石玉娜,李陽(yáng),田野,張冰怡,周小燕,張博

熱射病是一種危及生命的疾病,可誘發(fā)全身炎性反應(yīng),導(dǎo)致多器官功能障礙,包括急性腎損傷和電解質(zhì)紊亂[1]。熱射病的特征是核心體溫超過(guò)40℃,皮膚干熱,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(如譫妄、抽搐或昏迷),偶爾會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征,其在熱射病的病理生理學(xué)中起關(guān)鍵作用[2]。熱射病導(dǎo)致腸道屏障功能障礙,有害物質(zhì)(如細(xì)菌和內(nèi)毒素)在腸腔內(nèi)的細(xì)胞間滲透,使細(xì)菌和內(nèi)毒素滲入循環(huán),引起炎性細(xì)胞因子分泌,最終導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征[3]。連續(xù)腎臟替代治療可以減少炎性反應(yīng),清除有毒代謝物,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,維持體內(nèi)平衡[4]。但是部分患者連續(xù)腎臟替代治療效果并不明顯,因此還需結(jié)合其他治療方式。安宮牛黃丸為中醫(yī)急救用藥,具有清熱解毒、鎮(zhèn)靜安神的功效,臨床廣泛應(yīng)用于多種急性病證導(dǎo)致的高熱昏迷,療效顯著[5]。因此,本研究主要采用安宮牛黃丸聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療熱射病患者,并探究其對(duì)患者生命體征、心腎功能及血清血管生成素-2(Ang-2)水平的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年9月于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的熱射病患者60例為研究對(duì)象,隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例和觀察組30例。對(duì)照組男16例,女14例,年齡15～75(45.00±15.31)歲;觀察組男15例,女15例,年齡16～74(45.10±14.98)歲。2組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(201900508),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合“熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)”診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)發(fā)病前進(jìn)行了高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng);(3)發(fā)病前有高溫暴露環(huán)境史;(4)年齡15～75歲。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期、哺乳期婦女;(2)對(duì)安宮牛黃丸過(guò)敏者;(3)存在其他嚴(yán)重心血管疾病者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予連續(xù)腎臟替代治療,利用血液濾過(guò)機(jī)[百特醫(yī)療用品貿(mào)易(上海)有限公司]進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療,其中血流量設(shè)置為120～150 ml/min,置換液流量設(shè)置為2 000 ml/h,碳酸氫鈉(江蘇正大豐海制藥有限公司)勻速同步輸入,置換液采用血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液(華仁藥業(yè)股份有限公司),抗凝血用枸櫞酸鈉溶液抗凝(成都青山利康藥業(yè)有限公司)。由注射泵以10 ml/h的速度泵入靜脈。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予安宮牛黃丸(北京同仁堂股份有限公司)口服,每次3 g,每天1次。2組均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 生命體征檢測(cè):治療前后檢測(cè)患者生命體征指標(biāo)(呼吸頻率、心率、尿量、血壓)情況。

1.4.2 心功能指標(biāo)檢測(cè):治療前后利用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips-CX50型)測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期直徑(LVEDD)。酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

1.4.3 腎功能指標(biāo)檢測(cè):采集患者治療前、治療后1周空腹靜脈血4 ml,4 000 r/min離心,分離血清后利用全自動(dòng)生化儀(萬(wàn)孚生物有限公司)檢測(cè)尿氮素(BUN)、血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys-C)水平。

1.4.4 血清Ang-2水平檢測(cè):采集患者治療前、治療后1周空腹靜脈血5 ml,離心分離血清后分裝凍存于-70 ℃超低溫冷藏柜保存?zhèn)溆?。利用ELISA法測(cè)定患者血清Ang-2水平,ELISA試劑盒購(gòu)自上海生工生物有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.5 體溫變化、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分檢測(cè):治療前后檢測(cè)患者的體溫變化、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間;利用APACHE-Ⅱ評(píng)分法評(píng)估患者的健康狀況[7],分值越低表明健康狀況越好。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效:生命體征、意識(shí)恢復(fù)正常,體溫降至37.3℃以下;有效:生命體征、意識(shí)有所改善,體溫有所下降;無(wú)效:生命體征、意識(shí)、體溫均未改善。總有效率=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%,顯著高于對(duì)照組的73.33%(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后生命體征比較 與治療前比較,治療1周后2組呼吸頻率、心率水平顯著降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01);治療后2組尿量、平均動(dòng)脈壓明顯升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組患者治療前后生命體征比較

2.3 2組患者治療前后心功能比較 與治療前比較,治療1周后2組LVEF水平顯著升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01);治療后2組LVEDD、NT-proBNP水平顯著降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組患者治療前后心功能比較

2.4 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 與治療前比較,治療1周后2組BUN、SCr、Cys-C水平明顯降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.5 2組患者治療前后血清Ang-2水平比較 與治療前比較,治療1周后2組血清Ang-2水平明顯降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與觀察組患者治療前后血清Ang-2水平比較

2.6 2組患者治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 與治療前比較,治療1周后2組APACHE-Ⅱ評(píng)分顯著降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表6。

表6 對(duì)照組與觀察組患者治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較分)

