趙悅 李蓓** 高俊麗 江永軍 高棟棟 朱靜

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710001;2.漢中市中心醫(yī)院,陜西 漢中 723000)

腦卒中是一種神經(jīng)功能缺損綜合征,腦局部血管循環(huán)障礙使其形成的主要原因[1],在全球范圍均表現(xiàn)出顯著的三高特征,即高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率,給病患個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。根據(jù)《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版》(衛(wèi)健委編印)和《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》相關(guān)規(guī)定[2-3]來看,急性起病是腦卒中的主要特征之一,癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)。該病在我國的患病率與死亡率均有顯著的地域性特征,患病率最高為中部,東北部次之,南部最低[4-5]。同時(shí),由于腦卒中伴有各種并發(fā)癥,因此國內(nèi)腦卒中的防治依舊面臨成就、挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)三重壓力。研究顯示,約大于85%的腦卒中患者有不同程度的肢體偏癱后遺癥[6],壓瘡的預(yù)防顯得非常重要。研究佐證,失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence-associated dermatitis,IAD)不僅降低了腦卒中患者的生活質(zhì)量,也可能誘發(fā)尿路感染、繼發(fā)性皮膚感染等風(fēng)險(xiǎn)事件[7]。腦卒中患者具體病情進(jìn)行皮膚護(hù)理,對(duì)促進(jìn)皮膚愈合,臨床癥狀改善,生活質(zhì)量提升均有積極作用[8]。但在腦卒中患者IAD治療有效率治療方面實(shí)施3M皮膚保護(hù)膜聯(lián)合艾灸的案例仍鮮有涉獵,故有研究的必要性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 樣本來源:于本院2020年5月至2021年5月期間重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的腦卒中患者70例為研究對(duì)象,所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷;②家屬知情;③家屬或患者簽署《知情同意書》,通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2019NL-076-03),且臨床資料完整;排除標(biāo)準(zhǔn):①合并IAD外的其他器質(zhì)性、凝血性、神經(jīng)性、免疫性疾病;②瀕死狀態(tài)者;③妊娠期、哺乳期女性。對(duì)照組35例,男21例、女14例,年齡50～75(62.57±5.37)歲;治療組35例,男22例、女13例,年齡50～75(63.45±5.34)歲。兩組年齡、性別、入組前APACHEⅡ評(píng)分等常規(guī)資料差異不顯著(P>0.05),可比。課題符合《赫爾辛基宣言》[10]醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則。

1.2方法

1.2.1分組方法 回顧性分析,根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組,對(duì)照組35例,使用造口粉聯(lián)合3M液體敷料進(jìn)行治療干預(yù);治療組35例,采用造口粉聯(lián)合3M液體敷料聯(lián)合艾灸進(jìn)行治療。樣本量符合Kendall粗糙確定樣本量原則。

1.2.2治療方法 兩組均實(shí)施常規(guī)健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),內(nèi)容涉及:健康教育,①腦卒中:患病原因、危險(xiǎn)因素、防治措施。②IAD:IAD基本概念、發(fā)生原因、常發(fā)部位、認(rèn)定原則、皮膚清潔注意事項(xiàng)、瘙癢疼痛等不適癥狀處理、皮膚保護(hù)劑及相關(guān)護(hù)理產(chǎn)品應(yīng)用指導(dǎo)、防護(hù)措施等。研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),準(zhǔn)確掌握IAD評(píng)估、鑒別及相關(guān)護(hù)理的基礎(chǔ)上方可入組。用藥指導(dǎo):按腦卒中、IAD具體病情與臨床表現(xiàn)行降壓、降糖、利尿、鎮(zhèn)靜安眠等藥物治療并做好各項(xiàng)注意事項(xiàng)講解、應(yīng)急措施防護(hù)、藥物藥理介紹與用法用量指導(dǎo),以免引起精神、意識(shí)、視覺、平衡障礙,跌倒等不良事件的發(fā)生。③飲食指導(dǎo):氣血不足者予以黃米、大麥、黃豆、白薯、胡蘿卜、香菇、兔肉、鰱魚等補(bǔ)氣類食物,及荔枝肉、血豆腐、動(dòng)物肝臟、海參等補(bǔ)血類食物,以適宜為主,葷素搭配得當(dāng),應(yīng)盡量避免腌制類食物,長期食用同一類食物,對(duì)食欲減退者可用番茄、芝麻醬改善口味。煮骨頭湯時(shí),適當(dāng)加醋,以溶出鈣質(zhì),增加鈣攝入量。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):循序漸進(jìn)的進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能鍛煉,注意運(yùn)動(dòng)量和度的控制,以能提高患者平衡能力及下肢肌力的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目為主,平衡訓(xùn)練有倒走、側(cè)走、腳尖走、爬樓梯等;肌力訓(xùn)練有膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲、髖關(guān)節(jié)外展及踮腳跟等。

