王蓓 蓋海云 邱耀 張小春 王媛

(西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710000)

腦卒中后疲勞(post stroke fatigue,PSF)是腦卒中后常見的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為早期疲憊、厭倦、精力缺乏以及患者不愿意主動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)等,且癥狀休息后不能緩解,同時(shí)還伴發(fā)抑郁焦慮情緒及睡眠障礙,嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)和日常生活[1-2]。隨著康復(fù)時(shí)間間隔的延長,疲勞程度呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢[3]。PSF的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,目前尚不清楚,臨床上缺乏有效的治療措施,主要以抗抑郁藥、中樞興奮藥,心理干預(yù)等為主,療效個(gè)體差異較大,還在探索中[4-5],然而中醫(yī)療法在PSF治療中應(yīng)用廣泛,備受青睞。平衡火罐療法以平衡理論為核心,通過不同手法與火罐的溫?zé)嵝?yīng),激發(fā)經(jīng)氣,達(dá)到修復(fù)機(jī)體維持平衡的作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種新型的非侵入性神經(jīng)刺激技術(shù),在改善腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)以及抑郁焦慮情緒、睡眠障礙方面有顯著的療效[6、7]。故本研究采用平衡火罐療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后疲勞,旨在探討其對PSF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年6月—2021年9月于我院腦病科、針灸康復(fù)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后疲勞患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組各40例。其中治療組男24例,女16例;年齡29～75歲,平均年齡(55.17±10.29)歲;病程0.5～6個(gè)月,平均病程(2.81±1.70);對照組中男22例,女18例;年齡32～74歲,平均年齡(54.22±9.69)歲;病程0.5～6個(gè)月,平均病程(2.73±1.68)月。故兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)西安市中醫(yī)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(XAZYYLS2020062)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),且首次發(fā)生腦卒中;②符合 PSF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],且 FSS≥36 分;③年齡 18～75周歲;病程15天～6個(gè)月;④神志清楚,生命體征穩(wěn)定;⑤患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙和情感障礙者;②伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器衰竭或其它嚴(yán)重并發(fā)癥及急危重癥者;③并發(fā)繼發(fā)性癲癇等rTMS禁忌證者;④有嚴(yán)重的精神障礙或正在服用抗抑郁等精神類藥物者;⑤患者背部有感染、潰瘍、壓瘡等火罐禁忌者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者無任何理由自愿退出者;②病情加重或出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥者;③治療期間中途出院、轉(zhuǎn)院者。

1.5治療方法

1.5.1對照組 ①基礎(chǔ)治療:抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓、血糖、血脂等腦卒中個(gè)體化對癥治療;②康復(fù)訓(xùn)練:良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。每日1次,共治療4 w。

1.5.2治療組 在對照組基礎(chǔ)上加平衡火罐和rTMS治療。

①平衡火罐療法[10]參照中醫(yī)適宜技術(shù)《平衡火罐標(biāo)準(zhǔn)操作流程》進(jìn)行,囑患者俯臥位于治療床上,暴露背腰部。閃罐:在背部正中線旁開1.5寸兩側(cè)膀胱經(jīng)進(jìn)行閃罐(即兩側(cè)各放一個(gè)火罐,一上一下相對放置,快速吸拔,上下交替移動(dòng)火罐,反復(fù)操作至皮膚潮紅);揉罐:手持罐底,利用閃罐時(shí)罐體的熱力在皮膚上順時(shí)針環(huán)形揉動(dòng),從背部正中線的督脈開始,由上向下,再到兩側(cè)膀胱經(jīng),由上向下;走罐:于背部涂少量潤滑油,分別沿督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)自上而下走行3個(gè)來回,推罐吸力適中,以皮膚紅暈為度;抖罐:火罐緩慢沿兩側(cè)膀胱經(jīng)自上而下走罐的同時(shí),于垂直膀胱經(jīng)方向快速搖動(dòng)罐體,抖罐3次,由上到下,由左到右;留罐:分別在大椎、肺俞(雙)、心俞(雙)、肝俞(雙)、脾俞(雙)、腎俞(雙)等穴,留罐10 min。