2.7 2組患者治療前及治療后2 h、3 d、7 d體溫變化和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較 與治療前比較,2組患者治療后2 h、3 d、7 d體溫顯著降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間為(4.02±0.30)h,明顯短于對(duì)照組的(8.25±0.71)h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.059,P<0.01),見(jiàn)表7。

3 討 論

熱射病是由中樞體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起的臨床綜合征,在熱應(yīng)激下,人體通過(guò)蒸發(fā)汗液和增加皮膚血流量來(lái)實(shí)現(xiàn)散熱,當(dāng)中樞體溫調(diào)節(jié)功能不堪重負(fù)時(shí),核心體溫升高,導(dǎo)致中暑,出現(xiàn)危及生命的高熱綜合征,嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[9]。人體散熱依靠完整的心血管系統(tǒng)來(lái)擴(kuò)張皮膚脈管系統(tǒng)并增加心輸出量,而心血管功能受損的個(gè)體增加每搏輸出量、心輸出量和皮膚血流量的能力有限,從而增加熱射病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。熱射病的重要機(jī)制之一是腸緊密連接過(guò)度打開(kāi),腸細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能破壞,腸黏膜通透性增加,內(nèi)毒素分泌入血液[11]。另一個(gè)潛在的機(jī)制可能是核心溫度的升高,如果散熱不成功,體溫升高,可導(dǎo)致急性腎損傷,其可能進(jìn)展為慢性腎臟病[12]。熱射病臨床表現(xiàn)包括頭痛、出汗、心動(dòng)過(guò)速和頭暈等,如果核心溫度不立即降低,可能很快進(jìn)展為肌肉痛性痙攣、少尿、低血壓、暈厥、意識(shí)模糊和昏迷等,重度熱射病患者甚至可能出現(xiàn)廣泛的組織損傷、神經(jīng)功能障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血和多器官功能障礙[13-14]。連續(xù)腎臟替代治療在危重病治療中發(fā)揮著不可替代的作用,可以更有效地降低體溫,抑制炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),降低有毒代謝物的血清濃度,更快地糾正水和電解質(zhì)的紊亂,減輕酸堿失衡并維持體內(nèi)平衡,有助于改善熱射病相關(guān)異常,降低熱射病相關(guān)病死率,還有助于減輕器官水腫和心臟超負(fù)荷[15]。但是部分患者使用連續(xù)腎臟替代治療效果并不理想,還需結(jié)合其他治療方式提高療效。

安宮牛黃丸具有保腎安心、醒神開(kāi)竅、清熱解毒的功效,適用于各種高熱神昏者,治療效果顯著且安全性高[16]。因此,本研究使用安宮牛黃丸聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法治療熱射病,結(jié)果顯示,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組;與治療前比較,治療后2組呼吸頻率、心率、LVEDD、NT-proBNP、BUN、SCr、Cys-C、APACHE-Ⅱ評(píng)分及2 h、3 d、7 d體溫明顯降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組;治療后2組尿量、平均動(dòng)脈壓、LVEF水平顯著升高,且觀察組高于對(duì)照組;觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組。提示安宮牛黃丸聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療可有效改善患者生命體征、心功能及腎功能,有效緩解患者高熱現(xiàn)象并顯著縮短意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。分析其原因可能是因?yàn)檫B續(xù)腎臟替代治療通過(guò)把血液引到體外,然后利用濾器把血液中有害成分濾過(guò),把多余液體清除掉,可以減輕患者的心臟負(fù)荷,減輕炎性反應(yīng),改善患者臨床癥狀[17]。安宮牛黃丸藥物成分中黃連、黃芩具有清熱解毒的功效,梔子花具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒的功效,朱砂具有清熱、鎮(zhèn)驚、安神的功效,雄黃具有清熱解毒、截瘧定驚的功效;郁金具有活血、理氣解郁的功效;冰片具有開(kāi)竅醒神、清熱生肌的功效;珍珠具有安神定驚的功效,諸藥并用,共奏清熱解毒、安神定驚之功[18]。

表7 對(duì)照組與治療組患者治療前及治療后2 h、3 d、7 d體溫變化比較

Ang-2是一種介導(dǎo)炎性反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化的促血管生成因子,Ang-2過(guò)表達(dá)可促進(jìn)急性炎性反應(yīng)[19]。本研究顯示,與治療前比較,治療后2組血清Ang-2水平明顯降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組。提示安宮牛黃丸聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療可有效降低血清Ang-2水平?？赡苁且?yàn)閮烧呗?lián)合使用可明顯抑制炎性反應(yīng),從而降低血清Ang-2水平,使患者臨床癥狀得到改善。

綜上所述,安宮牛黃丸聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療熱射病可有效改善患者生命體征、心功能及腎功能,有效緩解患者高熱現(xiàn)象并顯著縮短意識(shí)恢復(fù)時(shí)間,降低血清Ang-2水平,療效顯著。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

石玉娜:研究設(shè)計(jì),文章撰寫(xiě);李陽(yáng)、田野:數(shù)據(jù)整理,文章核對(duì)、修改;張冰怡、周小燕、張博:數(shù)據(jù)獲取、統(tǒng)計(jì)分析