張建男 陳虹 袁海娟

經(jīng)外周靜脈置入的中線導(dǎo)管（MC）因具有留置時間長、輸注安全性高、穿刺頻次少、維護(hù)成本低等眾多優(yōu)點，近年來被作為重要靜脈輸注途徑廣泛應(yīng)用于醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦腫瘤、動脈瘤、重型顱腦損傷等顱腦疾病危重癥者搶救治療[1-2]。但是，神經(jīng)外科危重患者因疾病特點及診治需求，大部分伴隨有意識障礙及不舒適感，表現(xiàn)為煩躁譫妄、肢體異動等臨床癥狀，帶來導(dǎo)管穿刺點出血、脫管及意外拔管等問題，存在很大護(hù)理安全隱患，直接影響MC安全使用及治療持續(xù)進(jìn)行[3-4]。因此，神經(jīng)外科MC置管患者如何妥善固定導(dǎo)管，改善患者獲益感，是臨床護(hù)理管理的研究重點。本中心于2021年6月研制出改良PICC固定套，并應(yīng)用于神經(jīng)外科危重患者M(jìn)C導(dǎo)管外固定,在降低MC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)患者舒適度及提升患者滿意度等方面取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 改良PICC固定套的制作

該固定套材質(zhì)為高彈性棉質(zhì)膚色布料，根據(jù)臨床患者體型大小設(shè)置有大、小及中號等型號。固定套設(shè)計為中空結(jié)構(gòu)且兩端有開口，兩端開口徑有上下端大小之分，開口呈漸縮狀且端部縫合連接有松緊帶，松緊帶呈環(huán)形結(jié)構(gòu)。固定套表面設(shè)有觀察窗口、觀察窗蓋，觀察窗蓋由上至下分別為防水層、中間層和底層三層結(jié)構(gòu)；三者呈方形結(jié)構(gòu)且前后兩側(cè)膠合連接，相互間有空腔；防水層左右兩側(cè)縫合連接有收緊帶；防水層、中間層和底層均采用棉質(zhì)材料制成，防水層兩面和中間層頂面均設(shè)置有PTFE膜。觀察窗板一端與固定套膠合連接、另一端安裝有粘扣帶且通過粘扣帶與固定套連接，粘扣帶為粘扣子母帶，分別固定在觀察窗板端部及固定套主體上，同時觀察窗蓋設(shè)置為透明顏色。此外，該固定套主體外圍設(shè)有型號匹配防水罩，通過自粘性子母扣進(jìn)行連接固定。結(jié)構(gòu)示意圖見圖1、圖2，整體結(jié)構(gòu)示意圖見圖3。

圖1 改良PICC導(dǎo)管固定套的結(jié)構(gòu)圖

圖2 改良PICC導(dǎo)管固定套觀察窗板的結(jié)構(gòu)圖

圖3 改良PICC導(dǎo)管固定套結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)示意圖

2 改良PICC固定套的臨床應(yīng)用效果

2.1 研究對象

選取醫(yī)院神經(jīng)外科住院并行MC置管患者為研究對象，納入條件：患者自愿參與本研究并簽署知情同意書；患者靜脈輸液治療預(yù)計時長≥7 d。排除條件：置管處有感染源、破損、腫脹、血栓史、介入手術(shù)史；拒絕使用MC。將2021年1—6月的50例患者設(shè)為對照組，2021年7—12月的54例患者設(shè)為觀察組。對照組中男32例，女18例；年齡32~82歲，平均61.85±8.45歲。觀察組中男35例，女19例；年齡30~86歲，平均64.24±9.66歲。兩組患者均在床邊B超引導(dǎo)下采用塞丁格技術(shù)行右上肢貴要靜脈置管，中線導(dǎo)管為國產(chǎn)的單腔三向瓣膜式中線導(dǎo)管（廣州舒貝康），型號為4Fr，研究前后護(hù)士MC管理業(yè)務(wù)能力及兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 操作方法

