陳彥超，舒文政，湯培政

鄭州市第六人民醫(yī)院骨科，鄭州 450000

骨肉瘤的惡性程度高，且預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在早期進(jìn)行截肢治療是骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但患者5年生存率不足20%，且患者生活質(zhì)量顯著降低[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新輔助化療、保肢手術(shù)逐漸應(yīng)用于骨肉瘤的治療中，可在保留患者肢體的情況下提高患者生存率[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合新輔助化療治療骨肉瘤，可明顯提高患者5年生存率[3]?；诖?，本研究探討新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療骨肉瘤的臨床療效及對(duì)預(yù)后的影響，旨在為臨床診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月至2020年11月鄭州市第六人民醫(yī)院收治的骨肉瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為骨肉瘤；②臨床資料完整；③經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或累及主要神經(jīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生存期＜3 個(gè)月；②合并其他部位腫瘤；③有抗腫瘤放化療史；④耐受性差。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入107 例骨肉瘤患者，按治療方法的不同分為觀察組59 例和對(duì)照組48例。觀察組患者進(jìn)行新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)照組患者進(jìn)行單純手術(shù)治療。觀察組中，男31例，女28 例；年齡19～34 歲，平均（26.59±3.21）歲；發(fā)病部位：股骨下端21 例，脛骨上端16 例，肱骨上端13 例，其他9 例；病理Enneking 分型[4]：Ⅱa 型34例，Ⅱb 型25 例。對(duì)照組中，男25 例，女23 例；年齡22～34 歲，平均（26.88±3.14）歲；發(fā)病部位：股骨下端18 例，脛骨上端13 例，肱骨上端12 例，其他5例；病理Enneking 分型：Ⅱa 型27 例，Ⅱb 型21 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者進(jìn)行單純手術(shù)治療。根據(jù)患者Enneking分型，遵循囊外徹底切除實(shí)體瘤及其周圍＞5 cm 正常組織的原則，進(jìn)行根治性切除或廣泛切除手術(shù)，保留肢體者使用重建術(shù)進(jìn)行離體滅活后再種植（60Co 照射后使用髓針或鋼板進(jìn)行固定，缺損部位可同種異體植骨或者使用水泥進(jìn)行填充代替）或使用假體置換。本組患者中，31 例行瘤段骨切除滅活再植術(shù)，17 例行人工假體置換術(shù)。術(shù)后進(jìn)行相關(guān)輔助化療，方式與觀察組相同。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行新輔助化療?；煼桨福夯熐俺浞盅a(bǔ)充水分并利尿。第1 天順鉑100 mg/m2靜脈滴注；第1～3 天表柔比星靜脈滴注，每天30 mg/m2；第1～3 天氨甲蝶呤10 g/m2在6 h 內(nèi)滴注完，第4～10 天氨甲蝶呤滴注完后每6 h 加用15 g/m2亞葉酸鈣1 次，共21 次；第15～19 天異環(huán)磷酰胺2 g/m2在6 h 內(nèi)滴注完，異環(huán)磷酰胺滴注完后每6 h 加用400 mg 美司鈉1 次，共15 次。21 天為1個(gè)周期，共化療2 個(gè)周期，在治療期間對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行處理。新輔助化療2 周后進(jìn)行手術(shù)治療，本組患者中，40 例行瘤段骨切除滅活再植術(shù)，19 例行人工假體置換術(shù)。術(shù)后與術(shù)前化療方案相同，繼續(xù)進(jìn)行輔助化療，一共治療4 個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：治療結(jié)束后1 周，根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1 版[5]對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。目標(biāo)病灶完全消失為完全緩解（CR）；病灶直徑總和減少≥30%為部分緩解（PR）；病灶直徑總和增加≥20%為疾病進(jìn)展（PD）；介于PR 與PD 之間為疾病穩(wěn)定（SD）?？陀^緩解率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肢體功能：參照Enneking 肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科重建手術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為30 分，＜12 分為差，12～17 分為一般，18～23 分為良好，24～30 為優(yōu)。③不良反應(yīng)：參照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所-常見(jiàn)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institute-common toxicity criteria，NCI-CTC）3.0 版[6]評(píng)估兩組患者治療中不良反應(yīng)，根據(jù)嚴(yán)重程度分為5 級(jí)，無(wú)不良反應(yīng)為0 級(jí)，輕度反應(yīng)為Ⅰ級(jí)，中度反應(yīng)可耐受為Ⅱ級(jí)，中度反應(yīng)不可耐受為Ⅲ級(jí)，重度并危及生命為Ⅳ級(jí)。④生存情況：治療后以回院復(fù)查、電話隨訪方式了解患者基本情況，患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或者死亡則隨訪結(jié)束，兩組患者均隨訪1年。統(tǒng)計(jì)兩組患者無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者ORR、DCR分別為54.24%（32/59）、91.53%（54/59），分別高于對(duì)照組的33.33%（16/48）、77.08%（37/48），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.676、4.340，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 肢體功能的比較