療程:每周2次,每次間隔2天,一周為一個(gè)療程,連續(xù)治療4個(gè)療程。

②重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療 采用依瑞德公司生產(chǎn)的YRD CCY～Ⅲ型“8”字型刺激線圈經(jīng)顱磁刺激儀?；颊呷⊙雠P位,以右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)為刺激部位,治療時(shí)“8”字型線圈中心置右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū),與患者頭皮表面相切。治療參數(shù):刺激強(qiáng)度90%～100% RMT,頻率為1 Hz,刺激5 s,間歇25 s,每次治療20 min,每日1次,療程為4周。

1.6觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療4 w后,采用疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)評估兩組患者的疲勞程度;采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估患者的抑郁焦慮狀態(tài);采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評估患者睡眠狀況。

①疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)該量表涵蓋9個(gè)條目和7個(gè)分值點(diǎn),總分值范圍為7～63分,超過36分為疲勞狀態(tài),得分越高表示疲勞程度越嚴(yán)重。②漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)該量表有24項(xiàng)指標(biāo),總分值范圍為0～74分。HAMD>35分嚴(yán)重抑郁;HAMD≥20分且<35分中度抑郁;HAMD≥8分且<20分輕度抑郁;HAMD<8分無抑郁。③漢密爾頓焦慮量表(HAMA)該量表有14項(xiàng)指標(biāo),總分值范圍為0～56分。HAMA>29分嚴(yán)重焦慮;HAMA>21分明顯焦慮;HAMA>14分肯定焦慮;HAMA>7分可能焦慮;HAMA≤7分沒有焦慮。④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)該量表由7個(gè)因子組成,總分范圍為 0～21分,得分越高睡眠質(zhì)量越差。0～5分睡眠質(zhì)量佳;6～10 分睡眠質(zhì)量尚可;11～15分睡眠質(zhì)量一般;16～21分睡眠質(zhì)量極差。

2 結(jié)果

兩組PSF患者治療前后FSS、HAMD、HAMA、PSQI評分比較 治療前兩組PSF患者FSS、HAMD、HAMA、PSQI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組PSF患者FSS、HAMD、HAMA、PSQI評分比較均較治療前降低(P<0.05),且治療組降低幅度優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組PSF患者治療前后FSS、HAMD、HAMA、PSQI評分比較

3 討論

PSF屬于中醫(yī)學(xué)“懈怠”“虛勞證”的范疇。中風(fēng)患者多臟腑虧虛、氣血陰陽失調(diào),加之病程久,風(fēng)、火、痰、瘀等諸多病邪交織共存,易形成虛實(shí)夾雜之態(tài),日久損傷氣血,故使患者虛弱疲勞。目前,PSF的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確[11],國內(nèi)外多采用抗抑郁藥、中樞興奮藥、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等治療[12-13],但療效個(gè)體差異較大,確切有效的治療方法還在探索中。因此,本研究采用平衡火罐療法聯(lián)合rTMS刺激治療PSF,結(jié)果顯示,治療4周后,PSF患者FSS、HAMD、HAMA、PSQI評分均較治療前降低,說明平衡火罐療法聯(lián)合rTMS刺激能顯著減輕PSF患者的疲勞程度,改善患者睡眠質(zhì)量及抑郁焦慮情緒。

