項琳 程院珍

1江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，武漢 430030；2江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院支助中心，武漢 430030

腦卒中為臨床神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，是人類疾病3大死亡病因之一，通常指腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致大缺血缺氧引起的腦組織損傷，常表現(xiàn)為頭暈頭痛、四肢麻木等癥狀，若不及時給予治療可能還會導(dǎo)致失語、偏癱等嚴(yán)重后遺癥發(fā)生，因此，也是影響患者正常生活質(zhì)量的重要疾?。?-2］。就目前我國的醫(yī)療技術(shù)而言，絕大部分患者可通過有效的神經(jīng)康復(fù)治療，如介入治療術(shù)，不僅能有效緩解血腫，還能促進(jìn)疾病康復(fù)，提高活動能力，臨床效果較好且易受到患者青睞［3-4］。但其作為介入手術(shù)，術(shù)后需長期臥床，易增加深靜脈血栓、皮膚病變、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此，越來越多的醫(yī)生及學(xué)者認(rèn)為介入術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練是提高患者肢體運動功能，改善生活質(zhì)量的重要方法［5-6］。而臨床傳統(tǒng)康復(fù)流程常以環(huán)境干預(yù)、用藥指導(dǎo)、病情觀察等措施為主，缺乏目標(biāo)性，加上患者對于疾病的康復(fù)信念較低，不利于其健康行為的形成，因此，如何提高介入術(shù)后恢復(fù)效果已成為研究的重點難題。孫?。?］的研究顯示，慢性病軌跡框架下的目標(biāo)管理模式用于2型糖尿病患者中，不僅能有效提高患者血糖控制效果，還能促進(jìn)其生活質(zhì)量改善，是一種根據(jù)患者行為、病情、活力等情況分期干預(yù)的連續(xù)性干預(yù)模式，其具體效果已在諸多疾病護(hù)理中得到了有效證實，但在腦卒中及介入術(shù)后的臨床研究及報道較少［8-9］。鑒于此，將152例接受腦卒中介入術(shù)治療的患者作為觀察對象，分析慢性病軌跡框架下的目標(biāo)管理模式在術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性選取2021年2月至2022年2月江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院收治的152例接受腦卒中介入術(shù)治療患者，其中2021年2月至7月為對照組（76例），2021年8月至2022年2月為觀察組（76例）。對照組男39例、女37例，年齡44～75（57.85±6.33）歲，文化程度：大專及以上32例、中學(xué)23例、小學(xué)及以下21例。觀察組男40例、女36例，年齡45～76（58.29±7.44）歲，文化程度：大專及以上33例、中學(xué)24例、小學(xué)及以下19例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；②均表現(xiàn)為不同程度頭痛、暈眩、面癱、麻木、意識障礙等。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭頸部磁共振血管造影（MRA）［11］檢查可見腦動脈及頸動脈狹窄、閉塞或扭曲；②均接受臨床介入術(shù)治療；③患者及其家屬對此次研究均知情同意、自愿參加、可良好配合治療與相關(guān)調(diào)查。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神疾病、溝通障礙以及治療依從性較差者；②心肝腎功能不全；③合并血液系統(tǒng)疾??；④生命體征不穩(wěn)定；⑤中途退出或失訪者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過［（2023）倫審科第（11）號］。