1.2.2.1對(duì)照組 常規(guī)使用造口粉聯(lián)合3M液體敷料進(jìn)行治療干預(yù),主要采用國際IAD指南推薦的清洗方法清洗、干燥和保潔床單及病房內(nèi)相關(guān)設(shè)施,患者便后用溫水(37～39 ℃)清洗皮膚(大便或小便污染區(qū)域),用軟毛巾或無紡布將皮膚擦干。清洗皮膚后將康樂寶造口護(hù)膚粉(生產(chǎn)企業(yè):康樂保(中國)有限公司,規(guī)格含量:25 g*1支/盒,批準(zhǔn)文號(hào):粵械注準(zhǔn)20152660224)均勻涂抹于肛周部位,待充分吸收(6 min左右時(shí)),清理掉多余的造口粉。隨后將皮膚保護(hù)膜(美國3M公司生產(chǎn))噴涂在距肛周10～15 cm處,干燥時(shí)間約在30秒左右。噴霧是若遺漏,需在第1次噴霧干燥后再噴涂,若噴涂處皮膚有褶皺,需用手將皮膚分開后均勻噴涂,直至3M皮膚保護(hù)膜處于干燥狀態(tài)后,將皮膚恢復(fù)至自然狀態(tài)。2次/d。噴涂范圍超過尿便皮膚范圍1 cm為宜。

1.2.2.2治療組 3M皮膚保護(hù)膜聯(lián)合艾灸。3M皮膚保護(hù)膜的具體操作方法與對(duì)照組同。艾灸(艾條,規(guī)格:14.5 g*10;購于北京同仁堂;批號(hào):1804082)治療:艾灸皮炎處:點(diǎn)燃艾條,在患者上方高3～5 cm處來回來回旋轉(zhuǎn)灸約20 min,然后將艾條固定于距離患處3 cm左右處行熏灸,以皮膚有溫?zé)岣袨橐?每次25 min,2次/d;在上述基礎(chǔ)上采取造口粉聯(lián)合3M皮膚保護(hù)膜治療,具體方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) ①Braden評(píng)分[11]:采用Braden壓瘡評(píng)分量表評(píng)估壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)容包括感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)攝取和摩擦力和剪切力等6個(gè)維度構(gòu)成,共4～23分,得分越高發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)率越低。②IAD治療評(píng)分:用IAD嚴(yán)重程度評(píng)估工具(IADS)評(píng)估,含會(huì)陰、臀裂、左右上臂、左右下臂、外生殖器(陰唇或陰囊)、下腹部或恥骨弓上皮膚、腹股溝、左右大腿內(nèi)側(cè)、左右大腿后側(cè)等13個(gè)維度,每個(gè)維度的嚴(yán)重程度分3個(gè)等級(jí),0分=未發(fā)生IAD,1分=已發(fā)生IAD,2分=出現(xiàn)紅色(粉紅色、紅色)但不伴皮疹和皮膚缺失,3分=出現(xiàn)皮疹,總分4～12分,低危險(xiǎn)群為4～6分,高危險(xiǎn)群為7～12分,得分越高IAD危險(xiǎn)性越大。③IAD的治療效果判定分治愈、有效、無效等3個(gè)維度,治愈=干預(yù)后3～4天內(nèi),皮膚恢復(fù)正常,潮濕、水腫、紅斑等全部消失;有效=干預(yù)后5～7天時(shí),潮濕、水腫、紅斑等癥狀范圍顯著縮小,但未全部消失;無效=干預(yù)后7天及以上,潮濕、水腫、紅斑等不僅沒有縮小,還保持不變或擴(kuò)大;總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后的Braden評(píng)分比較 兩組干預(yù)后Braden評(píng)分較干預(yù)前顯著升高(P<0.05),治療組干預(yù)后Braden評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Braden評(píng)分比較

