張松林 丁聰 侯杰 郭燕軍

1鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院呼吸科，鄭州 450007；2鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院兒研所，鄭州 450007

先天性肺氣道畸形（congenital pulmonary airway malformation，CPAM）是一種終末細(xì)支氣管異常過度增生和擴(kuò)張，而正常肺泡組織缺乏所致的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變。CPAM是一種臨床比較少見的肺組織結(jié)構(gòu)紊亂的錯構(gòu)瘤，常伴有不同程度的囊性改變，以肺分支形成過程中氣道模式異常為特征，由未成熟的細(xì)支氣管異常分支形成，且多種基因和蛋白參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展過程，但目前具體病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確［1-3］。在先天性肺部畸形疾病中，活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1 /25 000～1/35 000，而先天性肺囊性疾病15%～50%為CPAM［4］。CPAM臨床表現(xiàn)無特異性，當(dāng)合并肺部感染時，常伴有咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀，且普通胸片或胸部CT可表現(xiàn)為異常密度增高片影，但積極抗感染后影像學(xué)變化常不顯著，需及時行胸部增強(qiáng)CT可進(jìn)一步明確診斷，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)治療，可縮短住院時間，促進(jìn)患兒早日康復(fù)?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1例CPAM合并銅綠假單胞菌肺炎嬰兒診治過程進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高對本病的認(rèn)識，減少誤診和漏診。

病例資料

1.臨床資料

患兒，女，6個月 6 d，體質(zhì)量 9 kg。因“咳嗽 17 d”于2022年6月21日收住院。患兒入院前17 d無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，晨起及夜晚明顯，偶打噴嚏、鼻塞，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、喘息、嗆咳、咳憋及呼吸困難等癥狀。病后就診于當(dāng)?shù)卦\所，診斷“呼吸道感染”，予以口服及霧化藥物治療10 d余（具體藥物及劑量不詳），效果差，咳嗽、咳痰較前加重。為進(jìn)一步診治，由門診按“肺炎”收住院。發(fā)病以來，患兒精神反應(yīng)一般，食欲、夜眠差，大小便正常。既往患兒體健，無傳染病史，無藥物、食物過敏史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，已預(yù)防接種乙肝疫苗2針及百白破三聯(lián)疫苗、脊灰疫苗、卡介苗?；純合档谝惶サ谝划a(chǎn)，孕38周+6 d，剖腹分娩，出生體質(zhì)量4.01 kg。生后無搶救史，母乳喂養(yǎng)，未添加輔食。3個月會抬頭，現(xiàn)會翻身，不會獨(dú)坐。父親33歲，母親29歲，均體健。無遺傳或先天性疾病家族史。入院查體：體溫36.5 ℃，心率136次/min，呼吸頻率38次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）0.97，體質(zhì)量9 kg，神志清，精神反應(yīng)一般，呼吸稍促，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，前囟平軟，約1.0 cm×1.0 cm。口周紅潤無發(fā)紺，口腔黏膜光滑。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及固定性濕啰音。心音有力，律齊，心率136次/min，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及心臟雜音。余查體未見明顯異常。

2.檢查

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.73×109/L、中性粒細(xì)胞20.2%、淋巴細(xì)胞數(shù)71.1%、血紅蛋白124 g/L、血小板計(jì)數(shù)373 ×109/L；尿常規(guī)、糞常規(guī)未見明顯異常；血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶29.0 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶61.0 U/L、肌酸激酶同工酶27.0 U/L、尿素2.6 mmol/L、肌酐34.0 μmol/L、葡萄糖4.38 mmol/L；免疫球蛋白E定量75.47 μg/L、降鈣素原0.043 μg/L、白細(xì)胞介素-6 1.50 ng/L；痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌；藥敏試驗(yàn)：頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等敏感；血清病原學(xué)十項(xiàng)均陰性；肺泡灌洗液肺炎支原體RNA陰性。支氣管鏡印象：支氣管內(nèi)膜炎，未見明顯氣道狹窄（圖1）。心電圖：竇性心律、T波改變。入院第1天胸片，兩肺紋理粗多，左肺下野可見斑片狀密度增高影。印象：肺炎（圖2A）；入院第2天胸部64排CT+氣道重建：兩肺紋理粗，肺野透光度欠佳，左肺下葉可見團(tuán)片狀密度增高影，邊緣模糊。印象：（1）左肺片影，考慮炎癥，建議治療后復(fù)查（圖2B）；（2）氣道重建未見明顯異常（圖2C）。入院第8天復(fù)查胸部CT，兩肺紋理粗，肺野透光度欠佳，左肺下葉可見團(tuán)片狀密度增高影，邊緣模糊，部分呈條狀及結(jié)節(jié)狀，較前胸部CT對比示：左肺下葉團(tuán)片影范圍變化不著。印象：左肺團(tuán)片影，較前變化不著，周圍炎癥有吸收，建議增強(qiáng)協(xié)診除外血管性病變（圖2D）。入院第9天行胸部64排增強(qiáng)CT，左肺下葉團(tuán)片影呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見肺動靜脈細(xì)小分支走形，余胸部血管強(qiáng)化均勻，未見異常強(qiáng)化灶。印象：左肺下葉團(tuán)片影呈不均勻強(qiáng)化，結(jié)合治療史團(tuán)片影變化不著，考慮先天性病變可能，支氣管肺囊腫，CPAM（圖2E）。

