蘇甜 聶蘊(yùn)韜 李軍 宿桂霞 蘇智慧 左紅舉

下肢動脈硬化閉塞癥（atherosclerosisobliterans,ASO）發(fā)生率逐年增加[1]，該病的常見臨床癥狀有患肢麻木不適、間歇性跛行、靜息痛、破潰。靜息痛是指在間歇性跛行的基礎(chǔ)上，靜止時持續(xù)的肢體缺血性疼痛[2]。ASO患病人群多為中老年人，老年人發(fā)病率可達(dá)17%[3]，常伴有肥胖、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，隨著病情發(fā)展，患者會出現(xiàn)靜息痛，平臥及夜間休息時尤為明顯[4]，對患者的生理和心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，降低了他們的生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費(fèi)用[5-6]。王堆漢墓出土帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》首次出現(xiàn)有關(guān)于“耳脈”的記錄[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了耳部的穴位及經(jīng)脈與周身臟腑的聯(lián)系，確定耳穴治病的理論基礎(chǔ)和治病方法[8]。耳穴埋豆在改善睡眠質(zhì)量、減輕疼痛及減少抑郁癥狀方面療效較好，且耳穴埋豆毒副作用小，操作方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用[9-10]。本研究在ASO患者的臨床護(hù)理中實(shí)施耳穴埋豆，探討對ASO伴靜息痛患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月—2021年5月某三甲醫(yī)院血管外科收治的ASO患者70例為研究對象。納入條件：經(jīng)過無創(chuàng)多普勒血管檢查[2]，踝肱指數(shù)（ABI）≤0.9，確診為ASO；疾病嚴(yán)重程度依據(jù)Fontaine分期為III期靜息痛[2]；年齡≥18歲；耳部無濕疹、潰瘍、凍瘡、破潰等皮膚破損。排除條件：神志不清或合并精神障礙；有嚴(yán)重的臟腑器官功能障礙及腫瘤；有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物濫用史者。剔除條件：因疼痛應(yīng)用止痛藥；不配合耳穴埋豆治療或基礎(chǔ)治療。研究過程中有3例患者因應(yīng)用止痛藥被剔除，1例患者因不配合耳穴治療被剔除，最終納入研究66例。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組33例。對照組中男23例，女10例；年齡63.70±2.46歲；病程9.36±1.82年；BMI 26.24±2.55；有吸煙史18例，無吸煙史15例。觀察組中男21例，女12例；年齡64.55±2.27歲；病程9.45±2.30年；BMI 25.27±1.86；有吸煙史22例，無吸煙史11例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。患者自愿參加本研究，且均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用脈管復(fù)康片（天津同仁堂集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z12020023），規(guī)格：24片，每片0.6 g。組成為乳香、丹參、郁金、雞血藤、沒藥。給予口服用藥，每次4片，每天3次，早、中、晚各1次，餐后服用。在此基礎(chǔ)上給予護(hù)理健康指導(dǎo)。①保護(hù)患肢。做好保暖，應(yīng)避免將肢體暴露于氣溫較低的環(huán)境中，避免在患處進(jìn)行熱療。保持患肢清潔，每周檢查并修剪指甲，皮膚瘙癢時避免用手抓癢。②心理支持。耐心傾聽患者的訴說，引導(dǎo)他們訴說自己的感受，給予情感支持，減輕患者的焦慮、不安等心理負(fù)擔(dān)，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③體位指導(dǎo)。指導(dǎo)患者臥床休息，告訴他們以頭高腳低的姿勢睡覺或休息，避免長時間保持站立或坐姿，坐位時避免翹二郎腿。④飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者選擇低熱量、低脂肪及低碳水化合物、富含膳食纖維素的飲食，如新鮮蔬菜及水果等，以便保持患者大便通暢。⑤囑患者戒煙、酒。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上增加耳穴埋豆治療，具體實(shí)施方法如下。