2.方法

（1）對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體如下：①給予舒適安靜的病房環(huán)境，保證患者足夠臥床休息時間，同時，嚴(yán)密觀察患者血壓、心跳、脈搏等生命體征指標(biāo)，以防血壓過高；②觀察穿刺部位敷料有無滲血以及周圍皮膚溫度、顏色等，若出現(xiàn)傷口滲血或皮膚異常及時告知醫(yī)師；③臥床期間可適當(dāng)給予踝泵運動，防止靜脈血栓；④鼓勵患者多飲水，保持大小便通暢；⑤根據(jù)醫(yī)囑按時服藥，并在患者用藥期間實時監(jiān)測有無不良反應(yīng)出現(xiàn)，以酌情增減劑量。（2）觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施慢性病軌跡框架下的目標(biāo)管理模式，具體操作如下：①確定軌跡框架。由3～4名?？谱o(hù)士及臨床醫(yī)師組成目標(biāo)管理小組，干預(yù)需掌握有關(guān)慢性病軌跡知識及護(hù)理技能，經(jīng)護(hù)士長考核通過后，共同商議，并根據(jù)術(shù)后患者病情、臨床表現(xiàn)對患者現(xiàn)狀進(jìn)行準(zhǔn)確定位，一般可分為穩(wěn)定階段、不穩(wěn)定階段、急性階段、危機(jī)階段、逆轉(zhuǎn)階段、下降階段及臨終階段，對于不同階段的患者制定針對性護(hù)理目標(biāo)。②確定可量化目標(biāo)?；颊叽_認(rèn)軌跡階段后，與患者及其家屬共同制定護(hù)理管理目標(biāo)，擬定軌跡推測及活動計劃，其中穩(wěn)定階段的患者多半為疾病得到有效控制，能自主維持每日活動，管理目標(biāo)以保持穩(wěn)定控制及維持日?；顒訛橹鳎徊环€(wěn)定階段的患者多半為疾病無法控制且易再發(fā)，正常生活也會受到嚴(yán)重干擾，其管理目標(biāo)以使疾病恢復(fù)穩(wěn)定為主；急性階段的患者多伴有無法解除的急性癥狀，需長期住院治療，生活受限制，其管理目標(biāo)以控制急性癥狀、恢復(fù)日常生活為主；危機(jī)階段的患者常出現(xiàn)危及生命的突發(fā)事件，需進(jìn)行緊急治療或搶救，其管理目標(biāo)以消除危險因素為主；逆轉(zhuǎn)階段的患者多為逐步恢復(fù)日常生活，但活動受限，并伴有殘疾，其管理目標(biāo)以保持軌跡，延緩疾病進(jìn)展為主；下降階段的患者為生理狀態(tài)下降，且日益加重，其日常生活及生活方式受限制，管理目標(biāo)以適應(yīng)疾病為主；臨終階段的患者多為病情惡化，且無法恢復(fù)正常生活，其管理目標(biāo)以幫助患者平靜離世為主。③執(zhí)行目標(biāo)管理。目標(biāo)確認(rèn)后，分部門建立目標(biāo)體系，發(fā)揮各個部門的護(hù)理職責(zé)，健康宣教方面需加強(qiáng)患者對腦卒中基礎(chǔ)知識的了解，使其認(rèn)識術(shù)后恢復(fù)的重要性；飲食方面應(yīng)叮囑患者多飲水，多吃新鮮的瓜果蔬菜，以低鹽低脂清淡飲食為主，忌重油重鹽重葷腥飲食；心理疏導(dǎo)方面應(yīng)告知患者家屬給予患者更多的支持與鼓勵，及時安撫負(fù)面情緒，使其保持良好心態(tài)，同時，家屬還應(yīng)做好監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)提醒患者按時用藥、休息、鍛煉等；用藥方面需按醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物，并定期復(fù)查肝腎功能；生活方面需保證戒煙限酒，實時監(jiān)測血壓并記錄；運動訓(xùn)練方面需在患者下床且病情穩(wěn)定的條件下，積極參加健身活動，增強(qiáng)其體質(zhì)，使患者保持良好的健康習(xí)慣。④目標(biāo)評價與完善。對于護(hù)理效果良好的患者給予表揚與支持，并叮囑其繼續(xù)保持，對于效果不好的患者給予安慰鼓勵，并對護(hù)理過程中存在的不足之處共同分析探討，尋找可能導(dǎo)致的原因及因素，并完善管理措施；同時，還可根據(jù)患者及家屬的反饋信息及建議，及時糾正護(hù)理錯誤。

3.觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)結(jié)束后記錄兩組首次肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間及住院時間；（2）神經(jīng)缺損程度：于干預(yù)前后由醫(yī)護(hù)人員及患者根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）內(nèi)容［12］進(jìn)行評估，評分范圍為 0～42分，分?jǐn)?shù)越高其神經(jīng)受損越嚴(yán)重；（3）認(rèn)知功能：分別于干預(yù)前后由醫(yī)護(hù)人員及患者蒙特利爾認(rèn)知評估表（MoCA）評價標(biāo)準(zhǔn)［13］進(jìn)行評估，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向，總分30分，≥26分正常，得分越高其認(rèn)知功能越好；（4）自我管理能力：于干預(yù)前后由醫(yī)護(hù)人員及患者按照自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）具體內(nèi)容［14］進(jìn)行評估，該量表包括自我責(zé)任感、自我護(hù)理知識、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能4個項目，采用5級評分法，分?jǐn)?shù)越高代表自我護(hù)理能力越強(qiáng)；（5）生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周由醫(yī)護(hù)人員及患者根據(jù)腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）［15］評估，共包含精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動12個領(lǐng)域，采用5級評分，總分0～196分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)后恢復(fù)情況比較（表1）

