李玉秋 葉曉芳

中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院檢驗(yàn)病理科檢驗(yàn)區(qū)血庫(kù)，廈門 361003

體外循環(huán)心臟手術(shù)中為維持患者血供，常需進(jìn)行輸血治療，但圍手術(shù)期大量輸血易引起纖維蛋白原（Fib）丟失、血小板功能降低等并發(fā)癥，因此，圍手術(shù)期輸血量的合理控制尤為重要［1］。臨床上常采用常規(guī)凝血指標(biāo)作為輸血指導(dǎo)，但該檢測(cè)方法無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察凝血機(jī)制變化，輸血量仍較多［2］。血栓彈力圖是一種檢測(cè)血液黏彈性的全血標(biāo)本檢測(cè)系統(tǒng)，可動(dòng)態(tài)觀察血液凝固和纖溶的整個(gè)過(guò)程［3］，可能更適用于體外循環(huán)心臟手術(shù)圍手術(shù)期輸血?；诖?，本研究探討血栓彈力圖指導(dǎo)的輸血應(yīng)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)圍手術(shù)期的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書后，將中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院2020年6月至2022年6月期間收治的84例體外循環(huán)心臟手術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組42例中男24例，女18例；年齡19～71（51.78±7.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～29.0（23.11±4.75）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)27例；手術(shù)類型：主動(dòng)脈騎跨8例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位9例，冠狀動(dòng)脈搭橋21例，其他4例。觀察組42例中男25例，女17例；年齡19～71（53.12±7.29）歲；BMI值18.5～29.0（24.84±4.56）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)29例；手術(shù)類型：主動(dòng)脈騎跨7例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位7例，冠狀動(dòng)脈搭橋25例，其他3例。兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均行主動(dòng)脈騎跨、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、冠狀動(dòng)脈搭橋等體外循環(huán)心臟手術(shù)；ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)［4］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前半個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)抗血小板、抗凝治療；術(shù)前伴有貧血，血紅蛋白<100 g/L；術(shù)前凝血功能異常，如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或>400×109/L，凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)>3 s；合并血液系統(tǒng)疾病；精神障礙患者。

本研究通過(guò)中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（73JYY2023102007）。

2.方法

兩組患者均予以全身麻醉后，由同一組醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)脈騎跨、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、冠狀動(dòng)脈搭橋等體外循環(huán)心臟手術(shù)，術(shù)中設(shè)置體外循環(huán)預(yù)充液總量為1.8 L，轉(zhuǎn)運(yùn)前需行抗凝處理；體外循環(huán)停止后，以1.0∶1.5的劑量中和肝素和魚精蛋白。術(shù)后患者帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。

輸血：（1）自體血液回輸：手術(shù)期間，患者創(chuàng)面滲血經(jīng)肝素抗凝處理后，在儲(chǔ)血濾血器中放置自體血液回輸機(jī)（美國(guó)血液公司CS5＋2005），體外循環(huán)完成后，將管道內(nèi)剩余的血液經(jīng)過(guò)負(fù)壓吸引吸入儲(chǔ)血濾血器中，對(duì)回收血液進(jìn)行濾過(guò)、離心、洗滌、濃縮后，轉(zhuǎn)化為濃縮紅細(xì)胞（1 U=200 ml），即自體血液。當(dāng)體外循環(huán)停機(jī)后，為患者實(shí)時(shí)輸入，并在手術(shù)操作完成前輸入完畢。（2）異體輸血：手術(shù)期間，患者于每次自體血液回輸完成后及術(shù)后1 d內(nèi)持續(xù)3 h>2 ml·h-1·kg-1或總引流量>300 ml/h時(shí)，需采集靜脈血監(jiān)測(cè)兩組血紅蛋白水平，若血紅蛋白<70 g/L輸注1 U的異體紅細(xì)胞，若血紅蛋白<60 g/L則輸注2 U的紅細(xì)胞。

