李文博 于洪宇 張艷麗

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，已經(jīng)成為威脅國(guó)民生命安全的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]?；颊唛L(zhǎng)期嚴(yán)重受損的呼吸功能與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒相互影響，使患者喪失治療信心，人際交往中更加被動(dòng)，減少社會(huì)活動(dòng)，疏遠(yuǎn)家庭關(guān)系，無(wú)形中加重患者焦慮和抑郁癥狀，極易出現(xiàn)社會(huì)疏離問(wèn)題[2]。而社會(huì)疏離感不僅會(huì)對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量造成一定的負(fù)面影響，還可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生自殺的想法或行為，從而危及患者的生命。反芻思維是社會(huì)疏離感的重要預(yù)測(cè)因素之一，既往研究顯示，反芻思維與社交障礙密切相關(guān)[3]，但關(guān)于反芻思維影響社會(huì)疏離感的內(nèi)部機(jī)制尚不清楚[4]。在老年COPD群體中，反芻思維與社會(huì)疏離感的密切程度以及影響二者間關(guān)系的關(guān)鍵因素仍需深入研究。社會(huì)支持是指社會(huì)對(duì)個(gè)人在精神上或者物質(zhì)上所提供的援助與支持，對(duì)于減輕個(gè)人壓力、消除心理障礙、促進(jìn)心理健康起著至關(guān)重要的作用。因此，本研究提出假設(shè)：①老年COPD患者的反芻思維可以直接預(yù)測(cè)其社會(huì)疏離感。社會(huì)支持是社會(huì)疏離感的重要保護(hù)因素，社會(huì)支持程度越高，社會(huì)疏離感越弱，這在老年慢性阻塞性肺疾病患者[5]、精神分裂癥患者[6]、腦卒中伴失能老年患者[7]、肺癌幸存者[8]等不同群體中已被證實(shí)。壓力與應(yīng)對(duì)理論認(rèn)為，個(gè)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件能否導(dǎo)致心理、生理和行為反應(yīng)，與個(gè)體采取的應(yīng)對(duì)資源有重要關(guān)系[9]。社會(huì)支持作為外部應(yīng)對(duì)資源對(duì)反芻思維的反應(yīng)結(jié)果發(fā)揮著重要作用。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)老年COPD患者反芻思維、社會(huì)支持、社會(huì)疏離感方面的研究尚少,缺乏三者間機(jī)制的分析。②社會(huì)支持是反芻思維與社會(huì)疏離感的中介變量。Bandura把自我效能界定為個(gè)體在具體情境中對(duì)實(shí)施某種行為能力所表現(xiàn)出來(lái)的自信[10]。自我效能作為個(gè)體內(nèi)部應(yīng)對(duì)資源，它涉及到反芻思維響應(yīng)的結(jié)果。③自我效能是反芻思維與社會(huì)疏離感間的中介變量。此外社會(huì)支持是影響自我效能評(píng)價(jià)的重要因素，它直接關(guān)系到患者對(duì)自身能力的評(píng)價(jià)[11]。以往研究表明，社會(huì)支持與自我效能有顯著的正向關(guān)系，較高的社會(huì)支持能夠讓患者感受到被理解、被支持，提升自我效能感，進(jìn)而減少社會(huì)疏離感[12]。因此，本研究擬以老年COPD患者作為研究對(duì)象，基于壓力與應(yīng)對(duì)理論探討社會(huì)支持、自我效能在反芻思維和社會(huì)疏離感間的相互作用機(jī)制，目的在于及早發(fā)現(xiàn)并減少患者的社會(huì)疏離感，從而為老年COPD患者的臨床干預(yù)和社會(huì)疏離感的改善提供參考依據(jù)。④社會(huì)支持和自我效能在反芻思維和社會(huì)疏離的關(guān)系中起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2022年1—5月沈陽(yáng)、錦州兩座城市的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的500例老年COPD患者為調(diào)查對(duì)象。納入條件：符合《2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60周歲，確診時(shí)間≥6個(gè)月；生命體征穩(wěn)定；意識(shí)清醒，沒(méi)有言語(yǔ)溝通的問(wèn)題，可以自如地表述自己的處境；知情并自愿參加本研究。排除條件：患有或曾患有精神疾患；合并除COPD以外的其他呼吸系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重臟器疾病，如嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重腫瘤(肺癌)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）基本情況調(diào)查：包括人口學(xué)數(shù)據(jù)，如性別、年齡、文化程度、居住狀況等；疾病相關(guān)資料，如患病持續(xù)時(shí)間、年住院次數(shù)、肺功能分級(jí)等。

