楊珺雯 康永姣 鐘印芹 楊康怡 陳潔

受疾病遷延反復(fù)和社會支持缺失、經(jīng)濟負擔加重、認知水平誤區(qū)等影響，慢性病患者心理問題多發(fā)，嚴重影響其身心健康[1-2]。中國疾控中心對全國9個地區(qū)慢性病患者調(diào)查后顯示，慢性病合并抑郁癥狀者占24.7%，合并焦慮癥狀者占16.1%[3]。多項研究發(fā)現(xiàn)，情緒釋放療法有利于改善慢性病患者的焦慮、抑郁等負面情緒[4-5]。情緒釋放療法（emotional freedom technique, EFT）是建立在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和神經(jīng)語言程序?qū)W基礎(chǔ)上，結(jié)合認知療法、暴露療法和穴位刺激的一種心理生理干預(yù)，達到快速有效釋放消極情緒、減輕心理困擾的心理治療效果[6-7]。被干預(yù)者將心理問題與簡單的提示語配對并重復(fù)念誦，例如“即使我有（某一問題），我也完全接受自己?！?，同時敲擊指定穴位。EFT將認知策略與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說結(jié)合，產(chǎn)生“心理問題的認知行為和神經(jīng)化學(xué)基礎(chǔ)”的轉(zhuǎn)變，在一定程度上能彌補中西醫(yī)治療方法的不足，且具有成本低、操作性強、接受度高等特點，但尚未見用循證的方法客觀評價與分析EFT的干預(yù)療效。本研究運用Meta分析方法，旨在評價EFT改善慢性病患者焦慮、抑郁癥狀的療效和提高生活質(zhì)量的情況，為開展相關(guān)臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

（1）納入標準：①研究對象：年齡≥18歲且經(jīng)診斷為慢性病，本研究主要納入糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓；②干預(yù)措施：干預(yù)組采用EFT，干預(yù)組和對照組的其他干預(yù)措施基本相同；對照組采用其他非EFT的干預(yù)，包括健康教育、傳統(tǒng)心理治療技術(shù)、基礎(chǔ)護理等；③結(jié)局指標：主要結(jié)局指標包括焦慮、抑郁，次要結(jié)局指標為生活質(zhì)量；④研究類型：隨機對照試驗。

（2）排除標準：會議及學(xué)位論文；未報告足夠數(shù)據(jù)或非目標結(jié)局指標；非中英文文獻；其他文獻：臨床示范、案例研究、專家意見等。

1.2 文獻檢索策略

使用 Cochrane Library、Web of Science、Embase、PubMed、Google schloar、CNKI、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，搜索有關(guān)情緒釋放療法干預(yù)慢性病患者的隨機對照研究，檢索時限自建庫到2022年3月17日。經(jīng)反復(fù)預(yù)檢索，采用“主題詞+自由詞”。英文關(guān)鍵詞包括“chronic disease、diabetes mellitus、stroke、hypertension、coronary disease、pulmonary disease、emotional release therapy、emotional freedom technique、EFT”等；中文關(guān)鍵詞包括“慢性病、糖尿病、消渴、阻塞性肺疾病、心血管疾病、高血壓、腦卒中、中風(fēng)、情緒釋放、慢阻肺、冠心病”等。以PubMed為例檢索式如下。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩名研究者獨立篩選文獻，如有異議，由第三研究人員應(yīng)進行仲裁，意見統(tǒng)一后進行研究信息搜集整理。搜集的信息包括：作者與發(fā)表年份、受試者基線特征、隨機化過程、測量次數(shù)和時間、評估工具、結(jié)局指標、樣本量、干預(yù)時間、干預(yù)和控制措施。

1.4 質(zhì)量評價

兩名研究者根據(jù)Cochrane手冊獨立進行文獻真實性評價。如有異議，雙方將共同討論，必要時，第三名研究人員將參與仲裁。各入選文獻按“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”和“不清楚”的順序進行評價。與質(zhì)量標準一致的文獻為A級，與質(zhì)量標準部分相符的文獻為B級，與質(zhì)量標準完全不符的研究為C級。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