對(duì)照組根據(jù)常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)進(jìn)行輸血指導(dǎo)，分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采集靜脈血標(biāo)本檢測(cè)Fib、PT、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、活化凝血時(shí)間（ACT）、血小板等常規(guī)凝血指標(biāo)；血小板計(jì)數(shù)≤100×109/L輸入血小板1 U，血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L輸入血小板2 U；APTT或PT >1.5倍正常值時(shí)，輸入新鮮冷凍血漿（FFP）10～15 ml/kg；Fib水平≤1 g/L時(shí)，輸入冷沉淀0.1 U/kg；ACT水平>正常值的110%，需靜脈注射魚精蛋白；根據(jù)出血情況輸入氨甲環(huán)酸。該組輸血方案需嚴(yán)格參照輸血指南［5］。

觀察組根據(jù)血栓彈力圖進(jìn)行輸血指導(dǎo)，分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采集靜脈血標(biāo)本行枸櫞酸抗凝，術(shù)前血液標(biāo)本進(jìn)行枸櫞酸化高嶺土（CK）檢測(cè)，術(shù)中、術(shù)后加做肝素酶對(duì)比（CKH）檢測(cè)，之后根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施。若凝血反應(yīng)時(shí)間（R）值為11～14 min，則表明凝血因子不足，需輸注FFP 8 ml/kg；若R值>14 min，則凝血因子嚴(yán)重不足，需輸注FFP 16 ml/kg。若血塊形成速率（Angle°）值<45°，則表明Fib缺乏，需輸注冷沉淀0.12 U/kg。若血凝塊最大強(qiáng)度（MA）值<55 mm，表明血小板功能下降，需輸注血小板1～2 U；若MA值<40 mm時(shí)，也說(shuō)明血小板明顯降低，需輸入血小板1～2 U。若CK檢測(cè)結(jié)果中的R值>CKH檢測(cè)中的R值，則提示肝素存在；若CK檢測(cè)結(jié)果中的R值>2倍CKH檢測(cè)中的R值，則提示肝素嚴(yán)重過(guò)量。兩組均觀察至出院。

3.觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組輸血情況、輸血效果以及臨床結(jié)局。（1）輸血情況：記錄兩組輸注自體血液、FFP、血小板、紅細(xì)胞的劑量。（2）輸血效果：抽取患者肘部靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（邁瑞，型號(hào)BC-6900）檢測(cè)兩組術(shù)前術(shù)后的血紅蛋白水平、輸血后1 h及24 h的血小板水平，并根據(jù)公式計(jì)算血小板計(jì)數(shù)增高指數(shù)（CCI），若輸注1 h的CCI≥10，則為輸注有效，否則無(wú)效［5］。（3）臨床結(jié)局：記錄兩組氣管插管時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后24 h內(nèi)再次手術(shù)及死亡例數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組輸血情況比較（表1）

表1 兩組體外循環(huán)心臟手術(shù)患者輸血情況比較（ml，）

表1 兩組體外循環(huán)心臟手術(shù)患者輸血情況比較（ml，）

注：對(duì)照組根據(jù)常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)進(jìn)行輸血指導(dǎo)，觀察組根據(jù)血栓彈力圖進(jìn)行輸血指導(dǎo)

紅細(xì)胞549.16±87.47 559.94±92.35 0.543 0.589組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)42 42自體血液734.62±61.78 748.25±67.96 0.950 0.345新鮮冷凍血漿321.39±65.53 375.44±71.83 3.559 0.001血小板523.27±152.45 655.29±187.63 3.497 0.001

兩組自體血液、紅細(xì)胞輸入量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），觀察組FFP、血小板輸入量均小于對(duì)照組（均P<0.05）。

2.兩組輸血效果比較（表2）

表2 兩組體外循環(huán)心臟手術(shù)患者輸血效果比較

觀察組手術(shù)完成及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的血紅蛋白水平、輸血后1 h及24 h的CCI、輸血有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.兩組臨床結(jié)局比較（表3）

表3 兩組體外循環(huán)心臟手術(shù)患者臨床結(jié)局比較

觀察組患者的氣管插管時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P<0.05）；兩組術(shù)后24 h內(nèi)再次手術(shù)率、病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