2.2.1 對照組 患者置管操作流程遵循美國靜脈輸液協(xié)會（INS）有關(guān)MC技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行[5]。MC導(dǎo)管采用常規(guī)方法固定，取用一次性中心靜脈置管護(hù)理套件，皮膚消毒待干后，用其中的10 cm×12 cm HP透明敷料以穿刺點為中心行無張力固定,進(jìn)而用3根基礎(chǔ)型無菌免縫膠帶固定MC連接器及其他部分，第1根在MC圓盤橫向粘貼，第2條膠帶以蝶形交叉向心形式固定連接器或圓盤，第3條膠帶橫向貼敷加強(qiáng)固定。

2.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用改良PICC固定套對MC管道進(jìn)行固定保護(hù)，使用方法如下：患者置管后，借助該固定套對MC導(dǎo)管及附加裝置進(jìn)行“二次”外固定。根據(jù)患者手臂粗細(xì)選取合適碼號，首先將固定套穿戴于穿刺部位，兩端口松緊帶起限位作用，以防肢體活動時固定套上下移位，兩端開口徑設(shè)有大小之分，便于使用時一目了然區(qū)分上下端開口，大口朝上套在上臂；觀察窗口對準(zhǔn)穿刺進(jìn)針位置，觀察窗口外設(shè)置有多層結(jié)構(gòu)觀察口，方便將MC管路末端正壓接頭等附加裝置置于觀察口多層結(jié)構(gòu)內(nèi)，有效固定，同時保護(hù)穿刺點皮膚，避免管道通路及夾子與身體直接接觸以防壓力性損傷發(fā)生；此外如靜脈通路管道并發(fā)靜脈炎，可將消腫消炎外敷藥包置于其中，以其局部外敷效用。觀察口中的多層結(jié)構(gòu)左右兩側(cè)縫合連接有收緊帶，從兩側(cè)進(jìn)行收緊，對MC附加裝置及內(nèi)部容納藥包起到限位固定效果。觀察窗板一端與固定套膠合連接、另一端安裝有子母粘扣帶通過粘扣帶與固定套連接，方便將觀察窗板固定盒打開，便于對穿刺處管道進(jìn)行觀察護(hù)理。此外，觀察窗板設(shè)置為透明顏色，便于護(hù)士實時觀察穿刺處情況，同時提醒護(hù)理人員及時對MC導(dǎo)管進(jìn)行觀察護(hù)理?；颊呷缧柽M(jìn)行沐浴或擦拭身體，可將防水罩通過自粘性字母帶固定于固定套上以保護(hù)管道。該固定套主體結(jié)構(gòu)材質(zhì)為高彈性棉質(zhì)膚色布料，透氣性強(qiáng)、舒適度高。穿戴過程中注意：根據(jù)穿刺側(cè)肢體粗細(xì)選取合適號碼，以貼合上臂無勒緊感為原則；穿戴過程中安置靜脈通路附加裝置動作輕柔，避免掛到導(dǎo)管；穿戴前保持置管處皮膚干燥，保護(hù)固定套交替清洗使用。

2.3 評價指標(biāo)

（1）MC相關(guān)并發(fā)癥及意外拔管發(fā)生率：MC相關(guān)并發(fā)癥包括有：①滲血滲液。肉眼可見皮膚穿刺處滲血、皮下淤斑和局部血腫。皮膚淤斑為表面直徑＞1 cm呈暗紅色或紫色皮下片狀出血。②導(dǎo)管移位。導(dǎo)管置入刻度內(nèi)外移動≥0.5 cm，功能未喪失，臨床仍可使用。③Ⅱ級靜脈炎。置管靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部伴有紅、腫、熱、痛等癥狀。④導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管抽吸無回血，推注有阻力，無法推注沖管液。⑤意外拔管[6-7]。

（2）MC導(dǎo)管提前換藥：MC導(dǎo)管除置管后第1天需換藥維護(hù)外，正常情況下間隔7 d換藥維護(hù)1次[5]。如出現(xiàn)無菌貼膜起邊、穿刺點滲血滲液等情況，需及時進(jìn)行穿刺處消毒、無菌貼膜更換等換藥維護(hù)。MC導(dǎo)管提前換藥即為換藥間隔時間<7 d。

（3）MC置管處舒適度評分：采用線性視覺模擬評分標(biāo)尺（VAS）[8]對患者進(jìn)行置管部位舒適度評定。標(biāo)尺標(biāo)有數(shù)字0~10，0表示無不適感，相當(dāng)于置管前肢體舒適度，1~4表示輕微不適，5~7表示中度不適，8~10表示極度不適（無法忍受）。