平衡火罐療法是根據(jù)王文遠(yuǎn)教授的“平衡理論”,以陰陽學(xué)說為基礎(chǔ),以神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說為途徑,運(yùn)用多種不同拔罐手法作用于人體的一種拔罐療法[14]。督脈為陽脈之海,統(tǒng)督一身陽氣,具有溫陽機(jī)體,通調(diào)五臟六腑,平衡陰陽的作用?！锻饨?jīng)微言·考訂經(jīng)脈篇》云:“蓋膀胱為腎之表,故系連于腎,通腎中命門之氣。”說明足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)氣能夠溫煦、神化命門之氣,發(fā)揮溫陽全身臟腑的功能。足太陽膀胱經(jīng)從頭走足,連接人體各臟腑組織,其背俞穴與五臟六腑相通,能調(diào)節(jié)各臟腑功能。因此,選擇背部的督脈及與臟腑直接聯(lián)系的膀胱經(jīng)背俞穴,在閃罐、揉罐、走罐、抖罐、留罐等不同拔罐手法溫?zé)嵝?yīng)作用下,實(shí)現(xiàn)通調(diào)五臟六腑,改善臟腑功能,緩解卒中后疲勞的作用。有研究者[15]觀察電針聯(lián)合背腰部拔罐對PSF患者的療效,結(jié)果表明,電針聯(lián)合背腰部拔罐能有效減輕PSF患者的疲勞程度,且是安全的?，F(xiàn)代研究也認(rèn)為,背俞穴與脊神經(jīng)和交感神經(jīng)有密切聯(lián)系[16],利用火罐對背俞穴良性溫?zé)嵝?yīng)與機(jī)械效應(yīng)的刺激,能增加局部血管的通透性,加快血液循環(huán),激活免疫細(xì)胞吞噬活力,起到增強(qiáng)機(jī)體免疫,調(diào)節(jié)機(jī)能的作用[17-18];另一方面,對背俞穴刺激后通過四肢神經(jīng)末梢、毛細(xì)血管,連續(xù)不間斷地向大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋信息,讓大腦中樞發(fā)揮對交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的興奮與抑制過程,進(jìn)而使機(jī)體恢復(fù)平衡[19-20]?？傊?平衡火罐療法通過對PSF患者臟腑功能產(chǎn)生的良性調(diào)節(jié)作用,發(fā)揮改善疲勞程度,緩解情緒及睡眠狀態(tài)。

rTMS是一種新型神經(jīng)調(diào)控刺激技術(shù),通過磁場作用,調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)電活動(dòng),改善癥狀。研究表明,右側(cè)前額葉背外側(cè)與大腦邊緣系統(tǒng)腦區(qū)情感密切相關(guān),低頻rTMS刺激能降低大腦神經(jīng)元興奮性,抑制大腦皮層活動(dòng),從而減輕負(fù)性情緒體驗(yàn)[21-22]。鄭雙雙等[23]觀察rTMS結(jié)合認(rèn)知行為療法對PSF患者疲勞程度的影響,與基礎(chǔ)治療對比,結(jié)果顯示,rTMS治療組患者FSS、FMA、HAMD、HAMA、PSQI評分均顯著改善,且HAMD、HAMA、PSQI與FSS評分均呈正相關(guān),進(jìn)一步表明,rTMS聯(lián)合認(rèn)知行為療法能有效改善卒中后疲勞患者的疲勞程度。本研究選取患者右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū),1 Hz低頻刺激治療后,患者HAMD、HAMA評分顯著降低,提示rTMS聯(lián)合治療能顯著改善PSF焦慮抑郁情緒,從而緩解疲勞癥狀。rTMS刺激治療改善PSF癥狀,其機(jī)制可能與參與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫炎性細(xì)胞因子有關(guān),有研究發(fā)現(xiàn)PSF的發(fā)生與腦卒中患者IL-6、TNF-α水平升高有關(guān)[24]。孫瑞等[25]觀察rTMS結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對PSF患者疲勞程度及炎性細(xì)胞因子的影響,治療8周后,結(jié)果顯示,患者血清中IL-1β、IL-9、IL-10、TNF-α及CRP水平均明顯降低,疲勞程度顯著改善,其機(jī)制可能與患者血清中IL-1β、IL-9、IL-10、TNF-α及CRP水平降低有關(guān)。由此可知,rTMS刺激能夠有效改善PSF患者疲勞程度,通過調(diào)節(jié)患者血清中炎性細(xì)胞因子的水平實(shí)現(xiàn)。

綜上所述,平衡火罐療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后疲勞,臨床效果顯著,值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量少,未采用客觀生化指標(biāo)評估療效,對平衡火罐聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后疲勞的作用機(jī)制還需更深入的研究。