（2）一般疏離感量表：該量表由Jessor編制，用來(lái)測(cè)量個(gè)人的社會(huì)疏離感狀況。本研究采用了吳霜等[13]修改漢化后的量表，包括自我疏離感、他人疏離感、懷疑感、無(wú)意義感4個(gè)維度，量表采用Likert4級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別評(píng)分1~4分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明社會(huì)疏離感程度越嚴(yán)重。

（3）反芻思維量表：采用韓秀等[14]漢化修訂后的反芻思維量表，用于評(píng)估患者的反芻思維水平。該量表包括癥狀反芻、反省深思、強(qiáng)迫思考3個(gè)維度共22個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert4級(jí)評(píng)分法。得分越高表明受試者反芻思維越嚴(yán)重。

（4）社會(huì)支持評(píng)定量表：該量表為自評(píng)量表，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持利用度3個(gè)維度共10個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert4級(jí)評(píng)分法。分?jǐn)?shù)愈高者，其社會(huì)支持水平愈高。

（5）慢性病自我效能量表：該量表由Loring等[15]研制。包括癥狀管理自我效能與疾病共性管理的自我效能兩個(gè)維度共6個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1~10分10級(jí)評(píng)分法，總分為6個(gè)條目的平均分，分值越高表示自我效能越高。根據(jù)自我效能得分指標(biāo)高低，慢性病患者的自我效能水平分為高、中、低水平，<4分為低水平，4~7分為中等水平，>7分為高水平。

1.3 調(diào)查方法

本研究采取面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查員在調(diào)查前均通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，并取得護(hù)理部、呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)的同意與配合，遵循自愿原則取得患者知情同意。本研究共發(fā)放523份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷500份，有效回收率95.60%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0和Amos 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行錄入與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。包括描述、信度系數(shù)、差異檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)關(guān)系分析、分層回歸和Bootstrap中介效應(yīng)分析；采用 Harman 單因子檢驗(yàn)對(duì)所有條目進(jìn)行共同方法偏差檢查。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD患者社會(huì)疏離感、反芻思維、社會(huì)支持及自我效能得分情況

500例老年COPD患者社會(huì)疏離感、反芻思維、社會(huì)支持及自我效能總得分分別為35.74±9.15分、55.77±10.85分、36.10±10.37分、5.30±1.89分，各維度得分見(jiàn)表1。

表1 老年COPD患者社會(huì)疏離感、反芻思維、社會(huì)支持及自我效能得分（分）

2.2 影響老年COPD患者社會(huì)疏離感得分的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，老年COPD患者的居住情況、年住院次數(shù)、肺功能分級(jí)、呼吸困難程度是影響老年COPD患者社會(huì)疏離感得分的因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響老年COPD患者社會(huì)疏離感得分的單因素分析

2.3 老年COPD患者反芻思維、社會(huì)支持以及自我效能與社會(huì)疏離感的相關(guān)分析

老年COPD患者反芻思維得分與社會(huì)支持得分（r=-0.345）、自我效能得分（r=-0.338）呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；與社會(huì)疏離感得分（r=0.480）呈正相關(guān)（P<0.05）；社會(huì)支持得分與自我效能得分（r=0.589）呈正相關(guān)（P<0.05），與社會(huì)疏離感得分（r=-0.582）呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；自我效能得分與社會(huì)疏離感得分（r=-0.614）呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。

2.4 影響老年COPD患者疏離感得分的多元線性回歸分析

將社會(huì)疏離感得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的居住情況、年住院次數(shù)、肺功能分級(jí)、呼吸困難程度及相關(guān)性分析中反芻思維得分、社會(huì)支持得分、自我效能得分作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，反芻思維、社會(huì)支持、自我效能是老年COPD患者社會(huì)疏離感的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響老年COPD患者疏離感的多元線性回歸分析

2.5 共同方法偏差

由于研究數(shù)據(jù)是從受試者的自我報(bào)告中獲得的，故對(duì)反芻思維、社會(huì)疏離、社會(huì)支持以及自我效能4個(gè)研究變量中全部題目均采用未經(jīng)旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析。析出特征根＞1的因子共有11個(gè)，最大因子方差解釋度為27.169%，小于臨界值40%，故本研究各變量間不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.6 反芻思維與社會(huì)疏離的關(guān)系（鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)驗(yàn)證分析）

首先采用多重共線性檢驗(yàn)方法，結(jié)果顯示各預(yù)測(cè)變量均符合方差膨脹因子（VIF）小于3，最小容忍值大于0.3，因此本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重的共線性問(wèn)題。將居住情況（參照獨(dú)居=0，其他變量設(shè)置為啞變量納入回歸方程）、肺功能分級(jí)（Ⅰ級(jí)=1；Ⅱ級(jí)=2；Ⅲ級(jí)=3；Ⅳ級(jí)=4）、呼吸困難程度（0級(jí)=1；1級(jí)=2；2級(jí)=3；3級(jí)=4；4級(jí)=5）作為控制變量，將所有變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。反芻思維作為自變量，社會(huì)疏離感作為因變量，社會(huì)支持、自我效能作為中介變量，對(duì)其鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)進(jìn)行了實(shí)證研究。

