呂鐘琪 雷永紅 陳晗 李新建，2

慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM）是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥，是耳鼻喉科常見(jiàn)的一種感染性疾病，主要表現(xiàn)為耳內(nèi)流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降等癥狀。CSOM 主要病因?yàn)榧毙曰撔灾卸孜醇皶r(shí)治療而遷延為慢性、全身或局部抵抗力下降或鼻部、咽部的慢性病變［1］，由此可見(jiàn)鼻部慢性病變是慢性化膿性中耳炎的重要致病因素之一，但是不同類(lèi)型的阻塞性鼻部疾病對(duì)CSOM發(fā)病的影響程度尚不清楚，因此本文通過(guò)分析就診于我院的CSOM患者，對(duì)二者關(guān)系做進(jìn)一步研究，從而對(duì)研究CSOM 的發(fā)病機(jī)制及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月～2021年12月于我科住院治療的病例168例，包括CSOM、中耳膽脂瘤以及術(shù)后復(fù)發(fā)病例，排除外傷性鼓膜穿孔或顳骨骨折需手術(shù)治療病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南（2012）》［2］。所有患者均行顳骨高分辨率薄層CT。同時(shí)收集同期因其他疾病行頭頸部CT或MRI檢查的患者94例作為對(duì)照組，除外CSOM、中耳膽脂瘤。

1.2 方法

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查閱患者臨床資料，包括年齡、性別、患耳側(cè)別、聽(tīng)力下降輕度、是否伴隨耳鳴等。通過(guò)影像系統(tǒng)分析患者顳骨CT、頸部CT或MRI的影像學(xué)資料，明確是否合并阻塞性鼻部慢性疾病，包括鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻竇炎（上頜竇炎、篩竇炎、蝶竇炎）、鼻息肉、鼻腔腫瘤。CT 或MRI影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼻中隔偏曲：偏曲最凸點(diǎn)與偏曲起始點(diǎn)連線交角≤160°；下鼻甲肥大：下鼻甲后緣超過(guò)鼻中隔游離緣；鼻竇炎：鼻竇內(nèi)有軟組織影，包括積液、粘膜增厚及囊腫［3］（圖1）。根據(jù)2021年WHO 聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］將聽(tīng)力損失分為輕度20～35 dB；中度35～50 dB；中重度50～65 dB；重度65～80 dB；極重度80～95 dB；全聾：＞95 dB。

圖1 不同阻塞性鼻部疾病CT表現(xiàn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組168 例患者，男性88 例，女性80 例，平均年齡39.7±14.7歲，發(fā)病側(cè)別左耳69例，右耳61例，雙耳38例，伴隨耳鳴癥狀47 例，聽(tīng)力下降程度：輕度48 例，中度66例，重度38例，極重度16例。

對(duì)照組患者94 例，男性58 例，女性36 例，平均年齡48.9±18.3 歲，病種包括突發(fā)性聾、咽旁腫瘤、甲狀腺腫瘤及咽喉部腫物等。

2.2 合并鼻部病變結(jié)果相關(guān)分析

168 例患者中合并鼻部病變者120 例，占71.43%，未合并48例，占28.57%，其中合并下鼻甲肥大76例，鼻竇炎53例，鼻中隔偏曲22例，無(wú)鼻息肉及鼻腔腫瘤，同時(shí)合并以上3種病變者4例，合并2種者23例，合并1種者93例。對(duì)照組患者94例，合并鼻部病變者45例，占47.87%，未合并者49例，占52.13%，其中合并下鼻甲肥大23例，鼻竇炎21例，鼻中隔偏曲5例，同時(shí)合并以上3種病變者0例，合并2 種者4 例，合并1 種者41 例（表1）。兩組患者合并阻塞性鼻部病變情況有顯著差異（χ2=13.35P＜0.05）。