圖1 支氣管鏡印象：支氣管內(nèi)膜炎，未見明顯氣道狹窄（入院第3天）。A為隆突，B為右支氣管，C為左支氣管，D為左下支氣管

圖2 影像表現(xiàn)。A為2022年6月21日胸片顯示左肺下野可見斑片狀密度增高影（入院第1天）；B為2022年6月22日胸部CT顯示左肺下葉可見團(tuán)片狀密度增高影（入院第2天）；C為2022年6月22日胸部CT顯示氣道重建未見明顯異常（入院第2天）；D為2022年6月28日胸部CT復(fù)查顯示左肺團(tuán)片影較前變化不著，建議增強(qiáng)協(xié)診（入院第 8天）；E為2022年6月29日胸部增強(qiáng)CT顯示左肺下葉團(tuán)片影呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見低密度未強(qiáng)化區(qū)，結(jié)合治療史團(tuán)片影變化不著，考慮先天性病變可能，先天性肺氣道畸形（入院第9天）

3.診斷

入院診斷：肺炎合并肺實(shí)變。出院診斷：（1）先天性肺氣道畸形；（2）銅綠假單胞菌肺炎。

4.治療

入院后給予拉氧頭孢針抗感染，氨溴索針化痰，布地奈德液及沙丁胺醇液霧化吸入，機(jī)械深度排痰等對癥治療。入院第3天行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)1次，同時肺泡灌洗液送檢。入院第8天復(fù)查胸部CT，左肺團(tuán)片影，較前變化不著。入院第9天行胸部增強(qiáng)CT進(jìn)一步明確診斷，結(jié)合胸部增強(qiáng)CT表現(xiàn)及治療史團(tuán)片影變化不著，考慮診斷CPAM。明確診斷后請鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胸外科會診：建議動態(tài)觀察，必要時行擇期手術(shù)治療。

5.治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

經(jīng)積極治療后，患兒進(jìn)乳及夜眠恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等癥狀好轉(zhuǎn)，查體：雙肺聽診濕啰音消失，復(fù)查胸部CT顯示左肺下葉團(tuán)片影范圍變化不著，進(jìn)一步行胸部增強(qiáng)CT考慮先天性肺部病變CPAM?；純号R床表現(xiàn)較前明顯好轉(zhuǎn)，于2022年6月29日出院。出院半月門診復(fù)診，患兒病情穩(wěn)定，擇期至胸外科手術(shù)治療。