回歸分析結(jié)果顯示，反芻思維得分、社會(huì)支持得分和自我效能得分對(duì)社會(huì)疏離感得分的聯(lián)合預(yù)測(cè)作用為51.3%。反芻思維對(duì)社會(huì)疏離感的直接影響顯著（β=0.256，P<0.001），假設(shè)①成立。反芻思維對(duì)社會(huì)支持、自我效能具有顯著的負(fù)向影響（β值分別為-0.302、-0.147，P<0.001）；社會(huì)支持對(duì)自我效能具有顯著的正向影響（β=0.529，P<0.001），對(duì)社會(huì)疏離感具有顯著的負(fù)向影響（β=-0.272，P<0.001）；自我效能對(duì)社會(huì)疏離感具有顯著的負(fù)向影響（β=-0.359，P<0.001）。見(jiàn)表4和圖1。

表4 反芻思維和社會(huì)疏離感間鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷幕貧w分析（n=500）

圖1 反芻思維與社會(huì)疏離感的關(guān)系：社會(huì)支持與自我效能的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)

中介效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，總間接效應(yīng)由3條路徑構(gòu)成，其中，社會(huì)支持在反芻思維與社會(huì)疏離感間的中介效應(yīng)為0.173，假設(shè)②被證實(shí)。自我效能在反芻思維與社會(huì)疏離感間的中介效應(yīng)為0.091，假設(shè)③被證實(shí)。社會(huì)支持與自我效能在反芻思維和社會(huì)疏離感間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)為0.137，假設(shè)④成立。結(jié)果顯示，3條路徑Bootstrap 95%置信區(qū)間均不包含0，中介效應(yīng)顯著，分別占總效應(yīng)的17.9%、9.4%、14.2%，總中介效應(yīng)占比41.5%，見(jiàn)表5。

表5 社會(huì)支持和自我效能在反芻思維和社會(huì)疏離感之間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，老年COPD患者的社會(huì)疏離感總分為35.74±9.15分，與滿分60分相比屬于中等偏上的水平，這與徐榆林[5]的研究結(jié)果相似。此外，反芻思維能夠顯著正向預(yù)測(cè)社會(huì)疏離感。經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)一些慢性病尤其是對(duì)癌癥患者而言，反芻思維表現(xiàn)為一種消極作用，使患者沉浸在負(fù)性思維中，促使患者過(guò)度擔(dān)心病情，并夸大病情嚴(yán)重程度[16]，對(duì)人際交往能力和社會(huì)功能做出消極假設(shè)，進(jìn)而出現(xiàn)疾病應(yīng)對(duì)無(wú)力感和生命無(wú)意義感，表現(xiàn)為不愿與他人交往，易產(chǎn)生社會(huì)疏離感[17]。這提示護(hù)理人員應(yīng)注意老年COPD患者情緒變化，識(shí)別反芻思維高危個(gè)體，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)干預(yù)[18]，干預(yù)措施以轉(zhuǎn)移注意力、表達(dá)性寫(xiě)作和認(rèn)知再評(píng)價(jià)為主[19-21]，為了分散他們的注意力，應(yīng)該鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)、體驗(yàn)新生活，以有效改善老年COPD患者的日?；顒?dòng)和社交互動(dòng)。此外，老年COPD患者的社會(huì)疏離感與社會(huì)支持和自我效能呈負(fù)相關(guān)。社會(huì)疏離感與社會(huì)支持之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系表明，社會(huì)支持水平高對(duì)于減少這一人群的孤獨(dú)感和寂寞感至關(guān)重要。正如相關(guān)研究[22]所證明的那樣，社會(huì)支持水平較高的患者往往會(huì)經(jīng)歷較低的社會(huì)疏離感。這可能是由于較高的社會(huì)支持水平可以幫助老年COPD患者感覺(jué)到他們的社區(qū)和家庭更多地理解和支持，這反過(guò)來(lái)又可以增加他們?cè)诠芾聿∏?、適應(yīng)角色變化和解決其他相關(guān)挑戰(zhàn)方面的信心。這種改善的情緒狀態(tài)可以減少社會(huì)疏離感。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)努力為老年COPD患者確定有效的社會(huì)支持機(jī)制，提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療支持，關(guān)注患者的心理需求，鼓勵(lì)家庭提供更多的照顧和支持，培養(yǎng)積極的家庭動(dòng)力，最終減少患者的社會(huì)疏離感。社會(huì)疏離感和自我效能之間的負(fù)相關(guān)也值得注意，因?yàn)樗砻?，?duì)自己控制癥狀和參與社會(huì)活動(dòng)的能力信心不足的老年COPD患者更有可能經(jīng)歷社會(huì)疏離感，這強(qiáng)調(diào)了在COPD患者管理中增強(qiáng)自我效能的重要性。