表1 兩組腦卒中介入術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組腦卒中介入術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

注：2021年2月至7月收治患者為對照組，予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)；2021年8月至2022年2月收治患者為觀察組，在對照組基礎(chǔ)上實施慢性病軌跡框架下的目標(biāo)管理模式

住院時間（d）10.25±1.43 12.48±2.52 6.710<0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)76 76首次肛門排氣時間（h）26.48±5.44 30.06±4.83 4.290<0.001進(jìn)食時間（d）1.05±0.37 1.33±0.45 4.190<0.001下床活動時間（d）7.35±2.15 9.26±2.33 5.252<0.001

觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

2.神經(jīng)認(rèn)知功能比較（表2）

表2 兩組腦卒中介入術(shù)患者干預(yù)前后神經(jīng)認(rèn)知功能比較（分，）

表2 兩組腦卒中介入術(shù)患者干預(yù)前后神經(jīng)認(rèn)知功能比較（分，）

注：2021年2月至7月收治患者為對照組，予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)；2021年8月至2022年2月收治患者為觀察組，在對照組基礎(chǔ)上實施慢性病軌跡框架下的目標(biāo)管理模式；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，MoCA為蒙特利爾認(rèn)知評估表；與同組干預(yù)前相比，aP<0.05

干預(yù)后24.30±2.54a 20.16±2.80a 9.547<0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)76 76 NIHSS評分干預(yù)前20.45±2.84 21.20±2.63 1.689 0.093干預(yù)后8.01±1.54a 10.33±1.46a 9.531<0.001 MoCA評分干預(yù)前15.34±2.15 15.25±2.30 0.249 0.804

干預(yù)前，兩組患者NIHSS評分及MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組NIHSS評分低于對照組，MoCA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

3.自我管理能力比較（表3）

表3 兩組腦卒中介入術(shù)患者干預(yù)前后自我管理能力比較（分，）

表3 兩組腦卒中介入術(shù)患者干預(yù)前后自我管理能力比較（分，）

注：2021年2月至7月收治患者為對照組，予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)；2021年8月至2022年2月收治患者為觀察組，在對照組基礎(chǔ)上實施慢性病軌跡框架下的目標(biāo)管理模式；與對照組干預(yù)后比較，aP<0.05

自我護(hù)理技能31.44±5.15 39.38±5.22a 9.440<0.001 30.91±4.83 36.34±5.11 6.732<0.001組別觀察組例數(shù)76對照組76時間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值自我責(zé)任感11.39±2.30 20.05±4.52a 14.886<0.001 10.95±2.41 18.05±3.25 15.298<0.001自我護(hù)理知識21.38±5.43 30.33±4.95a 10.619<0.001 20.39±4.88 26.46±3.87 8.497<0.001自我護(hù)理概念11.39±2.04 20.01±2.01a 26.240<0.001 11.40±2.15 17.96±1.94 19.748<0.001

干預(yù)后，觀察組自我責(zé)任感、自我護(hù)理知識、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

4.生活質(zhì)量比較（表4）

表4 兩組腦卒中介入術(shù)患者生活質(zhì)量比較（分，）

表4 兩組腦卒中介入術(shù)患者生活質(zhì)量比較（分，）

注：2021年2月至7月收治患者為對照組，予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)；2021年8月至2022年2月收治患者為觀察組，在對照組基礎(chǔ)上實施慢性病軌跡框架下的目標(biāo)管理模式；與同組治療前相比，aP<0.05

干預(yù)后4周125.48±8.46a 114.36±7.94a 8.355<0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)76 76治療前61.15±5.45 60.06±5.61 1.215 0.226干預(yù)后2周82.31±5.27a 78.46±4.33a 4.921<0.001

治療前，兩組腦卒中介入術(shù)患者生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后2周、4周，觀察組生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

