趙勝杰 趙文娟 羅桂華 李杰 李秀芹 閆明亮

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 7120003;3.北京大學(xué)第三醫(yī)院延安分院/延安市中醫(yī)院,陜西 延安 716099)

頸型頸椎病(neck type cerivical spondylopathy,NTCS)是頸椎間盤退行性變的早期癥狀,也是骨科常見病、多發(fā)病[1]。除發(fā)病率升高外,發(fā)病年齡越來越小,15～65歲人群發(fā)病率近20%[2]。如不能及時(shí)治療,頸部肌肉、韌帶繼發(fā)勞損,椎體不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)位等系列組織病理基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)為其他類型危害健康,也為治療帶來更大的困難[3]。本研究在骨科手法治療循證療法和基礎(chǔ)肌動(dòng)學(xué)理念指導(dǎo)下,傳統(tǒng)針刺療法被動(dòng)治療引入運(yùn)動(dòng)處方的主動(dòng)健康干預(yù)模式,通過隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行非劣性臨床試驗(yàn)研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年11月—2021年9月于本院治未病中心和延安市中醫(yī)院治療的120例頸型頸椎病患者,按治療順序號(hào)利用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)均分為針刺療法組(對(duì)照組)與運(yùn)動(dòng)處方組(治療組)各60例。治療及臨床觀察過程中針刺療法組因針刺不耐受及接受其他治療剔除2例,最終分析118例受試者臨床數(shù)據(jù)。兩組患者一般情況見表1,經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《頸椎病診治與康復(fù)指南(2010版)》和《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·項(xiàng)痹(頸椎病)》制定[3-4]。①頸肩背部僵硬、疼痛,可有整個(gè)肩背部疼痛伴功能障礙;②少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻;③急性期頸椎活動(dòng)可見絕對(duì)受限,頸肩部及背部廣泛壓痛(頸椎旁肌、胸1至胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳頭肌有壓痛,崗上肌、崗下肌也可有壓痛);④影像學(xué)檢査(DR及CT)可見頸椎生理曲度變直或反弓等改變,少有骨贅形成,無椎間盤突出及其他類型頸椎病的相關(guān)影像學(xué)改變。具有典型頸椎病臨床表現(xiàn),而影像學(xué)所見正常者,應(yīng)注意排除其他疾患。

中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)寒濕型和氣滯血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。頸、肩活動(dòng)不利,惡寒畏風(fēng),以痛為主,頸部僵硬,舌淡紅,苔薄白,脈弦緊這種屬于風(fēng)寒濕型;頸肩部、上肢刺痛,痛處固定,伴有肢體麻木,舌質(zhì)暗,脈弦屬氣滯血瘀型。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述頸型頸椎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且頸椎正側(cè)位片可見曲度異常及椎體前緣增生等改變;②頸椎觸診斜方肌、肩胛提肌、豎脊肌和枕后肌群緊張且壓痛明顯;③患者年齡在18～65歲之間,性別不限,病程大于一周;④患者在近1月之內(nèi)沒有接受過與頸型頸椎病的相關(guān)治療(含非甾體類消炎藥);⑤自愿加入本試驗(yàn),并簽署知情同意書者。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴隨脊髓型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感型頸椎病及神經(jīng)根型頸椎病或有頸椎外傷史及手術(shù)史者;②頸椎先天畸形;③存在認(rèn)知理解障礙、溝通障礙無法配合研究;④嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病以及嚴(yán)重感染;⑤目前正參加其他臨床觀察。

1.2.4剔除標(biāo)準(zhǔn) 受試者依從性差,未按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估、治療及回訪者。

1.2.5中止標(biāo)準(zhǔn) 受試者試驗(yàn)過程中發(fā)生不良事件或嚴(yán)重不良事件,不適宜繼續(xù)參加本研究。

1.2.6脫落標(biāo)準(zhǔn) 受試者自行退出;無法回訪者。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組 給與傳統(tǒng)經(jīng)典的針刺療法。針刺取風(fēng)池、C3-5頸夾脊、天柱、肩井、阿是穴[6-8];患者取坐位,醫(yī)生采用0.30 mm×40 mm的一次性無菌不銹鋼毫針(無錫佳建醫(yī)療器械有限公司),穴位局部消毒后,采用雙手進(jìn)針指切進(jìn)針法進(jìn)針,直刺10～20 mm,得氣后施行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。每天治療1次,5次/周,連續(xù)治療4周后進(jìn)行療效觀察。