使用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)差值（MD）或標準化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)指標。異質(zhì)性較?。≒≥0.1,I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；如存在異質(zhì)性（P<0.1,I2≥50%），則分析來源，確定是否采用隨機效應(yīng)模型，同時根據(jù)不同的研究設(shè)計采用亞組分析進行探討。若無法進行合并分析，則采用敘述形式表示，以便酌情協(xié)助數(shù)據(jù)分析，包括表格和數(shù)字等。本文納入的13篇文獻選取的評估工具不一致，因此選取95%置信區(qū)間（CI）和SMD表示。如包含的文獻數(shù)量＞10，則使用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢得1723篇文獻，去重151篇，閱讀標題和摘要剔除1525篇，閱讀全文剔除34篇（包括干預(yù)不符19篇，研究人群不符5篇，無法獲取全文1篇，結(jié)局指標不符4篇，未報告結(jié)果1篇，文獻質(zhì)量過低4篇），最終納入研究13項[8-20]，其中情緒釋放干預(yù)組682人，對照組671人，共1353人。文獻篩選流程見圖1，納入研究基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

就納入的13項研究[8-20]進行質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)：13項研究都為部分符合質(zhì)量標準，評級為B級，提示文獻質(zhì)量一般，其中2項研究未明確說明具體方法，僅描述為“隨機”；1項研究[13]對研究結(jié)果的測評者實施分配隱匿和盲法，其余未說明。文獻質(zhì)量評價見圖2。

圖2 13篇納入文獻的偏倚風(fēng)險評價

2.3 文獻Meta分析結(jié)果

2.3.1 焦慮水平 有11篇文獻[8-10,12,14-20]評價了EFT對慢性病患者焦慮水平的影響，分別采用不同的評估工具，其中9篇文獻[8-10,12,15,17-20]采用SAS量表，2篇文獻[14,16]采用HADS-a量表。因其評估工具不一致，采用SMD分析。異質(zhì)性檢驗P<0.01,I2=85%，采用隨機效應(yīng)模型?；诮Y(jié)局指標評估工具亞組分析，情緒釋放干預(yù)組的焦慮水平在干預(yù)后有所下降（SMD=-1.51, 95%CI:-1.85~-1.17，P<0.01）,見圖 3。

圖3 不同評估工具測評情緒釋放療法對慢性病患者焦慮水平影響的森林圖

2.3.2 抑郁水平 有12篇文獻[8-10,12-20]評價了EFT對慢性病患者抑郁水平的影響，分別采取不同的評估工具，其中9篇文獻[8-10,12,15,17-20]采用SDS量表，2篇文獻[14,16]采用HADS-b量表，1篇文獻[13]采用HAMD量表。因其評估工具不一致，采用SMD。異質(zhì)性檢驗P<0.01,I2=89%，采用隨機效應(yīng)模型?；诮Y(jié)局指標評估工具亞組分析，情緒釋放干預(yù)組的抑郁水平在干預(yù)后有所下降（SMD=-1.92, 95%CI:-2.33~-1.51,P<0.01），見圖4。

圖4 不同評估工具測評情緒釋放療法對慢性病患者抑郁水平影響的森林圖

2.3.3 生活質(zhì)量 有6篇文獻[8-9,11,13,17,19]評價了EFT對慢性病患者生活質(zhì)量的影響，分別采取不同的評估工具，其中4篇文獻[8-9,11,19]采用SF-36量表，1篇文獻[13]采用CQQC量表,1篇文獻[17]采用DSQL量表。因其評估工具不一致，采用SMD分析。異質(zhì)性檢驗P<0.01，I2=96%，采用隨機效應(yīng)模型?；诮Y(jié)局指標評估工具進行亞組分析，情緒釋放干預(yù)組的生活質(zhì)量在干預(yù)后有所提高（SMD=1.44,95%CI:0.49~2.40,P<0.01）,見圖 5。

圖5 不同評估工具測評情緒釋放療法對慢性病患者生活質(zhì)量影響

2.3.4 發(fā)表偏倚 包含的文獻數(shù)量＞10，采用漏斗圖進行分析，發(fā)現(xiàn)納入研究兩側(cè)分布不對稱，說明可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 納入文獻方法質(zhì)量評價

納入文獻質(zhì)量一般，評級均為B級，科研設(shè)計需更加嚴謹完善。主要缺陷為分配隱藏和盲法的方法未明確，僅1項研究[13]采用信封法對研究結(jié)果的測評者實施分配隱匿和盲法，一定程度上降低了研究的科學(xué)性，增加了偏倚風(fēng)險。