控制了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量之后的中介效應(yīng)結(jié)果表明，社會(huì)支持在反芻思維與社會(huì)疏離感之間起部分中介作用。借助朋友、親人和社會(huì)的支持，可以更自信地面對(duì)疾病，找回獲得感，采取積極的對(duì)策來(lái)緩沖反芻思維對(duì)社會(huì)疏離感的負(fù)面影響[23]。本研究結(jié)果提示，護(hù)士要協(xié)助患者認(rèn)識(shí)到有效的社會(huì)支持，并給予患者合理的醫(yī)療支援，以提高其身體素質(zhì)，減輕焦慮、抑郁等不良情緒。一方面，社會(huì)支持可以幫助患者獲得物質(zhì)或精神的幫助，有助于建立安全感和歸屬感，減輕反芻思維。另一方面，家人、朋友和同事組成良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，可引導(dǎo)COPD患者的積極情緒，逐漸改善患者的社會(huì)疏離感。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自我效能在反芻思維與社會(huì)疏離感之間起部分中介作用。因此，醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展基于社會(huì)支持和自我效能理論的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)。一方面，可以增強(qiáng)患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)信心，幫助患者正確對(duì)待病情的動(dòng)態(tài)變化及治療過(guò)程，減少反芻思維的發(fā)生，引導(dǎo)患者積極配合治療。另一方面，可以充分調(diào)動(dòng)家庭成員的參與度，給予患者心靈上的支持，進(jìn)一步提高患者的自我效能感。

中介效應(yīng)檢驗(yàn)顯示社會(huì)支持和自我效能在反芻思維和社會(huì)疏離感之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?yīng)激認(rèn)知評(píng)價(jià)理論認(rèn)為，應(yīng)激源能否引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響個(gè)體的行為與情緒，其中認(rèn)知評(píng)價(jià)在壓力事件與應(yīng)激反應(yīng)之間扮演著重要角色，是應(yīng)激評(píng)價(jià)理論的核心，認(rèn)知評(píng)價(jià)分為初級(jí)評(píng)價(jià)、次級(jí)評(píng)價(jià)和重新評(píng)價(jià)三個(gè)階段[24]；此外，應(yīng)激作用過(guò)程并不只是應(yīng)激源在中介作用下產(chǎn)生的單一影響，它還涉及到各因素間的交互作用。該理論幫助解釋此鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)：反芻思維是一種初級(jí)評(píng)價(jià)，社會(huì)支持可看作次級(jí)評(píng)價(jià)，自我效能可看作是重新評(píng)價(jià)，社會(huì)疏離感則是應(yīng)激反應(yīng)所產(chǎn)生的結(jié)局。本研究在老年COPD患者中驗(yàn)證了該理論的適用性。另外，本研究結(jié)果對(duì)預(yù)防老年COPD患者社會(huì)疏離感具有一定指導(dǎo)意義。首先，臨床上應(yīng)對(duì)反芻思維水平高、低社會(huì)支持、低自我效能的老年COPD患者給予重點(diǎn)關(guān)注。其次，重視開(kāi)發(fā)患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的能力及自我效能感的提升，引導(dǎo)患者走出反芻思維“怪圈”，做出正面自我認(rèn)知評(píng)價(jià)，改善社會(huì)疏離感。

4 小結(jié)

反芻思維既對(duì)社會(huì)疏離感產(chǎn)生直接的影響，又通過(guò)社會(huì)支持與自我效能間接影響社會(huì)疏離感。一方面，反芻思維屬于一種負(fù)面思維方式，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)來(lái)遏制其反芻思維，進(jìn)而提升其社會(huì)疏離感。另一方面，未來(lái)研究可通過(guò)提高患者的社會(huì)支持和自我效能來(lái)改善患者的社會(huì)疏離感水平。本次研究只選擇三級(jí)甲等綜合醫(yī)院老年COPD患者進(jìn)行調(diào)查，樣本量有一定限制，今后可以擴(kuò)大樣本量，擴(kuò)大研究范圍；由于基于橫斷面研究設(shè)計(jì)，無(wú)法推斷出測(cè)量變量間的因果關(guān)系，未來(lái)需設(shè)計(jì)縱向研究進(jìn)一步探討反芻思維、社會(huì)支持、自我效能對(duì)社會(huì)疏離感的動(dòng)態(tài)影響，為老年COPD患者社會(huì)疏離感的防治提供有效支持。