表1 兩組患者合并鼻部病變結(jié)果

2.3 單、雙耳發(fā)病情況與是否合并鼻部疾病結(jié)果分析

CSOM患者以單側(cè)發(fā)病多見(jiàn)，左右側(cè)別無(wú)明顯差異。本組168 例患者中左耳發(fā)病69 例，右耳發(fā)病61 例，單耳130 例，雙耳38 例，其中單耳患者合并鼻部疾病者95 例，占73.08%，未合并35例；雙耳患者合并鼻部疾病者25例，占65.79%，未合并13 例。兩種情況患者無(wú)明顯差異（χ2=0.4498P＞0.05）。針對(duì)單側(cè)CSOM 發(fā)病情況進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，95例單側(cè)病例中有31例同樣為單側(cè)阻塞性鼻部疾病，其中21 例為同側(cè)，占67.74%，非同側(cè)10 例，占32.26%。

2.4 耳鳴情況與是否合并鼻部疾病結(jié)果分析

耳鳴癥狀是CSOM 疾病的常見(jiàn)伴隨癥狀之一，本研究將有無(wú)伴隨耳鳴癥狀分成2 個(gè)亞組。168 例患者中伴隨耳鳴癥狀者47 例，占27.98%，未伴隨者121 例，其中伴隨耳鳴患者合并鼻部疾病33例，70.21%，未合并14例；無(wú)耳鳴患者合并鼻部疾病87 例，占71.90%，未合并34 例。兩種情況患者無(wú)明顯差異（χ2=0.0007P＞0.05）。

2.5 聽(tīng)力受損情況與是否合并鼻部疾病結(jié)果分析

聽(tīng)力下降是CSOM 患者的常見(jiàn)癥狀，不同患者的下降程度不同，本研究將是否合并鼻部疾病分為相應(yīng)亞組，統(tǒng)計(jì)各自聽(tīng)力受損情況（表2）。通過(guò)表2 對(duì)比發(fā)現(xiàn)輕度與重度所占比例差異較大，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示無(wú)差異（χ2=2.4699P=0.1160），說(shuō)明聽(tīng)力損失程度與鼻部疾病無(wú)明顯相關(guān)性（圖2）。

圖2 聽(tīng)力受損情況構(gòu)成比

表2 聽(tīng)力受損情況分析［n（%）］

3 討論

CSOM 及中耳膽脂瘤是常見(jiàn)的耳科疾病，常見(jiàn)癥狀為長(zhǎng)期反復(fù)流膿、聽(tīng)力下降、鼓膜穿孔、耳鳴及顱內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，診斷CSOM最重要的步驟是病理機(jī)制的識(shí)別，一旦確定，治療就會(huì)相對(duì)簡(jiǎn)單。

本文168 例患者合并阻塞性鼻部病變者120 例（71.43%），較對(duì)照組明顯升高（45 例，47.87%），說(shuō)明阻塞性鼻部疾病促進(jìn)了中耳炎的發(fā)生發(fā)展，與既往研究結(jié)論一致［5，6］，提醒臨床工作者在治療中耳炎的同時(shí)要注重鼻部疾病治療。阻塞性鼻部疾病中以下鼻甲肥大最多見(jiàn)（76/120），其次是鼻竇炎，鼻中隔偏曲較少，合并1種鼻部疾病者最多（93/120）。阻塞性鼻部相關(guān)疾病是中耳炎發(fā)病的重要因素，包括慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻中隔偏曲［5］。