觀察組患者Enneking 評(píng)分為（22.47±3.89）分，高于對(duì)照組患者的（20.48±5.49）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.116，P＜0.05）；觀察組患者肢體功能優(yōu)良率為88.14%（52/59），高于對(duì)照組的70.83%（34/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.023，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的肢體功能[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者不良反應(yīng)均集中在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)較少，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.000，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.4 生存情況的比較

隨訪截至2021年11月，觀察組患者1年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者生存情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著對(duì)骨肉瘤的研究不斷深入，其治療技術(shù)也在不斷改進(jìn)中。從以往截肢手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榱龆喂乔谐郎缁钤僦残g(shù)、人工假體置換術(shù)，保肢手術(shù)也逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)成為目前常用的治療方式。但在治療中無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)較小腫瘤，遠(yuǎn)期效果不良成為保肢手術(shù)的弊端[7]。在治療后需要輔以相應(yīng)的化療來(lái)提高治療效果。

以往研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療在縮小骨肉瘤患者病灶的基礎(chǔ)上可消滅微小病灶，達(dá)到延緩和控制疾病進(jìn)展的作用，對(duì)提高患者生存率有積極意義[8]。在手術(shù)前進(jìn)行化療，有助于縮小病灶從而增加后期保肢術(shù)的安全性和有效性，在化療后病灶處會(huì)有假包膜形成，進(jìn)一步增加了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。在本研究中，新輔助化療使用的方案為順鉑+表柔比星+氨甲蝶呤+異環(huán)磷酰胺，是目前臨床中治療骨肉瘤的一線方案，臨床療效明確[9]。順鉑、表柔比星、異環(huán)磷酰胺均屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，表柔比星可使腫瘤細(xì)胞DNA 鍵斷裂，從而干擾腫瘤細(xì)胞DNA 與RNA 合成，并可破壞腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能[10]。順鉑的作用是抑制腫瘤細(xì)胞的DNA復(fù)制[11]。異環(huán)磷酰胺則可與DNA 交叉連接從而發(fā)揮細(xì)胞毒作用，以此殺傷腫瘤細(xì)胞[12]。3 種藥物之間相互協(xié)同，可有效減少耐藥性發(fā)生。氨甲蝶呤則是細(xì)胞周期特異性藥物，可作用于細(xì)胞周期S期，有阻礙腫瘤細(xì)胞增殖的作用[13]。

保肢手術(shù)的治療目的是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量，在新輔助化療后進(jìn)行保肢手術(shù)可有效切除病灶，并降低腫瘤復(fù)發(fā)率，使關(guān)節(jié)周圍腫瘤被切除后患者可獲得較好的肢體功能[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者臨床療效更佳，且肢體功能優(yōu)良率及Enneking 評(píng)分也均高于對(duì)照組，說(shuō)明新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療骨肉瘤對(duì)提高臨床療效及患者肢體功能均有積極意義。分析可能與觀察組在術(shù)前進(jìn)行化療，縮小了腫瘤病灶，并形成假包膜使腫瘤更易清除有關(guān)[16]。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)差異，其中觀察組患者Ⅲ～Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)有3 例，可能與其術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行輔助化療，所使用化療劑量較多有關(guān)。經(jīng)過(guò)1年隨訪可知，觀察組患者無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率均高于對(duì)照組，與戴振霖等[17]研究結(jié)果相符，說(shuō)明新輔助化療聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者短期生存率有積極影響，但本文并未對(duì)患者遠(yuǎn)期生存情況進(jìn)行分析，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性隨訪觀察。此外，患者骨骼未成熟、腫瘤侵犯周圍血管神經(jīng)、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等均為保肢手術(shù)的禁忌證，在臨床中需要重視，而保肢手術(shù)成功的關(guān)鍵受手術(shù)技巧以及切緣陰性、外科分期等相關(guān)因素的影響[18]。

綜上所述，新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療骨肉瘤的近期療效理想，對(duì)肢體功能有積極影響，且不良反應(yīng)增加不明顯，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。