（4）患者對MC置管護(hù)理滿意度：由研究團(tuán)隊自行設(shè)計，對患者置管期間安全性、便捷性、接受度、活動度、人文性及整體滿意度等內(nèi)容進(jìn)行評估，每個問題均采用“是”或“否”進(jìn)行回答。滿意度為回答“是”的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分率，占比越高代表患者滿意度越高。患者出院前1天下午由專人進(jìn)行現(xiàn)場收集，有效率100%。

2.4 數(shù)據(jù)分析方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者M(jìn)C相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及意外拔管發(fā)生率比較

使用改良PICC固定套后，觀察組MC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組意外拔管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者M(jìn)C相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.2 兩組患者提前換藥和7 d換藥發(fā)生率比較

使用改良PICC固定套后，觀察組提前換藥發(fā)生率低于對照組，7 d換藥率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者提前換藥和7 d換藥發(fā)生率比較

3.3 兩組患者置管處舒適度評分比較

使用改良PICC固定套后，觀察組置管處舒適度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明改良PICC固定套置管處舒適度優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組患者置管處舒適度評分比較（分）

3.4 兩組患者滿意度比較

使用改良PICC固定套后，觀察組患者各項及總體護(hù)理滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者對MC置管護(hù)理滿意度比較

4 討論

MC導(dǎo)管具有操作簡便、輸液安全、費用不高等優(yōu)點，能夠有效滿足神經(jīng)外科危重患者治療時間窗需求，臨床應(yīng)用具有絕對優(yōu)勢[9]。但神經(jīng)外科危重患者病情重、變化快、穿刺配合度低，使得MC導(dǎo)管有著更高的置管難度系數(shù)和帶管風(fēng)險，一定程度上影響了MC置管護(hù)理新技術(shù)臨床應(yīng)用。為此，本中心研制出改良PICC導(dǎo)管固定套。

MC導(dǎo)管護(hù)理重點在于全面評估、提前預(yù)防及規(guī)范維護(hù)[10]。本研究所有患者在B超引導(dǎo)下行賽丁格置管技術(shù)送穿刺鞘時均需進(jìn)行擴(kuò)皮操作，穿刺點易出現(xiàn)滲血。神經(jīng)外科危重患者伴有不同程度煩躁、肢體異動癥狀，穿刺點與導(dǎo)管間摩擦力變大，不僅增加穿刺點出血風(fēng)險、誘發(fā)機(jī)械性靜脈炎，還使得穿刺點傷口難以愈合且擴(kuò)大，需要重新更換敷貼，頻繁換藥維護(hù)造成穿刺點皮膚機(jī)械刺激又不利于傷口愈合，引起反復(fù)滲血，極易造成穿刺處皮下血腫、皮膚瘀斑、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管折疊扭曲致使堵管，甚至意外脫管等不良事件發(fā)生，增加患者置管痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及帶管風(fēng)險[11]。研究證實，防止靜脈導(dǎo)管置管術(shù)后滲血滲液首選措施是壓迫止血[12]。廖招娣等[13]應(yīng)用PICC中心靜脈置管雙層保護(hù)套進(jìn)行PICC外固定，可有效降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究，觀察組應(yīng)用改良PICC固定套，該設(shè)計為兩端開口的中空筒狀結(jié)構(gòu)，材質(zhì)為高彈性棉質(zhì)布料，置管后固定套可以全程穿戴于置管部位起初步外固定加壓作用，有效減少穿刺點滲血滲液及皮下血腫、皮膚瘀斑發(fā)生，且不影響血液循環(huán)和輸液治療；兩端口漸縮狀環(huán)形松緊帶起限位、二次外固定作用，可防止手臂過度活動或患者煩躁不安牽拉輸液管道導(dǎo)致導(dǎo)管移位、滑脫，甚至意外拔管，表1顯示，觀察組MC患者意外拔管發(fā)生率較對照組有所下降。觀察窗口內(nèi)設(shè)置有多層結(jié)構(gòu)，可以將MC管道相關(guān)附加裝置有效固定于其中，同時有效緩解附加裝置長時間對置管處皮膚產(chǎn)生的醫(yī)源性壓力性損傷，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎發(fā)生，此外可避免導(dǎo)管附加裝置長時間打折受壓造成導(dǎo)管堵塞；如輸液期間并發(fā)靜脈炎，可將消腫消炎外敷藥包置于多層結(jié)構(gòu)內(nèi)，起局部外敷療效。結(jié)果顯示，觀察組MC相關(guān)的滲血滲液、移位、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率較對照組下降。

