎn)移;⑤嚴重貧血;⑥伴嚴重心肺、肝腎功能障礙。

1.3治療方法

1.3.1對照組 圍手術(shù)期采用常規(guī)西醫(yī)康復(fù)外科治療方式。

入院后講解常規(guī)西醫(yī)康復(fù)外科的流程,取得患者及家屬知情配合。包括術(shù)前健康宣教、戒煙戒酒;評估心肺功能,制訂呼吸鍛煉計劃:指導(dǎo)病人進行有效咳嗽,使用三球式呼吸訓(xùn)練器進行肺康復(fù)訓(xùn)練;告知患者及家屬肺癌的手術(shù)方法、切口大小、術(shù)后留置胸管目的等,以及胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點。手術(shù)前10 h禁食水,術(shù)中:手術(shù)采取胸腔鏡肺癌根治術(shù),放置28號胸腔引流管自原切口引出。術(shù)后:根據(jù)生命體征、尿量控制液體入量,術(shù)后6 h進水,術(shù)后8 h流食,術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛管理,術(shù)后72 h后停止;術(shù)后當日指導(dǎo)患者在床上活動下肢、下肢氣壓泵輔助按摩下肢肌群預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1 d鼓勵下床活動4～6次,每次10分鐘左右,第2 d增多下床活動時間及次數(shù)。術(shù)后給予祛痰藥物霧化吸入、有效咳嗽、腹式呼吸、吹氣球、深呼吸鍛煉。術(shù)后胸管30 min擠壓一次,保持引流通暢;拔管指征:咳嗽時胸腔引流管無氣體排出,胸片示肺復(fù)張良好,24 h胸引量<100 mL拔除。

1.3.2治療組 圍手術(shù)期采用中西醫(yī)加速康復(fù)外科治療方式。

入院后講解中西醫(yī)加速常規(guī)康復(fù)外科的具體流程,在對照組術(shù)前宣教管理的基礎(chǔ)上,取得患者知情同意及配合。術(shù)前全部患者聯(lián)合足三里、中脘、神闕、天突、肺俞等穴位貼敷治療改善患者肺功能。消化功能差、便秘、睡眠差患者,入院后及術(shù)前每晚9點給予中藥足浴熏洗治療改善睡眠,中藥足浴熏洗方劑組成:桑枝 20 g,桂枝 20 g,紅花 12 g,花椒 20 g,艾葉 30 g,伸筋草 20 g,透骨草 20 g,制川烏 12 g,制草烏 12 g,木瓜 15 g,生川牛膝 20 g,劉寄奴 20 g。每天上、下午按摩足三里、中脘、胃俞、脾俞等穴位30分鐘,以通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理脾胃;術(shù)前6 h禁食水。

術(shù)后治療在對照組治療措施的基礎(chǔ)上,對足三里、中脘、神闕、天突、肺俞等穴位貼敷及按摩療法;術(shù)后每晚9點給予中藥足浴熏洗治療,中藥足浴熏洗方劑同術(shù)前;術(shù)后放置胸腔外引流管同對照組。

1.3.3觀察指標 比較兩組患者術(shù)后總胸引量、插管時間、住院時間、滿意度(極差1分、差2分、一般3分、滿意4分、非常滿意5分),并發(fā)癥發(fā)生率。檢測術(shù)后炎性反應(yīng)指標:C-反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein,CRP)水平和白細胞計數(shù)(WBC)。對比術(shù)后疼痛:評估采取視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),使用VAS游動標尺,反映患者當時疼痛的程度,對應(yīng)數(shù)值即為疼痛評分值;記錄患者術(shù)后第1、3、5天晨起的疼痛評分值。

2 結(jié)果

2.1一般指標 結(jié)果見表1。

表1 術(shù)后相關(guān)指標比較

2.2炎性反應(yīng)指標 結(jié)果見表2。

表2 術(shù)后WBC計數(shù)、CRP值比較

2.3VAS 評分 兩組術(shù)前VAS疼痛評分無差異(P>0.05);術(shù)后第1天、第3 天、第5天VAS 疼痛評分存在顯著差異,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 術(shù)后VAS疼痛評分比較