（1）選穴：選取耳穴為神門、交感、心血管系統(tǒng)皮質(zhì)下、熱穴、下肢后溝、趾。

（2）操作方法：通過耳穴探棒探尋耳穴， 每次取一側(cè)耳穴，用 75% 酒精將耳廓消毒，將1粒王不留行籽放置于0.5 cm×0.5 cm膠布中心，貼于選定的耳穴上，每個穴位貼1粒，按壓的方法為對壓法，將示指和拇指的指腹分別放置于耳廓的正面和背面，雙指同時用力，進(jìn)行相對按壓，按壓力度由輕到重，使耳廓部有熱、麻、脹、痛等“得氣”感覺，但以患者可以忍受為度。由經(jīng)過統(tǒng)一耳穴埋豆培訓(xùn)合格的護(hù)士完成耳穴埋豆并示范按壓方法，講解耳穴埋豆相關(guān)注意事項(xiàng)，之后囑患者自行按壓，每次每穴按壓30~50次，每日按壓3~5次，每次按壓的時間間隔至少為3 h。王不留行籽的更換頻次為隔日更換1次，兩側(cè)耳朵交替使用，治療28 d。實(shí)施護(hù)士通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)宣教模式進(jìn)行監(jiān)督并指導(dǎo)患者完成操作。

1.3 觀察指標(biāo)

由研究者對患者采用以下量表于干預(yù)前1 d和治療結(jié)束后第1天對患者進(jìn)行評估。

（1）踝肱指數(shù) （ABI）[2]：可評估動脈栓塞和肢體缺血程度。ABI=脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（取左右手臂數(shù)值高的一側(cè)）。正常值為1.00~1.40，0.91~0.99為臨界值，ABI≤0.90可診斷下肢缺血，嚴(yán)重下肢缺血時ABI常＜0.40。

（2）疼痛程度：采用視覺模擬疼痛（VAS）評分表評價患者疼痛的程度[11]。0分為無疼痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。

（3）生活質(zhì)量：采用SF-36健康調(diào)查簡明量表評價患者的生活質(zhì)量[12]，該量表包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）8個維度共36個條目。每個維度總分均為100分。得分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，兩組間均數(shù)比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采取χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后ABI比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者ABI的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)28 d后，觀察組ABI高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后ABI比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后VAS評分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者VAS評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)28 d后，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后VAS評分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF-36健康調(diào)查簡明生活質(zhì)量量表評分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SF-36健康調(diào)查簡明生活質(zhì)量量表各維度評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)28 d后，觀察組SF-36健康調(diào)查簡明生活質(zhì)量量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SF-36健康調(diào)查簡明生活質(zhì)量量表評分比較（分）

3 討論

靜息痛是ASO的主要癥狀之一，指病變肢體在靜息情況下出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛。靜息痛屬于Fontaine分級Ⅲ期臨床表現(xiàn)，靜息痛的出現(xiàn)也預(yù)示著患側(cè)肢體在近期有出現(xiàn)缺血性壞死的可能性，需要加以控制，防止由于嚴(yán)重的缺血進(jìn)一步發(fā)展至壞疽。目前臨床主要應(yīng)用藥物緩解疼痛，鎮(zhèn)痛藥物多為非甾體類或阿片類，這種治療方法療效雖快，但存在依賴性和其他多種副作用，不能經(jīng)常使用[13]。改善缺血主要應(yīng)用介入手術(shù)，如經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）、支架植入等，但存在費(fèi)用高昂、有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)等問題。耳穴埋豆作為針灸學(xué)科的重要組成部分，由于其副作用小，臨床療效明顯，操作簡單，已經(jīng)被越來越廣泛的應(yīng)用于各種疾病的疼痛治療。本研究將耳穴埋豆應(yīng)用于ASO靜息痛中，觀察其對患者肢體缺血程度、疼痛、生活質(zhì)量方面的影響。結(jié)果顯示，經(jīng)過28 d的治療后，觀察組患者肢體缺血程度、疼痛及生活質(zhì)量方面相比對照組有顯著的改善。說明耳穴埋豆隔日更換1次，為期28 d的治療安全性和耐受性良好。