結(jié)果顯示，觀察組患者提前換藥維護(hù)發(fā)生率低于對照組。MC導(dǎo)管維護(hù)頻次為置管后第1天、輸液期間每7 d換藥1次、穿刺點滲血滲液或貼膜卷邊松動污染等完整性受損時即刻維護(hù)[14]。表1結(jié)果顯示，觀察組滲血滲液發(fā)生人數(shù)低于對照組，換藥維護(hù)和滲血滲液相互關(guān)聯(lián)，從而有效降低換藥維護(hù)次數(shù)。此外，觀察組的改良PICC導(dǎo)管固定套，其置管處部位安全性及保護(hù)性優(yōu)于對照組，貼膜不易卷邊、松動、污染，也使得無菌敷料更換次數(shù)有效減少。

MC傳統(tǒng)外固定方法為24 h內(nèi)采用耐樂固進(jìn)行局部加壓固定，但該材質(zhì)質(zhì)硬，易引起穿刺側(cè)上肢出現(xiàn)水腫、疼痛，不易長時間固定使用，安全性、舒適度、活動度效用低；其他有采用思樂扣等導(dǎo)管固定裝置或普通固定套進(jìn)行管道固定保護(hù)[13]，易對局部皮膚產(chǎn)生刺激，且穿戴繁瑣，護(hù)士交班、輸液巡視查看評估穿刺點不方便，需要反復(fù)穿戴或翻卷固定套，耽誤輸液治療，會使患者產(chǎn)生輸液倦煩。人性化創(chuàng)新設(shè)計護(hù)理用具是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的重要方向，是對患者尊重和關(guān)懷的重要體現(xiàn)[15]。改良PICC固定套材質(zhì)為膚色高彈性棉質(zhì)布料，上下兩端開口徑設(shè)有大小之分，透氣性強(qiáng)、舒適度高、彈性適中，穿戴、清洗維護(hù)簡便，且設(shè)計美觀度強(qiáng)，降低患者置管處不適感。觀察窗板為子母粘扣帶式活動式固定結(jié)構(gòu)，透明顏色，方便護(hù)士實時動態(tài)觀察評估穿刺點，不需要反復(fù)穿脫及翻卷固定套，便于操作、利于觀察，減輕護(hù)理工作量，提高工作效率，提高患者接受度；且觀察口多層結(jié)構(gòu)及左右兩側(cè)縫合連接有收緊帶，患者輸液結(jié)束后，方便對MC附加裝置及內(nèi)部容納藥包起到限位固定效果，促進(jìn)患者舒適度和活動度。防水罩通過自粘性字母帶固定于固定套上，患者沐浴或擦拭身體時對MC管路進(jìn)行保護(hù)，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷、提升患者滿意度。

綜上所述，改良PICC固定套在神經(jīng)外科患者M(jìn)C導(dǎo)管固定中應(yīng)用是“以人為本”服務(wù)理念的充分體現(xiàn)，具有設(shè)計科學(xué)、結(jié)構(gòu)簡單、價格低廉、操作簡便、舒適安全及高效實用等優(yōu)點，不僅能有效降低患者帶管期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，確保護(hù)理技術(shù)安全，獲得患者一致認(rèn)可。今后，本研究將會對本實用新型專利進(jìn)一步強(qiáng)化臨床實物轉(zhuǎn)化應(yīng)用，提升專項護(hù)理技術(shù)內(nèi)涵。護(hù)理學(xué)作為一級學(xué)科，伴隨著其快速化發(fā)展的創(chuàng)新理念下，將來勢必有更多的護(hù)理新技術(shù)推出，在護(hù)理技術(shù)硬件條件不斷推新完善的基礎(chǔ)上，同時需考慮配有人文至上的關(guān)愛精神相輔助，充分感受患者受用體驗，才能最大程度展現(xiàn)硬件資本的技術(shù)優(yōu)勢。