石玉娜,李陽,田野,張冰怡,周小燕,張博

熱射病是一種危及生命的疾病,可誘發(fā)全身炎性反應,導致多器官功能障礙,包括急性腎損傷和電解質紊亂[1]。熱射病的特征是核心體溫超過40℃,皮膚干熱,中樞神經系統(tǒng)功能障礙(如譫妄、抽搐或昏迷),偶爾會出現多器官功能障礙綜合征,其在熱射病的病理生理學中起關鍵作用[2]。熱射病導致腸道屏障功能障礙,有害物質(如細菌和內毒素)在腸腔內的細胞間滲透,使細菌和內毒素滲入循環(huán),引起炎性細胞因子分泌,最終導致全身炎性反應綜合征和多器官功能障礙綜合征[3]。連續(xù)腎臟替代治療可以減少炎性反應,清除有毒代謝物,糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡,維持體內平衡[4]。但是部分患者連續(xù)腎臟替代治療效果并不明顯,因此還需結合其他治療方式。安宮牛黃丸為中醫(yī)急救用藥,具有清熱解毒、鎮(zhèn)靜安神的功效,臨床廣泛應用于多種急性病證導致的高熱昏迷,療效顯著[5]。因此,本研究主要采用安宮牛黃丸聯合連續(xù)腎臟替代治療熱射病患者,并探究其對患者生命體征、心腎功能及血清血管生成素-2(Ang-2)水平的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年9月于河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的熱射病患者60例為研究對象,隨機數字表法分為對照組30例和觀察組30例。對照組男16例,女14例,年齡15～75(45.00±15.31)歲;觀察組男15例,女15例,年齡16～74(45.10±14.98)歲。2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準(201900508),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)符合“熱射病急診診斷與治療專家共識”診斷標準[6];(2)發(fā)病前進行了高強度的運動;(3)發(fā)病前有高溫暴露環(huán)境史;(4)年齡15～75歲。 排除標準:(1)妊娠期、哺乳期婦女;(2)對安宮牛黃丸過敏者;(3)存在其他嚴重心血管疾病者。

1.3 治療方法 對照組給予連續(xù)腎臟替代治療,利用血液濾過機[百特醫(yī)療用品貿易(上海)有限公司]進行連續(xù)腎臟替代治療,其中血流量設置為120～150 ml/min,置換液流量設置為2 000 ml/h,碳酸氫鈉(江蘇正大豐海制藥有限公司)勻速同步輸入,置換液采用血液濾過置換基礎液(華仁藥業(yè)股份有限公司),抗凝血用枸櫞酸鈉溶液抗凝(成都青山利康藥業(yè)有限公司)。由注射泵以10 ml/h的速度泵入靜脈。觀察組在對照組基礎上給予安宮牛黃丸(北京同仁堂股份有限公司)口服,每次3 g,每天1次。2組均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 生命體征檢測:治療前后檢測患者生命體征指標(呼吸頻率、心率、尿量、血壓)情況。

1.4.2 心功能指標檢測:治療前后利用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips-CX50型)測定左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期直徑(LVEDD)。酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

1.4.3 腎功能指標檢測:采集患者治療前、治療后1周空腹靜脈血4 ml,4 000 r/min離心,分離血清后利用全自動生化儀(萬孚生物有限公司)檢測尿氮素(BUN)、血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys-C)水平。

1.4.4 血清Ang-2水平檢測:采集患者治療前、治療后1周空腹靜脈血5 ml,離心分離血清后分裝凍存于-70 ℃超低溫冷藏柜保存?zhèn)溆?。利用ELISA法測定患者血清Ang-2水平,ELISA試劑盒購自上海生工生物有限公司,嚴格按照試劑盒說明書進行檢測。

1.4.5 體溫變化、意識恢復時間及急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分檢測:治療前后檢測患者的體溫變化、意識恢復時間;利用APACHE-Ⅱ評分法評估患者的健康狀況[7],分值越低表明健康狀況越好。

1.5 療效判定標準[8]顯效:生命體征、意識恢復正常,體溫降至37.3℃以下;有效:生命體征、意識有所改善,體溫有所下降;無效:生命體征、意識、體溫均未改善。總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%,顯著高于對照組的73.33%(P<0.05),見表1。

表1 對照組與觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后生命體征比較 與治療前比較,治療1周后2組呼吸頻率、心率水平顯著降低,且觀察組低于對照組(P<0.01);治療后2組尿量、平均動脈壓明顯升高,且觀察組高于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組患者治療前后生命體征比較

2.3 2組患者治療前后心功能比較 與治療前比較,治療1周后2組LVEF水平顯著升高,且觀察組高于對照組(P<0.01);治療后2組LVEDD、NT-proBNP水平顯著降低,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組患者治療前后心功能比較

2.4 2組患者治療前后腎功能指標比較 與治療前比較,治療1周后2組BUN、SCr、Cys-C水平明顯降低,且觀察組顯著低于對照組(P<0.01),見表4。

表4 對照組與觀察組患者治療前后腎功能指標比較

2.5 2組患者治療前后血清Ang-2水平比較 與治療前比較,治療1周后2組血清Ang-2水平明顯降低,且觀察組顯著低于對照組(P<0.01),見表5。

表5 對照組與觀察組患者治療前后血清Ang-2水平比較

2.6 2組患者治療前后APACHE-Ⅱ評分比較 與治療前比較,治療1周后2組APACHE-Ⅱ評分顯著降低,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表6。