2.2兩組IAD治療有效率比較 對(duì)照組總有效率為82.86%,治療組為97.14%,治療組IAD治療有效率更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IAD治療有效率比較[n(%)]

3 討論

通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)來看,IAD屬刺激性皮炎范疇,由皮膚暴露于大小便中引起,伴發(fā)糜爛或繼發(fā)性感染的概率極高[12]。常見治療方法以常規(guī)物理清潔、適當(dāng)藥物治療為主[13]。但隨著結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案(將溫和清洗和3M皮膚保護(hù)劑結(jié)合使用)的推廣與普及,對(duì)腦卒中或其他疾病伴發(fā)的IAD治療有效率有一定的提升作用。如IAD護(hù)理指南[14]指出,皮膚保護(hù)膜、硅酮敷料、造口保護(hù)粉等的合理應(yīng)用均可促進(jìn)皮膚愈合,提高IAD治療有效率之目的。

本文研究發(fā)現(xiàn),治療組干預(yù)后的Braden評(píng)分較干預(yù)前顯著下降(P<0.05),提示3M皮膚保護(hù)膜的合理應(yīng)用對(duì)降低腦卒中患者的壓瘡治療有效率,可促進(jìn)慢性康復(fù)。原因有三點(diǎn)[15-17]:首先,通過噴涂3M皮膚保護(hù)膜,有利于避免糞液、尿液、消化液及分泌物等[12]對(duì)腦卒中患者皮膚產(chǎn)生直接刺激,腐蝕和反復(fù)傷害。其次,3M膜不含乙醇,對(duì)皮膚無刺激,無痛感。第三,研究發(fā)現(xiàn),3M皮膚保護(hù)膜的使用可減少腦卒中患者表皮失水約45.00%,對(duì)皮膚管理有益。但與3M皮膚保護(hù)膜聯(lián)合治療性干預(yù)結(jié)果比,聯(lián)合干預(yù)Braden評(píng)分、IAD治療有效率較單純的3M皮膚保護(hù)膜(對(duì)照組)干預(yù)顯著更優(yōu)(P<0.05)。

《靈樞·官能》中“針?biāo)患?灸之所宜”,指出灸法在中醫(yī)中的特殊用途。灸法的主要原料是艾[18],《藥性本草》稱艾灸“治癬甚良”。艾灸具有消炎、增強(qiáng)免疫力、改善機(jī)體微循環(huán)、加強(qiáng)活血除濕[19-20]、散瘀消結(jié)[21]、促進(jìn)人體新陳代謝[22]的功效,是非常傳統(tǒng)的中醫(yī)療法。中醫(yī)認(rèn)為,IAD 是因?yàn)轶w內(nèi)經(jīng)絡(luò)受阻、氣滯血凝引起肌膚營養(yǎng)流失造成皮膚損傷。因此應(yīng)遵循解毒,散瘀通絡(luò)、行氣活血、去腐生肌的原則[23]。艾灸中用到的艾條主要原料是艾葉,還配有其他種草藥成分,具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、疏散瘀結(jié)等功效。用艾灸治療IAD有效的原因可能是:①艾灸高溫可使患者創(chuàng)面保持干燥,同時(shí)對(duì)患處及周圍皮膚組織進(jìn)行消毒殺菌,減少感染和炎癥,促進(jìn)其創(chuàng)面的愈合;②艾條中的其他藥物可能有促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,增強(qiáng)皮膚免疫力的作用[24];③艾葉含有揮發(fā)油成分,對(duì)皮膚可產(chǎn)生輕度的刺激,引起發(fā)熱潮紅,有利于真皮和皮下組織的神經(jīng)、血管、淋巴管和肌肉功能漸趨正常,激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。臨床實(shí)踐證明,艾灸治療單純性皮膚潰瘍性的療效顯著,安全性高[25],與本文研究結(jié)果一致。

綜上所述,實(shí)施3M皮膚保護(hù)膜聯(lián)合艾灸干預(yù)能有效提升IAD治療有效率,利于康復(fù)。但本文依舊存在不足之處。主要在于樣本量偏低,可能導(dǎo)致研究結(jié)果與臨床實(shí)際情況出現(xiàn)偏差。故希望未來有機(jī)會(huì)斧正。但可肯定的是,3M皮膚保護(hù)膜聯(lián)合艾灸干預(yù)對(duì)腦卒中患者IAD的臨床治療有效率有積極作用毋庸置疑。