正常的鼻阻力參考值約為0.325 kPa·s/L，當(dāng)總值大于0.343 kPa·s/L 時(shí)就會(huì)出現(xiàn)鼻塞癥狀［7］，下鼻甲肥大時(shí)的鼻阻力值約為0.659 kPa·s/L，而鼻中隔偏曲鼻阻力值約為0.573 kPa·s/L，狹窄側(cè)阻力值可達(dá)0.824 kPa·s/L，但寬敞側(cè)正常［7～9］，由此可見(jiàn)，下鼻甲肥大鼻阻力值高于鼻中隔偏曲。本研究CSOM合并的鼻阻力疾病中下鼻甲肥大最多，原因可能是其鼻阻力較高，導(dǎo)致中耳腔的負(fù)壓更重，同時(shí)由于本研究收集的患者部分為長(zhǎng)期生活于海南地區(qū)人群，南方地區(qū)天氣潮濕、霉菌較多，鼻炎發(fā)病率較高［10，11］。另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)CSOM 合并單側(cè)鼻部疾病病例中，同側(cè)病例（67.74%）明顯多于非同側(cè)（32.26%），說(shuō)明鼻阻塞促進(jìn)了CSOM 發(fā)病。慢性鼻竇炎的鼻阻力值基本正?；蜉p微升高，但CSOM合并者較多，原因考慮為病原菌感染機(jī)率大所致。本研究未收集CSOM 合并鼻息肉或鼻腔腫瘤病例，這兩種類(lèi)型疾病鼻阻力值更高，易引起中耳負(fù)壓，分析原因可能為鼻息肉或鼻腔腫瘤病例的鼻部癥狀較重，優(yōu)先就診于鼻科治療，較早解除鼻阻癥狀。

鼻阻力增加導(dǎo)致中耳靜態(tài)壓力和咽鼓管關(guān)閉壓力升高，中耳產(chǎn)生負(fù)壓，引起粘膜水腫，引流受阻，容易形成中耳炎［12］。如合并慢性鼻竇炎，其感染的病原菌可直接擴(kuò)散或通過(guò)血流引起耳部感染，形成慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤［13，14］。阻塞性鼻中隔偏曲會(huì)引起咽鼓管功能障礙［15］。1252例小兒病例研究中47%患者出現(xiàn)了上頜竇炎［16］。鼻部病變不利于乳突術(shù)后的恢復(fù)，鼻部病變的矯正治療也許可提高乳突手術(shù)的成功率和術(shù)后患者的滿(mǎn)意度，手術(shù)前后需積極治療慢性鼻-鼻竇炎［17～20］。有部分研究提示慢性鼻部炎性疾病與慢性中耳炎相關(guān)性并不明顯，Hong 等［21］發(fā)現(xiàn)僅在大于50 歲的老年人群中二者相關(guān)，其他人群關(guān)聯(lián)不明顯。慢性中耳炎合并慢性鼻息肉時(shí)雖然發(fā)病率有所增加，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并無(wú)明顯差異［22］。

本組患者單耳發(fā)病明顯多于雙耳發(fā)病，左右側(cè)別無(wú)明顯差異，與是否合并鼻部疾病無(wú)明顯相關(guān)性，提示鼻部疾病對(duì)發(fā)病的單雙耳側(cè)別無(wú)促進(jìn)作用。所有患者中伴隨耳鳴癥狀者47 例，占27.98%，提示耳鳴在CSOM 或中耳膽脂瘤癥狀中較為常見(jiàn)，引起耳鳴癥狀的原因多考慮炎癥介質(zhì)侵犯內(nèi)耳，引起內(nèi)耳功能紊亂導(dǎo)致。本研究發(fā)現(xiàn)是否伴隨耳鳴癥狀與合并鼻部疾病無(wú)明顯差異，一定程度上說(shuō)明鼻部疾病對(duì)耳鳴的發(fā)生無(wú)明顯促進(jìn)作用。聽(tīng)力下降是CSOM 或中耳膽脂瘤患者的常見(jiàn)臨床癥狀，本組患者聽(tīng)力障礙中度下降多見(jiàn)，其次是中重度、輕度、重度，極重度及全聾最少，合并鼻部疾病與總體患者相比，各程度所占比例無(wú)明顯變化，說(shuō)明鼻部疾病對(duì)中耳炎患者聽(tīng)力受損情況無(wú)明顯促進(jìn)作用。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性鼻部疾病可以明顯促進(jìn)CSOM及中耳膽脂瘤的發(fā)病，是其致病重要因素，在治療此類(lèi)疾病的同時(shí)要注重鼻部疾病治療，提高治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)，但是鼻部疾病對(duì)單雙耳發(fā)病側(cè)別、耳鳴以及聽(tīng)力下降癥狀無(wú)明顯促進(jìn)作用。