VAS可以用來評價疼痛情況，觀察組在治療28 d后VAS評分低于對照組，說明耳穴埋豆可以有效降低疼痛程度，這與Long等[14]研究結(jié)果一致。靜息痛主要是由于患側(cè)肢體動脈血管病變，導(dǎo)致血管內(nèi)膜厚度增加，致使血管管徑變狹窄，嚴(yán)重情況下會導(dǎo)致血管完全閉塞。由于血管管徑狹窄，導(dǎo)致血流不暢，從而引起患側(cè)肢體血液供應(yīng)不足，在疾病出現(xiàn)的初期，患者一般癥狀不明顯，但隨著管腔狹窄程度的加重，嚴(yán)重的供血不足會導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性跛行，靜息痛，甚至局部組織出現(xiàn)潰瘍、壞死，嚴(yán)重者需要截肢，甚至?xí)＜盎颊叩纳６穸箤τ诰徑馓弁淳哂辛己玫男Ч?，其原理在于耳穴埋豆是通過按壓王不留行籽來刺激耳部對應(yīng)的穴位，其傳入的神經(jīng)沖動可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，一方面通過下丘腦調(diào)節(jié)交感或副交感神經(jīng)來達(dá)到調(diào)節(jié)人體的平衡和營養(yǎng)情況；另一方面還能通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體系統(tǒng)影響體液中激素的動態(tài)平衡，激發(fā)人體非特異性保護(hù)行為及免疫因素達(dá)到緩解疼痛的目的[15-16]。

ABI可以用來評價肢體缺血程度，治療28 d后，觀察組ABI高于對照組，說明耳穴埋豆可以改善下肢缺血程度，結(jié)果與張?zhí)K潔等[17]研究一致。本研究耳穴的選擇主要依據(jù)于下肢動脈硬化閉塞癥的相應(yīng)部位、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、穴位功能選取[18]。選取的耳穴有：神門、交感、心血管系統(tǒng)皮質(zhì)下、熱穴、下肢后溝、趾。其中神門穴位于降壓點(diǎn)與盆腔穴連線的中、下1/3交界處，又稱神穴，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。交感穴位于對耳輪下腳內(nèi)1/3的內(nèi)上方處，可止痛、緩解痙攣，對血管的舒縮功能有調(diào)節(jié)作用，常以擴(kuò)張血管為主要作用，并可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能，為五大活血穴之一。熱穴位于尾椎與腹連線的中點(diǎn)，活血通絡(luò)之要穴，五大活血穴之一，可改善外周血液循環(huán)，提高皮膚溫度。心血管系統(tǒng)皮質(zhì)下穴位于對耳屏內(nèi)側(cè)前下方，為調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能的要穴，五大活血穴之一。下肢后溝及趾穴為相應(yīng)部位穴，分別位于對耳輪上腳凹陷處及對耳輪上腳的外上角。通過按壓王不留行籽以刺激相應(yīng)耳穴，從而起到活血通絡(luò)、改善缺血程度的作用。

SF-36健康調(diào)查簡明生活質(zhì)量量表可以用來評價生活質(zhì)量，治療28 d后，觀察組SF-36健康調(diào)查簡明生活質(zhì)量量表各維度評分均較對照組上升，說明耳穴埋豆可有效提高患者的生活質(zhì)量，這與智慧等[19]研究結(jié)果一致。耳穴是人體上可以與臟腑、經(jīng)絡(luò)相連通的部位，是脈氣所發(fā)和聚集之處，王不留行籽為中藥藥材，將其貼壓在耳穴上，可以利用它“行而不停留”的特性來疏通經(jīng)絡(luò)。從而達(dá)到通經(jīng)疏絡(luò)、調(diào)理臟腑、平衡陰陽的作用，且耳穴埋豆能起到針刺的作用，將“進(jìn)針”“留針”“行針”“起針”融為一體，在較長時間內(nèi)穩(wěn)定的產(chǎn)生作用，從而改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在ASO患者的臨床護(hù)理中應(yīng)用耳穴埋豆，有助于ASO患者靜息痛的治療，可以改善患者肢體缺血情況，降低疼痛程度，提高生活質(zhì)量，為耳穴埋豆治療ASO患者靜息痛的可行性、安全性和初步療效提供支持。本項(xiàng)研究存在樣本量偏少、隨訪時間偏短、單中心的缺陷，因此，研究結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏倚，未來需要進(jìn)一步開展大樣本、長時間隨訪、多中心的臨床試驗(yàn)。