1.3.2治療組 運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)。運(yùn)動(dòng)處方:根據(jù)《骨科手法治療循證治療學(xué)》[9]和《基礎(chǔ)肌動(dòng)學(xué)》[10]將八段錦參照國家體育總局套路進(jìn)行改進(jìn)并加入拉伸胸肌的動(dòng)作。第一式雙手托天理三焦,患者立正,緩慢鼻息,雙手托天式自下焦膀胱處到膻中穴處翻掌托天,口呼雙手打開畫圓至收式;八段錦第三式調(diào)理脾胃需單舉,立正,緩慢鼻息,雙手抱圓式上托式至中脘穴后一手單舉一手下按,口呼還原;第一式:五勞七傷往后瞧,立正雙手抱球式,緩慢鼻息,手臂伸直肩關(guān)節(jié)外展前臂外旋感受肩胛骨內(nèi)收菱形肌收縮,呼氣還原;另外附加胸肌拉伸:患者面對(duì)門框站立,兩肘抬至肩關(guān)節(jié)高度,屈肘使前臂向上,手掌及前臂貼在門框上,牽伸胸肌的胸骨部分,呼氣,整個(gè)身體前傾斜。八段錦三式每個(gè)動(dòng)作做10～15次/組,每天4～8組,拉伸每次15～30秒,每天4～10次,每周5天,共做4周[11]。以上運(yùn)動(dòng)處方借助“微動(dòng)管家”APP進(jìn)行測(cè)試及監(jiān)控,由康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練,利用微信鏈接推送視頻引導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)運(yùn)動(dòng)康復(fù)確保操作的標(biāo)準(zhǔn)化。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS) 在白紙板上畫一條10 cm的直線,并分成10格,起點(diǎn)一端注明“無痛”,終點(diǎn)端注明“最劇烈的疼痛”字樣,讓患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度,在直線上標(biāo)出一個(gè)記號(hào)以表示自己的疼痛程度,然后根據(jù)尺度大小表示疼痛強(qiáng)度的數(shù)值和評(píng)分[12]。

1.4.2頸椎功能喪失指數(shù)表[13]因頸型頸椎病癥狀為疼痛伴隨功能障礙,所以采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disabilitv index,NDI)作為評(píng)估。包括:頸肩部疼痛強(qiáng)度、頭痛情況、集中注意力和睡眠障礙等癥狀以及生活自理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂等日常生活活動(dòng)能力兩大部分;每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0分,最高得分為5分,分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重;頸椎功能受損指數(shù)(%)=(每個(gè)項(xiàng)目得分總和/受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)×5)×100%;結(jié)果依次分為輕度、中度、重度、極重度和完全功能障礙。

2 結(jié)果

2.1兩組患者VAS評(píng)分比較 與本組治療前比較,兩組患者頸肩部疼痛主觀感受在治療后顯著降低(P<0.05)。與對(duì)照組同期比較,治療組患者VAS評(píng)分在治療后及治療后顯著降低(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者頸肩部疼痛情況VAS評(píng)分比較

2.2兩組患者NDI評(píng)分比較 與本組治療前比較,兩組患者頸椎功能障礙情況在治療后及治療后顯著降低(P<0.05)。與對(duì)照組同期比較,治療組患者NDI評(píng)分在治療后及治療后顯著降低(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者頸椎功能障礙情況NDI評(píng)分比較

2.3不良反應(yīng)情況 試驗(yàn)中兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

頸型頸椎病是由于患者長期伏案工作、不良姿勢(shì)等各種原因?qū)е骂i椎間盤蛻變、頸部肌肉及韌帶肌力不平衡、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的勞損使頸椎椎體向不同方向、不同角度的移位,由此引起不同程度的生物力學(xué)改變,形成頸椎動(dòng)靜平衡系統(tǒng)失調(diào)而引起頸肩部疼痛伴功能障礙為主要表現(xiàn)的常見筋傷骨傷病[14]。頸型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,臨床常見辨證分型為風(fēng)寒濕型和氣滯血瘀型[3],寒冷刺激以及濕熱淤阻因素等也影響其發(fā)病與預(yù)后。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,由于頸部勞損、外傷或感受風(fēng)寒濕邪等原因而致局部氣血運(yùn)行不暢,筋脈凝滯不通,不通則痛,出現(xiàn)頸部疼痛、僵硬、酸脹等癥狀[15]。