2.4術(shù)后兩組并發(fā)癥對比 在切口感覺異常、傷口感染、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥方面,治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3);在肺不張、支氣管胸膜瘺、心衰、房顫等并發(fā)癥方面,治療組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無差異,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表4)。

表4 術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是2001年丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出,是一種新型的醫(yī)療和護理理念,依據(jù)循證醫(yī)學(xué),是指結(jié)合麻醉、護理、康復(fù)及微創(chuàng)外科手術(shù)等多學(xué)科協(xié)作,核心在于優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施,減輕患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激,減輕術(shù)后疼痛,降低并發(fā)癥,促進術(shù)后快速康復(fù)為目的的前沿技術(shù)和理念[5]。微創(chuàng)腔鏡技術(shù)加速發(fā)展,胸外科邁入微創(chuàng)化、精準化的醫(yī)學(xué)時代,降低醫(yī)源性創(chuàng)傷、加快術(shù)后快速康復(fù)成為胸外科未來發(fā)展的方向。目前胸腔鏡肺癌根治術(shù)是非小細胞肺癌的主要治療方法之一,是現(xiàn)代微創(chuàng)外科和快速康復(fù)外科進展的一個標志,降低了術(shù)后并發(fā)癥,加速了患者的康復(fù)[6]。臨床外科醫(yī)生對微創(chuàng)手術(shù)提出了更高的要求,改進手術(shù)方式,胸腔鏡手術(shù)經(jīng)歷了從四孔、三孔、單操作孔到單孔的發(fā)展歷程,減少操作孔及觀察孔,優(yōu)點在于切口小、疼痛輕、美觀,對患者心理及生理造成影響小,與ERAS理念完全吻合[7-8]。

中醫(yī)快速康復(fù)外科理論(Chinese medicine in enhanced recovery after surgery,CMERAS)是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普外科黃建平教授在2017年《中醫(yī)藥在圍手術(shù)期快速康復(fù)外科中的作用》一文中報道[9],在促使患者圍手術(shù)期康復(fù)方面有明顯優(yōu)勢;它屬于中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)的分支,主要應(yīng)用在圍手術(shù)期康復(fù)管理。中醫(yī)快速康復(fù)外科理論結(jié)合了國內(nèi)外研究熱點“快速康復(fù)外科”理念,對中醫(yī)外科學(xué)創(chuàng)新性發(fā)展具有一定指導(dǎo)意義。中醫(yī)康復(fù)是集“陰陽調(diào)和”和“辨證施護”理念為一體的模式[10]。嚴格來講:中醫(yī)康復(fù)遵從“神形兼養(yǎng)、陰陽調(diào)和、動靜結(jié)合、順應(yīng)四肢變化、情志調(diào)整”護理原則[11]。將中醫(yī)康復(fù)與西醫(yī)治療相結(jié)合,是中西醫(yī)結(jié)合治療的熱門方式;而目前中醫(yī)康復(fù)結(jié)合西醫(yī)快速康復(fù)的研究主要集中在胃腸道手術(shù)中,但在胸外科研究臨床報道較少。大量研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)在圍手術(shù)期治療過程中有著自身獨特的優(yōu)勢,其在臨床應(yīng)用中能夠減少并發(fā)癥,提高患者生存質(zhì)量及促進術(shù)后康復(fù)[12]。

疼痛是影響患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素之一,已成為“第五大生命體征”,是機體對傷害性刺激的防御反應(yīng),尤其手術(shù)對組織損傷刺激后,疼痛反應(yīng)往往更加劇烈。術(shù)后疼痛減弱了患者術(shù)后深呼吸和咳嗽咳痰,從而增加了肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[13];其次術(shù)后疼痛可影響患者的睡眠和情緒[14],加重患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激。多中心報道[15]:單孔胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃的安全可行的,在疼痛、創(chuàng)傷及康復(fù)方面也有明顯的優(yōu)勢。因此單孔胸腔鏡手術(shù)更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展理念,術(shù)中將微創(chuàng)理念最大化,使患者受益更大。但往往受患者原有慢性病、自身狀況、麻醉操作、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等因素的影響,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏高,尤其是肺部感染[16]。