討 論

CPAM是先天性肺畸形（congenital lung malformation，CLM）最常見類型，而且CLM中，以CPAM、肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）和先天性肺氣腫（congenital lobar emphysema，CLE）為該疾病最常見的3種類型，這幾種病變可以獨(dú)立存在，也可以合并發(fā)?。?-6］。CPAM曾經(jīng)被稱為先天性肺囊腺瘤樣畸形（congenital cystic adenomatiod malformation，CCAM），后又將CCAM重新修改命名為CPAM，并基于囊腫大小及其與支氣管肺泡樹的相似性，CPAM又細(xì)分為5種類型，包括0型、1型、2型、3型及4型。CPAM一般發(fā)病隱匿，未合并肺炎時，常無特異性臨床表現(xiàn)。產(chǎn)前體檢發(fā)現(xiàn)的CPAM，70%出生時沒有呼吸道臨床癥狀，而30%會有出生時不同程度的呼吸窘迫表現(xiàn)，其中10%可出現(xiàn)嚴(yán)重的生后呼吸窘迫綜合征，且需要緊急搶救并積極行機(jī)械通氣治療［7］。新生兒期，常表現(xiàn)為不明原因的呼吸窘迫或者無任何臨床癥狀，但嬰幼兒期或者年長兒時，常表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染，甚至并發(fā)重癥肺炎，但成人發(fā)病較罕見。當(dāng)CPAM并發(fā)肺炎時，行胸片或胸部CT檢查時，可表現(xiàn)為片狀高密度影，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可伴有咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀，常常被診斷為肺實(shí)變而抗感染治療，甚至行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。一般兒童肺炎合并肺實(shí)變經(jīng)積極抗感染聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)后，大多療效顯著［8］。若經(jīng)積極治療后，影像學(xué)異常高密度影變化不顯著時，及時重新評估疾病診治，考慮可能不是單純肺部感染問題。本病例為生后體健，未見異常。當(dāng)患兒并發(fā)肺炎時，按肺炎合并肺實(shí)變給予抗感染和支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)后，復(fù)查胸部CT，肺部團(tuán)片影吸收不明顯，影像科建議行胸部增強(qiáng)CT，明確有無先天性肺血管發(fā)育畸形，進(jìn)而本病例才得以確診?？偨Y(jié)本病例診治經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)嬰兒期內(nèi)病發(fā)肺實(shí)變，尤其是既往體健，且生后從未行胸部CT檢查時，需高度警惕先天性肺畸形可能，而且以CPAM最為常見。在臨床工作中，遇到類似病例，一定要及時行胸部增強(qiáng)CT，盡早明確診斷，以免漏診、誤診。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和人們對該類疾病的重視，越來越多的CPAM被早期發(fā)現(xiàn)，其診斷率正逐年提升，而且普遍認(rèn)為增強(qiáng)CT是CPAM影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。因此，出生后CT是嬰幼兒CPAM診斷及術(shù)前評估的重要手段。鄭海蓮等［10］研究術(shù)前CT診斷準(zhǔn)確率為85.5%，且Style等［11］學(xué)者也報道了術(shù)前CT對CPAM的診斷特異度最高，而且還能為外科治療提供重要評估信息。

由于CPAM存在繼發(fā)反復(fù)呼吸道感染和惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險，因而，手術(shù)治療仍認(rèn)為是有癥狀CPAM的基礎(chǔ)治療方法［12］。目前，手術(shù)時機(jī)仍存在較大爭論，有人建議盡早手術(shù)，可在新生兒期或生后4周即可安排手術(shù)，但也有人建議在生后3個月至1歲以前，可能為手術(shù)最佳時機(jī)，以避免如惡變、感染等并發(fā)癥發(fā)生，盡早保留最佳肺功能，有癥狀者應(yīng)安排手術(shù)時機(jī)更早［13-14］。章國棟［15］認(rèn)為兒童1歲內(nèi)肺泡細(xì)胞增長速度快，肺組織擴(kuò)張迅速，早期手術(shù)更有利于促進(jìn)殘肺組織繼發(fā)代償，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。Davenport等［16］報道，8%的先天性肺囊性病變在生后9個月之前會有自發(fā)性好轉(zhuǎn)消退可能，所以在生后9個月之前切除肺囊腫可能為時過早，甚至是不必要的。對于CPAM，孟慶磊等［17］也更傾向于盡早手術(shù)切除，避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，目前胸腔鏡可廣泛應(yīng)用于CPAM的診療，且安全、可行、有效［18-19］。張新文等［20］研究表明，根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平和患兒實(shí)際臨床表現(xiàn)情況，建議患兒在生后3個月可以手術(shù)，且最晚不可超過2歲。目前，手術(shù)時機(jī)的最佳選擇仍需進(jìn)一步臨床經(jīng)驗(yàn)積累和理論深入研究。

本病例在診療過程中存在一定曲折，但總體診斷明確，治療效果滿意。不足之處為缺乏病理學(xué)證實(shí)。本病例仍需密切動態(tài)觀察病情變化，待擇期手術(shù)后，完善病理學(xué)檢查，為影像學(xué)和病理學(xué)互補(bǔ)診斷CPAM提供更多的臨床實(shí)踐，為今后臨床更早更精準(zhǔn)診治CPAM提供經(jīng)驗(yàn)積累和理論依據(jù)?？傊?，本病例提醒廣大臨床工作者，當(dāng)小嬰兒肺部影像學(xué)有大片狀異常密度增高影時，尤其是經(jīng)積極抗感染后，影像學(xué)變化不顯著，需高度警惕CPAM可能性，及時行胸部增強(qiáng)CT進(jìn)一步明確診斷。在實(shí)際臨床工作中，規(guī)范優(yōu)化CPAM診治流程，結(jié)合影像學(xué)評估，合并肺部感染時要積極有效控制感染，根據(jù)患兒病情實(shí)際臨床情況，選擇合適手術(shù)時機(jī)有效切除肺部病變組織，大多患兒可以取得良好的臨床療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明張松林：文章撰寫；丁聰：實(shí)施研究；侯杰：采集數(shù)據(jù)；郭燕軍：論文指導(dǎo)