討 論

腦卒中也稱中風(fēng)，是由血管疾病導(dǎo)致腦內(nèi)動脈狹窄閉塞或破裂的一種腦血液循環(huán)障礙［16］。目前，臨床將介入治療作為腦卒中治療的有效手段之一，不僅能最大程度減輕腦細(xì)胞壞死，保護(hù)腦細(xì)胞，恢復(fù)腦功能，還能改善其腦部缺血情況，促進(jìn)血管再通，而且其治療效果越早越好［17-18］。但作為介入術(shù)式，其本身對患者就帶有一定的損害，加上術(shù)后長期臥床靜養(yǎng)，四肢無法活動，極易增加下肢深靜脈血栓、壓瘡、皮膚病等并發(fā)癥出現(xiàn)［19］。因此，需在介入治療后給予有效護(hù)理干預(yù)，使其臨床治愈率得到明顯提高，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量［20］。臨床傳統(tǒng)干預(yù)方法注重患者個體，易忽視護(hù)理人員之間的團(tuán)隊協(xié)作，缺乏連續(xù)性和協(xié)同性，加上沒有規(guī)范科學(xué)的管理標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)效果不佳。因此，尋找一種有效的術(shù)后管理模式對于腦卒中患者而言顯得尤為重要。

慢性病軌跡框架作為新型規(guī)范管理模式，注重疾病發(fā)展，使患者認(rèn)識疾病軌跡能通過不同軌跡幫助醫(yī)護(hù)人員適應(yīng)疾病所帶來的問題，為慢性疾病患者塑造一個基礎(chǔ)框架，同時在教育、生活、飲食等方面為患者提供針對性服務(wù)，以此來維持生命質(zhì)量的穩(wěn)定［21-22］，該管理模式的干預(yù)效果在查夢培等［23］的研究中得到有效證實。目標(biāo)管理模式是目前臨床新推薦的一種管理模式，最早是由美國管理專家提出，其原理是將總目標(biāo)轉(zhuǎn)化各階段的目標(biāo)，建立有效的組織系統(tǒng)，并對每一個階段進(jìn)行實施管理策略，進(jìn)而達(dá)到對整體進(jìn)行行為指導(dǎo)的效果［24-25］。莊若等［26］的研究顯示，目標(biāo)管理下的標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心，能提高初診糖尿病患者自我管理能力及血糖控制效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間及住院時間均短于對照組；干預(yù)后，觀察組認(rèn)知功能、自我管理能力及生活質(zhì)量評分均高于對照組。這說明慢性病軌跡框架下的目標(biāo)管理模式能有效促進(jìn)腦卒中介入術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，不僅能縮短住院時間，還能改善神經(jīng)認(rèn)知功能，在提高自我管理能力及生活質(zhì)量也具有積極作用。分析其原因可能是慢性病軌跡框架一方面能為腦卒中的治療、康復(fù)、運動等提供一個準(zhǔn)確的結(jié)果，另一方面能為醫(yī)護(hù)人員評估、制定計劃、實施等提供有效指導(dǎo)，不僅能促進(jìn)患者了解其疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段，并通過各個階段的不同目標(biāo)及護(hù)理措施分別展開完成，患者易接受，還能提高護(hù)理工作效率［27-28］，在此基礎(chǔ)上實施目標(biāo)管理，以確定康復(fù)目標(biāo)為主，精準(zhǔn)把握目標(biāo)正確性，提高其管理效果，并在執(zhí)行目標(biāo)管理中將目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)劃分，形成一個切實可行的小目標(biāo)，通過健康宣教、飲食、用藥、生活等多層管理實施與評估，保證小目標(biāo)能夠在統(tǒng)一時間和統(tǒng)一階段共同完成目標(biāo)，能全面提高各個階段的管理水平，讓每個護(hù)理人員及患者都有明確的目標(biāo)，進(jìn)而加強(qiáng)自我管理能力，提高其責(zé)任感，此外還能在目標(biāo)評價及完善中分析可能出現(xiàn)的問題及原因，通過患者及其家屬的反饋適當(dāng)調(diào)整護(hù)理中的不足，在一定程度上還能避免風(fēng)險事件發(fā)生［29-30］。

綜上所述，腦卒中介入術(shù)后實施慢性病軌跡框架下的目標(biāo)管理模式，不僅能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，在改善神經(jīng)認(rèn)知功能、提高自我管理能力及生活質(zhì)量等方面也具有重要意義，值得推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明項琳：研究實施，論文撰寫，數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計學(xué)分析；程院珍：研究實施，論文撰寫，研究指導(dǎo)，論文修改，經(jīng)費支持