中醫(yī)外治法在術(shù)后病情恢復(fù)中起到互補作用,方式包括:中藥足浴熏洗、穴位貼敷、磁熱治療、穴位按摩、艾灸及針灸等。圍手術(shù)期聯(lián)合中藥足浴熏洗治療,達到疏通經(jīng)絡(luò)的效果,促進氣血循環(huán),改善人體新陳代謝,同時促進血液和淋巴液的循環(huán),刺激人體微循環(huán)系統(tǒng),對胸腔瘀血及胸壁血腫、水腫及胸腔積液的吸收加快,起到活血化瘀和消腫止痛,可以緩解患者心理壓力,改善睡眠質(zhì)量、改善焦慮癥狀、放松情緒起到快速康復(fù)作用,改善人體各種功能[17-18]。其次足底穴位與各臟腑經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系,中藥足浴熏洗通過溫?zé)崴葑饔?使藥物有效成分滲透進入足部作用于全身,達到溫通經(jīng)絡(luò),可以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)節(jié)和恢復(fù)臟腑功能[19],消腫止痛,加快胸部手術(shù)后的康復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[20]中藥足浴熏洗時藥物有效成分和熱力作用于足部,皮膚毛孔舒張加速局部皮膚對藥物有效成分的吸收,達到疏經(jīng)通絡(luò)、緩急止痛,有利機體血腫、水腫及胸腹水的吸收及消散;足部溫?zé)岬拇碳ぜ爸兴幱行С煞治漳芗せ罹W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能,增加細胞的通透性,提高機體新陳代謝及免疫力的作用,對炎癥消散有良好的療效。本研究發(fā)現(xiàn)治療組采用中藥足浴熏洗治療后,術(shù)后胸腔引流液較對照組明顯減少;兩組術(shù)后炎癥指標對比:第1 d、第5 d WBC計數(shù)、CRP值比較,治療組均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中藥足浴熏洗作用于人體所產(chǎn)生的“發(fā)汗”效應(yīng),具有解表祛邪、祛風(fēng)除濕、利水消腫、排泄體內(nèi)有毒有害物質(zhì)的功能,可有效清潔機體內(nèi)環(huán)境,維護機體健康,根據(jù)體液流動分配規(guī)則,可出現(xiàn)熏蒸局部藥物分布較為集中的“靶向效應(yīng)”[21]。在中藥熏洗條件下,熱法藥性,引藥入體,藥助熱勢,療效獨特[22],能夠調(diào)節(jié)機體免疫力,恢復(fù)自然生理功能。本院中藥足浴方中桑枝入肺、腎二經(jīng),行水氣;桂枝入肺經(jīng),可溫通經(jīng)脈;花椒溫中散寒、止痛;木瓜、劉寄奴具有消食化積;艾葉理氣止血;紅花活血、消腫止痛;制川烏、制草烏溫經(jīng)止痛;伸筋草、透骨草祛風(fēng)散寒、活血止痛、舒筋活絡(luò);生川牛膝主治腰膝酸痛、活血祛瘀。組方藥物行足浴熏洗治療具有舒筋活絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛、溫通經(jīng)脈的作用。術(shù)后采用中藥足浴熏洗,切口感覺異常出現(xiàn)較少,未出現(xiàn)胸腔積液患者。

圍手術(shù)期聯(lián)合穴位貼敷治療,屬于傳統(tǒng)治療方法,使用方便,接受度高。穴位敷貼最早見于《五十二病方》,穴位敷貼屬于中醫(yī)外治學(xué)的范疇,正如清代吳師機《理瀹駢文》所言 “外治之法亦即內(nèi)治之法,外治之理亦即內(nèi)治之理,所不同者法耳”。古代醫(yī)籍《醫(yī)學(xué)源流論》提到:“使藥性從皮膚入腠理,通經(jīng)貫絡(luò),較之服藥尤有力,此致妙之法也?！毖ㄎ毁N敷將多種具有治療作用的中藥膏直接貼敷于體表疼痛部位及不同穴位,使藥物通過皮膚、腧穴及黏膜等直接吸收而發(fā)揮治療作用,且可以避免口服藥物的胃腸道刺激及首過效應(yīng),安全性更高[23]。穴位貼敷療法除了藥物作用,通過對經(jīng)絡(luò)及腧穴的刺激作用,能起到疏經(jīng)活絡(luò),促進血液循環(huán),促進傷口快速愈合,減輕疼痛,從而達到治療疾病目的,可增強機體免疫功能,促進排痰,減少氣道腺體的分泌、痰液的產(chǎn)生,改善患者肺功能,降低肺部并發(fā)癥。本研究治療組較對照組術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯降低。