討 論

體外循環(huán)心臟手術(shù)是治療心血管疾病的常用手術(shù)方式，手術(shù)過(guò)程中可能引起大量失血，圍手術(shù)期出現(xiàn)機(jī)體血細(xì)胞成分受損、貧血和凝血功能障礙，故需大量輸血以糾正［6-7］。目前，圍手術(shù)期患者輸血多采用常規(guī)凝血指標(biāo)（如Fib、PT、APTT、ACT、血小板等）作為輸血指導(dǎo)，但僅可反映凝血過(guò)程的一個(gè)階段，且具有檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中檢測(cè)較難的缺點(diǎn)，局限性較大［8］。血栓彈力圖可直觀、動(dòng)態(tài)、完整地檢測(cè)凝血、纖溶的過(guò)程，對(duì)判斷輸血時(shí)機(jī)、成分具有重要意義［9］，應(yīng)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)圍手術(shù)期患者可能效果更好。

在本研究中，兩組自體血液、紅細(xì)胞輸入量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），觀察組FFP、血小板輸入量均小于對(duì)照組（均P<0.05），說(shuō)明血栓彈力圖指導(dǎo)的輸血應(yīng)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)圍手術(shù)期有助于減少輸血量。血栓彈力圖可以更好地反映患者整體凝血功能和纖溶系統(tǒng)，除常規(guī)凝血指標(biāo)外，還包括血小板、血栓彈性等指標(biāo)，檢測(cè)時(shí)間較短，且標(biāo)準(zhǔn)化較高，可及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者凝血功能和纖溶系統(tǒng)的變化情況，以便醫(yī)師針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行輸血，臨床指導(dǎo)意義較高［10-11］。有研究指出，血栓彈力圖應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、器官移植、羊水栓塞及大手術(shù)等輸血治療中，具有重要的指導(dǎo)意義，可顯著降低FFP、血小板輸注量［12］。

在本研究中，觀察組手術(shù)完成及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的血紅蛋白水平、輸血后1 h及24 h的CCI、輸血有效率均高于對(duì)照組，氣管插管時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明血栓彈力圖指導(dǎo)的輸血應(yīng)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)圍手術(shù)期，有助于增強(qiáng)輸血效果，縮短患者氣管插管時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間，改善預(yù)后。體外循環(huán)心臟手術(shù)是一種侵入性手術(shù)，術(shù)中需采用特殊的管道裝置交換和過(guò)濾靜脈血后回輸至機(jī)體，以維持各器官血液供應(yīng)。在此過(guò)程中，由于管道裝置材料特殊，會(huì)激活機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng)，同時(shí)引發(fā)全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致紅細(xì)胞活化或損傷，降低其攜氧能力，各器官供血不足，功能下降，使圍手術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)增大，影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)［6，14］。而常規(guī)凝血檢測(cè)無(wú)法體現(xiàn)機(jī)體凝血機(jī)制的全部動(dòng)態(tài)過(guò)程，且耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)快速尋找和確定病因不利。血栓彈力圖使用全血進(jìn)行檢測(cè)，過(guò)程僅30 min，可動(dòng)態(tài)反應(yīng)凝血的整個(gè)過(guò)程，靈敏度較高，可有效預(yù)測(cè)和評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)［7，15］。臨床上可根據(jù)血栓彈力圖的實(shí)時(shí)檢測(cè)結(jié)果，評(píng)估機(jī)體凝血狀態(tài)，并輸入相應(yīng)的血液成分和劑量，例如術(shù)前可通過(guò)評(píng)估血凝狀態(tài)以預(yù)測(cè)手術(shù)過(guò)程中出血的可能性，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)，從而降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中輸血量［16］；術(shù)中可參考血栓彈力圖中的血栓彈性成像過(guò)程制定相應(yīng)的輸血計(jì)劃，進(jìn)行指導(dǎo)輸血，可有效提高輸血有效率；術(shù)后根據(jù)血栓彈力圖評(píng)估監(jiān)測(cè)機(jī)體凝血功能，有利于篩選高風(fēng)險(xiǎn)出血患者，以及時(shí)采取預(yù)防性診療，進(jìn)而減少術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)［17-19］。因此，在體外循環(huán)心臟手術(shù)圍手術(shù)期輸血中，血栓彈力圖具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，血栓彈力圖指導(dǎo)的輸血應(yīng)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)圍手術(shù)期有助于減少輸血量，增強(qiáng)輸血效果，縮短患者氣管插管時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間，改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突