表6 對照組與觀察組患者治療前后APACHE-Ⅱ評分比較分)

2.7 2組患者治療前及治療后2 h、3 d、7 d體溫變化和意識恢復時間比較 與治療前比較,2組患者治療后2 h、3 d、7 d體溫顯著降低,且觀察組低于對照組(P<0.05);觀察組意識恢復時間為(4.02±0.30)h,明顯短于對照組的(8.25±0.71)h,差異有統(tǒng)計學意義(t=30.059,P<0.01),見表7。

3 討 論

熱射病是由中樞體溫調節(jié)功能障礙引起的臨床綜合征,在熱應激下,人體通過蒸發(fā)汗液和增加皮膚血流量來實現散熱,當中樞體溫調節(jié)功能不堪重負時,核心體溫升高,導致中暑,出現危及生命的高熱綜合征,嚴重時會引發(fā)中樞神經系統(tǒng)功能障礙[9]。人體散熱依靠完整的心血管系統(tǒng)來擴張皮膚脈管系統(tǒng)并增加心輸出量,而心血管功能受損的個體增加每搏輸出量、心輸出量和皮膚血流量的能力有限,從而增加熱射病的風險[10]。熱射病的重要機制之一是腸緊密連接過度打開,腸細胞結構和功能破壞,腸黏膜通透性增加,內毒素分泌入血液[11]。另一個潛在的機制可能是核心溫度的升高,如果散熱不成功,體溫升高,可導致急性腎損傷,其可能進展為慢性腎臟病[12]。熱射病臨床表現包括頭痛、出汗、心動過速和頭暈等,如果核心溫度不立即降低,可能很快進展為肌肉痛性痙攣、少尿、低血壓、暈厥、意識模糊和昏迷等,重度熱射病患者甚至可能出現廣泛的組織損傷、神經功能障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內凝血和多器官功能障礙[13-14]。連續(xù)腎臟替代治療在危重病治療中發(fā)揮著不可替代的作用,可以更有效地降低體溫,抑制炎性級聯反應,降低有毒代謝物的血清濃度,更快地糾正水和電解質的紊亂,減輕酸堿失衡并維持體內平衡,有助于改善熱射病相關異常,降低熱射病相關病死率,還有助于減輕器官水腫和心臟超負荷[15]。但是部分患者使用連續(xù)腎臟替代治療效果并不理想,還需結合其他治療方式提高療效。

安宮牛黃丸具有保腎安心、醒神開竅、清熱解毒的功效,適用于各種高熱神昏者,治療效果顯著且安全性高[16]。因此,本研究使用安宮牛黃丸聯合連續(xù)腎臟替代療法治療熱射病,結果顯示,觀察組總有效率明顯高于對照組;與治療前比較,治療后2組呼吸頻率、心率、LVEDD、NT-proBNP、BUN、SCr、Cys-C、APACHE-Ⅱ評分及2 h、3 d、7 d體溫明顯降低,且觀察組明顯低于對照組;治療后2組尿量、平均動脈壓、LVEF水平顯著升高,且觀察組高于對照組;觀察組意識恢復時間顯著短于對照組。提示安宮牛黃丸聯合連續(xù)腎臟替代治療可有效改善患者生命體征、心功能及腎功能,有效緩解患者高熱現象并顯著縮短意識恢復時間。分析其原因可能是因為連續(xù)腎臟替代治療通過把血液引到體外,然后利用濾器把血液中有害成分濾過,把多余液體清除掉,可以減輕患者的心臟負荷,減輕炎性反應,改善患者臨床癥狀[17]。安宮牛黃丸藥物成分中黃連、黃芩具有清熱解毒的功效,梔子花具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒的功效,朱砂具有清熱、鎮(zhèn)驚、安神的功效,雄黃具有清熱解毒、截瘧定驚的功效;郁金具有活血、理氣解郁的功效;冰片具有開竅醒神、清熱生肌的功效;珍珠具有安神定驚的功效,諸藥并用,共奏清熱解毒、安神定驚之功[18]。

表7 對照組與治療組患者治療前及治療后2 h、3 d、7 d體溫變化比較

Ang-2是一種介導炎性反應和動脈粥樣硬化的促血管生成因子,Ang-2過表達可促進急性炎性反應[19]。本研究顯示,與治療前比較,治療后2組血清Ang-2水平明顯降低,且觀察組明顯低于對照組。提示安宮牛黃丸聯合連續(xù)腎臟替代治療可有效降低血清Ang-2水平?？赡苁且驗閮烧呗摵鲜褂每擅黠@抑制炎性反應,從而降低血清Ang-2水平,使患者臨床癥狀得到改善。

綜上所述,安宮牛黃丸聯合連續(xù)腎臟替代治療熱射病可有效改善患者生命體征、心功能及腎功能,有效緩解患者高熱現象并顯著縮短意識恢復時間,降低血清Ang-2水平,療效顯著。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

石玉娜:研究設計,文章撰寫;李陽、田野:數據整理,文章核對、修改;張冰怡、周小燕、張博:數據獲取、統(tǒng)計分析