中醫(yī)基于整體觀念,力求維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定來促進損傷修復(fù);肺癌手術(shù)后正氣虧虛、脈絡(luò)瘀阻、氣滯血瘀的病機特點,運用中醫(yī)“益氣扶正、化瘀通絡(luò)”的治則開展圍手術(shù)期干預(yù)治療,將微創(chuàng)技術(shù)、快速康復(fù)技術(shù)以及中醫(yī)外治優(yōu)勢三者結(jié)合起來,突顯“加速康復(fù)外科”理念。傳統(tǒng)中醫(yī)穴位貼敷及按摩療法在術(shù)后病情恢復(fù)中起到互補作用,如足三里穴以調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò);脾俞穴、胃俞穴具有健脾和胃、消食利濕、幫助消化的功效;肺俞是治療肺病的主穴,能調(diào)節(jié)肺臟經(jīng)氣,治療咳嗽、胸悶等癥狀,是呼吸系統(tǒng)疾病的重要穴位;天突穴具有消痰止咳、理氣化痰的功效;神闕穴、中脘穴可調(diào)和脾胃、助運化、暢氣機;應(yīng)用各穴位貼敷聯(lián)合按摩達到協(xié)同作用,以通經(jīng)活絡(luò),調(diào)理脾胃,改善飲食,理氣化痰,改善患者術(shù)后肺功能、食欲及提高免疫力。

經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[24],從生理解剖角度分析,肺和支氣管的交感神經(jīng)從胸髓側(cè)角發(fā)出,然后經(jīng)椎間孔至星狀神經(jīng)節(jié)及上胸椎旁交感神經(jīng)節(jié)、交換神經(jīng)元后,經(jīng)肺叢到達支氣管,交感神經(jīng)興奮時,支氣管擴張。肺俞穴、大椎穴等穴位位于交感神經(jīng)節(jié)附近,在此穴位貼敷藥物直接刺激作用于患者皮膚,經(jīng)壓力和溫度及化學(xué)等感受器,將這種沖動傳到大腦皮層相應(yīng)功能區(qū)域并形成一個新的興奮灶,遺留下痕跡反射,調(diào)整了相應(yīng)神經(jīng)的興奮與抑制過程,最終達到調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液等效果;間接刺激穴位,以發(fā)揮調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的作用,從而調(diào)節(jié)陰陽平衡,提高機體免疫力,促進血液循環(huán),使藥物成分直達臟腑,充分發(fā)揮藥效[25]。穴位貼敷通過穴位經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),從而激發(fā)機體細胞活性、改善組織微循環(huán)、促進局部血液循環(huán)、加快機體新陳代謝、減輕患者痛苦,達到與針灸治療相似效果[26]。本研究治療組采用術(shù)前聯(lián)合足三里、中脘、神闕、天突、肺俞等穴位貼敷治療改善老年患者肺功能;術(shù)后足三里、中脘、神闕、天突、肺俞等穴位貼敷及按摩療法,促進局部血液循環(huán)、加快機體新陳代謝、減輕患者疼痛。

胸外科未來的發(fā)展是增強手術(shù)的安全性,減少手術(shù)的創(chuàng)傷,加速患者圍手術(shù)期的康復(fù),而中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科正具有這樣的優(yōu)勢,是胸外科醫(yī)學(xué)觀念的更新、胸外科醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)化,并不增加胸外科圍術(shù)期并發(fā)癥,節(jié)省了有限的醫(yī)療資源,具有更高的臨床及社會價值。