3.2 情緒釋放療法改善慢性病患者焦慮、抑郁和生活質(zhì)量的狀況分析

慢性病患者負性情緒產(chǎn)生與其疾病遷延不愈的特點相關(guān)。隨著疾病的發(fā)展，患者的生理功能下降，長期治療與檢查造成的身體疼痛和經(jīng)濟負擔容易引起消極情緒，表現(xiàn)為失眠、對角色損失、收入、地位和害怕死亡的過度擔憂[21-22]。同時，疾病對機體功能狀態(tài)的損害間接降低了患者的生活質(zhì)量[23]。敲擊穴位可降低杏仁核-下丘腦的興奮傳導(dǎo)，降低皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素的水平，增加內(nèi)啡肽、復(fù)合胺的釋放，從而減輕精神癥狀，抑制疼痛感受[24-25]。提示語念誦應(yīng)用神經(jīng)語言學(xué)技術(shù)向潛意識輸入正面信號，幫助患者重構(gòu)積極認知[26]。EFT自提出至今，其釋放消極情緒的效果已得到多方面證實。對焦慮、抑郁和創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的EFT的薈萃分析表明，其治療效果超過了精神藥理學(xué)和傳統(tǒng)心理治療，且有簡單易行和非藥物治療的特點，患者的可接受性高[27-28]。相較于傳統(tǒng)心理治療技術(shù)，EFT可以從以下3個方面減少護理障礙[29-30]：①傳統(tǒng)的心理治療方法，如認知行為療法，通常需要10次以上的療程才能有效，而EFT用較少的時間達到了治療效果，節(jié)約了時間成本；②EFT對人員的專業(yè)度要求不高，病人甚至可以在指導(dǎo)下進行自我管理；③一定程度上減輕或避免了精神治療所帶來的病恥感。因此，EFT可能是一種有效、經(jīng)濟、低風(fēng)險的治療手段。本研究分析結(jié)果顯示，情緒釋放療法在改善慢性病患者焦慮、抑郁和生活質(zhì)量的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。受試者范圍涵蓋患有糖尿病、腦卒中、冠心病、高血壓的成年人群，考慮到樣本的多樣性及隨機效應(yīng)模型通常做出更為保守的效應(yīng)大小估計，因此合理預(yù)期本Meta分析中所觀察的效應(yīng)可以推廣。納入文獻中干預(yù)時間均≤8周，且在干預(yù)前后測量結(jié)局指標，缺少隨訪以觀察長期干預(yù)效果，建議今后研究延長干預(yù)和跟蹤隨訪的時間，探討EFT的遠期效應(yīng)。本研究納入文獻存在一定的異質(zhì)性，依據(jù)評估工具進行亞組分析后，異質(zhì)性減低，提示其異質(zhì)性來源可能與評估工具不同和文獻質(zhì)量有關(guān)，因此在今后的研究中要注意結(jié)局指標評估方法并挑選高質(zhì)量研究。此外，通過閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，國外EFT的干預(yù)對象多集中于具有精神疾患的人群，例如地震幸存者、考試焦慮學(xué)生、廣泛性焦慮癥、社交恐懼癥等，將該療法應(yīng)用于本研究主要納入的慢性病患者的相關(guān)報道較少。

4 小結(jié)

本研究文獻中干預(yù)的時間和頻率不一致，且多數(shù)研究未描述是否采用分配隱匿及盲法，影響結(jié)果的準確性；所納入文獻測量結(jié)局指標所使用的測量工具和計分方法不一致，故采用SMD作為合并統(tǒng)計量，但其消除了測量單位的影響，因此需要審慎解讀；未納入英文文獻，原因可能為該研究方向及人群其他國家研究較少；只收集了已發(fā)表文獻的數(shù)據(jù)，可能存在“文件抽屜”問題，即任何陰性研究發(fā)表的可能性都較小，因此報告的結(jié)果可能高估了真正的效果大小。當前研究質(zhì)量的局限性提示今后應(yīng)該多開展更深入的高質(zhì)量研究來確定EFT干預(yù)有效性。其次可進行EFT的拆解研究，繼續(xù)探討對生理功能影響的有效成分及作用機制。雖然目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)證明EFT相較于認知行為療法等傳統(tǒng)心理治療技術(shù)的等效性或優(yōu)越性，但其具有顯著的實際優(yōu)勢。因此，需要進一步開展患者的滿意度、可及性、治療成本和取得結(jié)果所需時間等方面的比較研究，以確定EFT在現(xiàn)代衛(wèi)生保健系統(tǒng)中可能發(fā)揮的作用。