循證療法中減輕疼痛與恢復(fù)功能是治療頸型頸椎病的關(guān)鍵,藥物(口服及外用的西藥、中藥及中成藥)、針灸、推拿(含關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及整脊等手法)、熱敷、拔罐治療有效[16-20]。針刺治療痹癥及痛癥歷史悠久,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺夾脊穴等穴位,能夠有效提高β內(nèi)啡肽活性,從而中斷疼痛正回饋起到鎮(zhèn)痛作用[21]。針刺風(fēng)池穴時(shí),C1-3神經(jīng)的相關(guān)神經(jīng)受到刺激興奮,相應(yīng)的脊髓節(jié)段發(fā)出頸叢支配相應(yīng)肌肉,從而改善肌肉血供,促進(jìn)5-羥色胺、乳酸、組胺等代謝,進(jìn)而改善頸部肌肉緊張、缺血狀態(tài),消除疼痛[22]。在臨床治療中,針刺療法配合推拿治療效果顯著,但是治療單次耗時(shí)較長,門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)較重。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)處方在國外應(yīng)用較久,也較為推崇,近年來中醫(yī)氣功導(dǎo)引為主要表現(xiàn)形式的運(yùn)動(dòng)處方廣泛應(yīng)用于臨床,為疾病治療與康復(fù)帶來的新的希望[23]。健康中國戰(zhàn)略要求醫(yī)療與體育腰進(jìn)行深度融合發(fā)展,通過全民健身及主動(dòng)參與健康的模式提高居民身體素質(zhì),降低慢病的發(fā)生。

頸型頸椎病是常見多發(fā)病,頸部是人體活動(dòng)較為頻繁的部位,現(xiàn)代人的伏案及類似伏案姿勢(shì)較多且久坐的生活方式極易使頸部肌肉和周圍組織持續(xù)受到負(fù)荷壓力,動(dòng)靜力失衡引發(fā)頸椎病[3]。頸肩部主要覆蓋耐力差的薄弱肌肉,應(yīng)得到有效激活與鍛煉?；诜腹ぷ鞯淖藙?shì),在肌筋膜經(jīng)線理念中,其前表線中的胸鎖乳突肌、胸骨肌、胸肋筋膜和腹直肌較緊;后表線上端帽狀腱膜、顱頂筋膜、豎脊肌臂后深線的菱形肌、崗上肌、崗下肌、大圓肌、小圓肌均被動(dòng)拉伸且無力[24]。不論基于中醫(yī)補(bǔ)虛瀉實(shí)、平衡陰陽的理論還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)恢復(fù)力學(xué)及基礎(chǔ)肌動(dòng)學(xué)平衡的理念,較緊的肌肉應(yīng)得到有效松解或者拉伸,而被動(dòng)拉伸且無力的肌肉應(yīng)該的到激活及強(qiáng)化。在辨證論治和循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下,諸多運(yùn)動(dòng)處方及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)頸型頸椎病均大有裨益。

八段錦作為簡單易學(xué)的中醫(yī)氣功導(dǎo)引技術(shù),每一式均對(duì)人體力活動(dòng)有所改善,尤其是柔韌性、平衡性和部分肌肉的肌力訓(xùn)練及拉伸方面有效,且容易被百姓接納[25-26]。本研究基于頸型頸椎病的發(fā)病機(jī)制及頸椎相關(guān)的基礎(chǔ)肌動(dòng)學(xué)研究對(duì)部分動(dòng)作稍加改動(dòng),通過雙手托天理三焦的動(dòng)作拉伸前表線的胸鎖乳突肌、胸骨肌、胸肋筋膜和腹直肌,同時(shí)增強(qiáng)頸椎背伸所需豎脊肌、頭半棘肌、頸半棘肌的肌力;通過調(diào)理脾胃需單舉的動(dòng)作改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩胛提肌的舒縮功能同時(shí)激活;五勞七傷往后瞧可以激活及訓(xùn)練臂后深線的菱形肌、崗上肌、崗下肌、大圓肌、小圓肌和拉伸胸肌[27]?；颊呒∪夤趋老到y(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)得到有效運(yùn)動(dòng)的同時(shí),結(jié)此類運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練可增強(qiáng)大腦本體感覺和軀體對(duì)身體的控制能力,患者體態(tài)得到矯正,脊椎生物力學(xué)趨于平衡。運(yùn)動(dòng)處方提高了肌肉的興奮性,運(yùn)動(dòng)單位激活速度提高,放電頻率增多,乙酰膽堿酯酶被重新激活,肌肉緊張改善,疲勞改善[28]。

綜上所述,針刺療法及運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)頸型頸椎病在改善疼痛與功能障礙方面均效果顯著,運(yùn)動(dòng)處方理念指導(dǎo)下的中醫(yī)導(dǎo)引這種患者主動(dòng)參與的醫(yī)療模式還可以降低患者就診的時(shí)間及醫(yī)療支出,值得探索與推廣。